Penggunaan Antibiotik pada Anak dengan Community-Acquired Pneumonia (Cap)

Pedoman Versus Praktik Klinis : Hasil dari Dua Rumah Sakit Universitas

Abstrak

Latar belakang dan tujuan

Community-acquired pneumonia (CAP) merupakan infeksi yang umum terjadi dan serius pada
anak. Pedoman penggunaan antibiotik membantu mengurangi resep antibiotik yang tidak
adekuat.

Metode
Peneliti melakukan penelitian retrospektif di Clinical Emergency Hospital for Children, 3rd
Pediatric Clinic, Cluj-Napoca and Dr. Gavril Curteanu Clinical City Hospital, in Oradea.
Semua pasien yang dipulangkan dengan diagnosis CAP antara 1 Desember 2014 dan 28 Februari
2015, dilibatkan dalam penelitian ini.

Hasil
Ada 146 kasus yang dipulangkan dengan pneumonia di center Cluj-Napoca (usia rata-rata 4
tahun; kisaran: 1 bulan - 16 tahun), dan 212 kasus di center Oradea (usia rata-rata 0,9 tahun;
kisaran: 2 minggu - 8 tahun). Semua kasus dianalisis. Analisis yang dilakukan Clinical
Emergency Hospital for Children, 3rd Pediatric Clinic, Cluj-Napoca, menunjukkan bahwa
antibiotik yang digunakan pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan CAP adalah
cefuroxime (43%), ceftriaxone (23%), makrolida (16%), ampisilin yang dikombinasikan dengan
aminoglikosida (6%) dan antibiotik lainnya. Antibiotik yang sama juga digunakan di Napoca
and Dr. Gavril Curteanu Clinical City Hospital, in Oradea, di mana ampisilin yang
dikombinasikan dengan aminoglikosida digunakan pada anak yang lebih muda (usia rata-rata 1,3
tahun), sementara ceftriaxone pada anak yang lebih besar (5,7 tahun) dan anak-anak dengan
tanda inflamasi yang tinggi ( ESR, CRP). Dari 11 kasus pleuritis, 9 mendapat cefuroxime atau
ceftriaxone.

Kesimpulan
Ada variabilitas luas dalam pengobatan antibiotik CAP di rumah sakit universitas, mengenai
pilihan dan dosis antibiotik. Pemilihan antibiotik tidak selalu terkait dengan karakteristik klinis
dan laboratorium pasien. Pedoman nasional tidak diikuti, terutama pada anak usia satu hingga
tiga bulan.

Kata kunci: Community-acquired pneumonia, pedoman, antibiotik, anak

Latar belakang dan tujuan

Secara global, Community-acquired pneumonia (CAP) merupakan penyebab utama kematian,

mewakili 15% kematian bayi dibawah 5 tahun dan hampir satu juta kematian pada tahun 2013.
CAP juga merupakan penyebab utama kematian anak usia muda (120 juta kejadian di seluruh
dunia pada 2010), CAP juga merupakan indikasi utama rawat inap anak. CAP menyebabkan
lebih banyak penggunaan antibiotik daripada kondisi lain di rumah sakit anak-anak .

Terdapat beberapa pedoman yang diterbitkan terkait dengan diagnosis dan perawatan CAP pada
anak, Rumania salah satunya. Meskipun telah ada pedoman, ada perubahan besar dalam terapi
antibiotik empiris pada CAP di rumah sakit, anak-anak yang menerima terapi sesuai
rekomendasi berkisar kurang dari 1% hingga lebih dari 80%.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai pengobatan antibiotik, mengevaluasi faktor yang
terlibat dalam pemilihan antibiotik, dan membandingkan penggunaan antibiotik dengan pedoman
nasional (Rumania) dan pedoman USA di rumah sakit universitas, yaitu anak-anak dirawat di
rumah sakit dengan CAP.

Metode

Peneliti melakukan penelitian kohort retrospektif di dua rumah sakit universitas yang berlokasi di
dua kota berbeda: Clinical Emergency Hospital for Children, 3rd Pediatric Clinic, Cluj-Napoca
dan Dr. Gavril Curteanu Clinical City Hospital di Oradea. Studi ini mencakup semua anak yang
dirawat di kedua pusat rumah sakit dengan diagnosis CAP yang terkonfirmasi dengan gambaran
radiologis (alveolar dan interstitial), antara 1 Desember 2014 dan 28 Februari 2015. Data diolah
dari grafik medis yang meliputi demografi pasien, adanya distres pernapasan (takipnea dan / atau
bradipnea), data laboratorium (ESR, CRP, WBC), tanda-tanda radiologis dari CAP (opak pada
interstitial), efusi pleura, dan terapi antibiotik (obat dan dosis dalam mg / kg / hari). Peneliti
membandingkan terapi antibiotik sesuai pedoman national dengan USA. Data ditampilkan dalam
mean dan standar deviasi atau persentase.

Hasil

Terdapat 146 kasus yang dipulangkan dengan pneumonia di Cluj-Napoca center (usia rata-rata 4
tahun; kisaran: 1 bulan - 16 tahun), dan 212 kasus di Oradea center (usia rata-rata 0,9 tahun;
kisaran: 2 minggu - 8 tahun). Semua resep dianalisis. Antibiotik yang paling sering digunakan di
Cluj-Napoca adalah cefuroxime (43%), diikuti oleh ceftriaxone dan macrolide ( Tabel I ). Pasien
yang diterapi dengan ceftriaxone berusia lebih tua, mengalami distres pernapasan, efusi pleura,
ESR dan CRP ( Tabel I ). Antibiotik yang sering digunakan di Oradea juga sama yaitu
sefuroksim (41%), tetapi diikuti oleh ampisilin atau ampisilin yang dikombinasikan dengan
gentamisin ( Tabel II ). Ceftriaxone adalah pilihan ketiga yang paling sering digunakan, dan
makrolida tidak digunakan sama sekali di Oradea ( Tabel II ). Tidak ada perbedaan signifikan
antara pasien yang diobati dengan cefuroxime vs ceftriaxone.
Antibiotik yang digunakan di 3rd Pediatric Clinic, Cluj-Napoca

Antibiotik yang digunakan di Rumah Sakit Kota Oradea.

Dosis rata-rata untuk ampisilin lebih rendah dibandingkan dengan rekomendasi pedoman
Rumania, dan lebih rendah dibandingkan dengan pedoman Amerika ( Tabel III ). Pada sebagian
besar pasien, ampisilin berada di bawah dosis minimum yang direkomendasikan (100 mg / kg /
hari), di kedua center. Mengenai cefuroxime, dosis berada di atas dosis minimum yang
direkomendasikan oleh pedoman Rumania ( Tabel III ). Dosis rata-rata ceftriaxone di atas dosis
yang direkomendasikan oleh pedoman Rumania, tetapi banyak ada pasien di Cluj-Napoca yang
mendapatkan dosis jauh di bawah yang direkomendasikan ( Tabel III ).

Dosis antibiotik - perbandingan antara pedoman dan dosis yang digunakan dalam Cluj-Napoca
dan Oradea.
Pada bayi berusia 1 hingga 3 bulan, antibiotik yang disukai adalah ampisilin (kombinasi atau
tanpa gentamisin) di Cluj-Napoca dan ampisilin atau sefalosporin (generasi ke-2 atau ke-3) di
Oradea, sementara pedoman Rumania merekomendasikan sefalosporin generasi ke-3 ( Tabel IV).
). Dalam kelompok usia 4 bulan hingga 4 tahun di Cluj-Napoca dan Oradea cefuroxime dan
ceftriaxone lebih disukai, dan ini sesuai dengan pedoman Rumania ( Tabel IV ). Pada anak usia 5
tahun atau lebih, cefuroxime, ceftriaxone atau macrolide digunakan di Cluj-Napoca; ceftriaxone,
tetapi bukan makrolida, digunakan di Oradea ( Tabel IV ).

Diskusi

Penelitian kohort retrospektif ini menunjukkan variabilitas substansial dari pengobatan antibiotik
di dua rumah sakit, meskipun cefuroxime lebih disukai di kedua center. Di Cluj-Napoca, pilihan
kedua adalah ceftriaxone, sedangkan makrolida digunakan pada 16% pasien, sedangkan di
Oradea pilihan kedua adalah ampisilin (kombinasi atau tanpa gentamisin), dan makrolida tidak
digunakan sama sekali. Cefuroxime, pilihan yang lebih disukai di dua center, masih
direkomendasikan untuk pengobatan CAP oleh pedoman Rumania, tetapi tidak oleh pedoman
AS. Dalam pedoman UK, direkomendasikan untuk CAP yang berat, tetapi pernyataan tersebut
bernilai rendah, yaitu D. Gentamicin digunakan di kedua center (lebih sering di Oradea),
terutama pada bayi usia 1-3 bulan. Pedoman Rumania merekomendasikan aminoglikosida hanya
pada neonatus (usia 0–3 bulan), dan pedoman AS dan Inggris tidak merekomendasikan
aminoglikosida (termasuk gentamisin). Pilihan antibiotik tidak selalu terkait dengan karakteristik
klinis dan laboratorium pasien. Pedoman tersebut tidak diikuti terutama pada anak usia satu
hingga tiga bulan.

Variabilitas yang signifikan dalam pengobatan antibiotik CAP diamati dalam penelitian lain.
Dalam satu penelitian tingkat resep cefalosporin generasi ke-3 bervariasi di seluruh rumah sakit
dari 10,5% menjadi 81,5%. Ada perbedaan yang signifikan dalam pilihan antibiotik di rumah
sakit umum vs rumah sakit anak. Bahkan setelah penyesuaian untuk demografi pasien (misalnya,
usia) dan tingkat keparahan variabilitas penyakit diamati dalam penggunaan antibiotik lini
pertama yang direkomendasikan untuk anak-anak dengan CAP. Di AS, sefalosporin adalah
antibiotik yang paling umum digunakan pada anak-anak dengan CAP sebelum publikasi
pedoman Amerika pada 2011. Penisilin G atau aminopenicilin jarang digunakan. Setelah
publikasi pedoman, penggunaan sefalosporin menurun secara signifikan, dan penggunaan
penisilin G dan aminopenicilin meningkat. Publikasi pedoman CAP di Inggris menyebabkan
peningkatan resep amoksisilin dan memperpendek periode rawat inap.

Kekuatan dari penelitian ini adalah bahwa hal itu dilakukan pada sejumlah besar kasus di dua
pusat universitas, baik memiliki siswa dan penduduk dalam pelatihan. Pengaturan akademik
mungkin menjadi pendorong utama perbedaan antara lokasi praktik ini, karena lokasi pengajaran
mungkin lebih cenderung untuk mengikuti pedoman, dan memerlukan studi tambahan.

Ada beberapa batasan dari penelitian ini. Pertama, itu adalah analisis kohort retrospektif, dan,
oleh karena itu, faktor perancu yang tidak terukur dapat hadir yang mempengaruhi pilihan
pengobatan yang ditentukan. Kedua, karakteristik tambahan yang dapat mempengaruhi pilihan
antibiotik tidak diukur seperti pengetahuan dasar masing-masing dokter. Ketiga, mungkin ada
perbedaan dalam definisi radiologis CAP antara pusat, dan karena ini, sulit untuk
membandingkan hasil.

Pedoman praktik klinis dirancang untuk meningkatkan kualitas perawatan medis dengan
membantu praktik peresepan yang mencerminkan bukti terbaik yang tersedia. Hasil utama yang
diperoleh dengan implementasi pedoman adalah peningkatan perawatan medis dan penurunan
penggunaan sumber daya. Pedoman penargetan resep antimikroba dapat menjadi alat penting
untuk mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak perlu dan tidak tepat dalam upaya untuk
meningkatkan hasil klinis sambil mengurangi pengembangan resistensi antimikroba. Berbagai
penelitian telah menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap pedoman untuk pengobatan CAP yang
didapat masyarakat pada orang dewasa dikaitkan dengan peningkatan hasil klinis dan
pengurangan biaya. Namun, elaborasi dan publikasi pedoman saja tidak memastikan kepatuhan
dokter terhadap rekomendasi. Ada beberapa penjelasan untuk tidak mengikuti pedoman: (1)
kurangnya informasi tentang publikasi pedoman; (2) inersia dari praktik medis sebelumnya; (3)
sikap negatif dokter terhadap standardisasi; (4) ketidaksepakatan dengan rekomendasi pedoman;
(5) persepsi salah bahwa pedoman tersebut tidak efektif; (6) beberapa rekomendasi pedoman
tidak didasarkan pada bukti kuat; dan [ 7 ] kurangnya pembiayaan dan personel yang berdedikasi
untuk mengimplementasikan pedoman. Pedoman penulisan dalam kerja sama erat dengan para
spesialis yang terlibat, yang mewakili pandangan konsensus, membuat pedoman tersedia secara
online, penyebaran dan promosi aktif akan meningkatkan kepatuhan dengan rekomendasi
pedoman. Juga, upaya implementasi lokal telah meningkatkan adopsi pedoman.

Kesimpulan

Kesimpulannya, ada variasi yang luas dalam pengobatan antibiotik CAP di rumah sakit
universitas, mengenai pilihan dan dosis antibiotik. Pemilihan antibiotik tidak selalu terkait
dengan karakteristik klinis dan laboratorium pasien. Pedoman nasional tidak diamati, terutama
pada anak usia satu hingga tiga bulan. Memperbarui pedoman nasional CAP dan diseminasi aktif
akan meningkatkan penerapan pedoman.