Efek penambahan blok saraf femoralis dan skiatik gabungan dengan levobupivacaine dan klonidin

pada anestesi umum dalam operasi bypass femoropopliteal

Uji coba terkontrol, secara acak, double-blind

LATAR BELAKANG Menambahkan blok regional ke anestesi umum dapat mencegah nyeri pasca operasi
dan meningkatkan sirkulasi perifer.
OBJEKTIF Untuk mencari analgesia pasca operasi yang lebih baik dan perawatan karena blok saraf
femoralis dan skiatik kerja lama pada pasien yang menjalani operasi bypass femoropopliteal.
RANCANGAN Uji coba terkontrol secara acak, tersamar ganda.
PENGATURAN Unit bedah vaskular di rumah sakit universitas Prancis.
PASIEN Empat puluh empat orang dewasa dijadwalkan menjalani operasi bypass dengan anestesi
umum.
INTERVENSI Pasien dialokasikan untuk menerima blok saraf aktif dengan 20 ml levobupivacaine 0,375%
dan klonidin 0,5 mg kg-1, atau blok simulasi (palsu) saja, tetapi dengan anestesi lokal pada kulit, sebelum
anestesi umum. Anestesi umum distandarisasi dengan propofol, kemudian sevoflurane dan sufentanil
disesuaikan dengan kebutuhan klinis. Analgesia pasca operasi distandarisasi dengan parasetamol 1 g
setiap 6 jam, dan morfin intravena, awalnya dititrasi di unit perawatan postanesthesia dan kemudian
pasien dikontrol. Analgesik oral diulang sampai hari ke-3.
TINDAKAN HASIL UTAMA Hasil utama adalah konsumsi morfin selama 24 jam pertama pasca operasi.
Dalam subkelompok pasien pasca operasi saturasi oksigen jaringan distal dicatat di sisi lateral betis yang
tersumbat.
HASIL Pasien dalam kelompok aktif menerima sufentanil intraoperatif yang lebih sedikit (dosis median
25 vs 41mg), membutuhkan lebih sedikit morfin selama 24 jam pertama (15 vs 27 mg) dan 72 (20 vs 35
mg) jam pasca operasi, dibandingkan pada kelompok kontrol. . Mereka juga mengalami lebih sedikit rasa
sakit saat bergerak, tetapi nyeri saat istirahat, saturasi oksigen jaringan dan hasil rehabilitasi lainnya
tidak terpengaruh oleh pengobatan. Hasil toleransi juga serupa antar kelompok.
KESIMPULAN Menggabungkan dua blok regional meningkatkan kualitas perawatan pasca operasi pada
populasi lemah ini, mungkin dengan mengurangi jumlah opioid perioperatif.

pengantar
Penyakit arteri perifer oklusif mempengaruhi hampir 2 juta orang di Prancis; sekitar 70% dari lesi
terletak di area infra-inguinal, dimana sering dibutuhkan femoropopliteal bypass. Prosedur ini umumnya
mencakup satu sayatan inguinal proksimal dan satu sayatan distal, dan morbiditas pasca operasi sangat
tinggi karena kombinasi efek anestesi dan imobilisasi, pada populasi yang lemah. Prosedur ini saat ini
dilakukan dengan anestesi umum atau regional, dengan protokol yang bertujuan untuk menghindari
kejadian hipotensi, dan meningkatkan analgesia pasca operasi dan mendorong mobilisasi dini. Teknik
anestesi neuraksial dapat memblokir semua wilayah sensorik tungkai bawah, tetapi tidak menghindari
kejadian hipotensi dan mungkin tidak meningkatkan hasil pasca operasi jika dibandingkan dengan
anestesi umum. Penggunaannya semakin rumit dengan antikoagulasi bersamaan, dan penggunaan
kateter infus untuk memperpanjang blokade nosiseptif pasca operasi dapat mengganggu mobilisasi.
Memblokir aferen nosiseptif selama prosedur pembedahan dapat mengurangi hiperalgesia postoperatif
yang dihasilkan dan juga kebutuhan opioid intraoperatif: yang terakhir mungkin memiliki efek hipotensi
dan hiperalgesik. Percobaan dalam model bedah yang berbeda telah menunjukkan manfaat dari
penambahan anestesi regional ke umum, asalkan blok efektif untuk seluruh prosedur pembedahan.
Dalam operasi bypass femoropopliteal, manfaat tambahannya adalah bahwa anestesi regional, secara
teori, dapat meningkatkan sirkulasi pasca operasi dengan vasodilatasi perifer mengingat bahwa iskemia
adalah salah satu masalah utama pasca operasi. Peningkatan saturasi oksigen jaringan regional (rSO2)
seperti yang diukur dengan spektroskopi nearinfrared (NIRS) telah ditemukan setelah berbagai blok
saraf perifer.
Gabungan blok saraf skiatik dan femoralis dengan bupivakain adalah teknik yang menjanjikan yang telah
kami perkenalkan ke unit kami, tetapi dengan levobupivakain, yang telah kami tambahkan dengan a2
agonist clonidine. Clonidine mempotensiasi efek anestesi lokal dan diketahui memperpanjang analgesia
pasca operasi. Ini dapat ditoleransi dengan baik asalkan dosisnya tidak melebihi 1mg kg-1. Oleh karena
itu, kami melakukan uji coba ini untuk memvalidasi hipotesis bahwa protokol anestesi lokal ini, bila
dikombinasikan dengan anestesi umum, memberikan analgesia pasca operasi yang lebih baik untuk
operasi bypass femoropopliteal dibandingkan dengan blok palsu sebagai kontrol. Titik akhir sekunder
adalah untuk menunjukkan peningkatan rSO2 pasca operasi.
Metode
Etika
Persetujuan etis untuk penelitian ini (ref. AU 973) diberikan oleh komite etika penelitian CPP Sud-Est VI,
Clermont-Ferrand, Prancis, pada 12 Juli 2012. Penelitian ini juga disahkan oleh otoritas Prancis yang
kompeten (ANSM) dan terdaftar di Clinical-Trials.gov (NCT01785693) dan EudraCT (2012-002123-15). Ini
dimulai pada 30 Januari 2013.
Percobaan pusat tunggal terkontrol plasebo, double-blind, dan acak dilakukan di unit bedah vaskular di
University Hospital of Clermont-Ferrand (F). Kriteria inklusi adalah orang dewasa, berusia 18 sampai 80
tahun yang dijadwalkan untuk bypass femoropopliteal. Kriteria eksklusi adalah: penyakit arteri perifer
grade I atau IV, operasi darurat, kehamilan atau menyusui, insufisiensi pernapasan, penyakit arteri
koroner yang tidak terkontrol, insufisiensi ginjal yang didefinisikan sebagai pembersihan kreatinin
kurang dari 30 ml min1 (diperkirakan dengan Modifikasi Diet pada Penyakit Ginjal) persamaan studi
untuk permukaan tubuh 1,73 m2), insufisiensi hati, diabetes mellitus dengan pengobatan insulin atau
dengan neuropati perifer, nyeri kronis, pengobatan opioid level-III WHO saat ini, kecanduan obat,
gangguan koagulasi yang relevan seperti jumlah trombosit kurang dari 80.000ml1, waktu protrombin
kurang dari 50% atau faktor V kurang dari 50%, alergi atau kontra-indikasi lain terhadap molekul yang
digunakan dalam protokol, atau gangguan kognitif yang mungkin mengganggu informed consent, atau
pengumpulan data. Pasien menerima penjelasan rinci tentang penelitian ini selama konsultasi pra
operasi. Sehari sebelum operasi, mereka memberikan persetujuan yang ditandatangani dan ditunjukkan
bagaimana melaporkan rasa sakit pada skala peringkat numerik (NRS) 11 poin dari 0 (tidak ada rasa
sakit) sampai 10 (rasa sakit yang paling buruk).
Pasien diacak menjadi salah satu dari dua kelompok studi, bernama 'blok aktif' dan 'palsu'. Obat
diberikan dengan prosedur yang dibutakan. Pengacakan diawasi oleh asisten peneliti independen dari
Pusat Investigasi Klinis. Ahli anestesi yang merawat setiap pasien harus membuka amplop tertutup yang
memberikan kelompok alokasi sebelum operasi. Setibanya di ruang operasi, pemantauan standar
dengan tekanan darah noninvasif (BP), elektrokardiografi 5-lead dan oksimetri nadi ditetapkan, dan
kanula vena perifer 16-gauge dimasukkan. Dalam kelompok blok aktif, dua jarum suntik 20 ml dari
campuran anestesi lokal disiapkan, satu untuk setiap blok. Campuran dibuat dari 10 ml levobupivacaine
0,25% (Chirocaı¨ne; Abbott France SA, Rungis, Prancis) dan 10 ml 0,5% levobupivacaine dan 0,5mg kg-1
klonidin (Catapressan; Boehringer Ingelheim Prancis, Paris, Prancis) , tanpa melebihi 75mg. Dosis total
levobupivacaine yang akan diberikan adalah 150 mg. Kedua blok saraf skiatik dan femoralis dipandu
ultrasound mengikuti pendekatan inplane, dengan probe dilindungi oleh selubung steril dan dipegang
tegak lurus terhadap arah saraf.
Kulit dianestesi dengan 1% lidokain, dan jarum dimasukkan 2 cm lateral probe dan diarahkan ke saraf
setelah berkas ultrasonografi. Blok saraf femoralis dilakukan dalam posisi terlentang, dengan
ekstremitas ipsilateral diculik 10 sampai 20o dan sedikit diputar ke luar dengan sisi lateral kaki
diletakkan di atas meja. Probe ditempatkan di tengah lipatan inguinalis. Blok saraf skiatik kemudian
dilakukan, sesuai dengan modifikasi pendekatan subgluteal Di Benedetto, dengan pasien dibaringkan di
sisi kontralateral dengan sedikit miring ke depan dan fleksi pinggul atas 60o. Penanda tersebut adalah
trokanter mayor femur, tuberositas iskia, dan garis antara keduanya dengan tanda titik tengah, tempat
probe ditempatkan. Untuk blok saraf femoralis dan skiatik, jarum 21-gauge, 9-cm (Stimuquick; Arrow,
Kingstonupon-Thames, UK) digunakan untuk injeksi. Untuk pasien dari kelompok palsu, dua jarum suntik
5-ml saline 0,9% disiapkan. Sediaannya mirip dengan yang di atas dalam hal posisi, sediaan kulit dan
anestesi, aplikasi probe ultrasonik dan tempat injeksi. Pasien dibiarkan tidak menyadari jarum suntik
yang digunakan, dan larutan disuntikkan secara subkutan.
Pasien kemudian dibaringkan dan dipindahkan ke ruang operasi. Pengaturan pemantauan untuk
anestesi umum dilengkapi dengan pemantauan neuromuskuler, dan kapnometri. Induksi anestesi umum
dilakukan dengan 2 sampai 3 mg kg-1 propofol, 0,3 sampai 0,3 mg kg-1 sufentanil dan 0,15 mg kg-1
cisatracurium. Setelah intubasi trakea, anestesi dipertahankan dengan set sevofluran pada konsentrasi
alveolar minimal yang disesuaikan dengan usia (kisaran 0,5 sampai 3%), dan kemudian anestesi dan
analgesia disesuaikan menurut algoritma berdasarkan tekanan, kecepatan, keringat, air mata (PRST )
skor. Jika skor PRST melebihi tiga, intervensi awal adalah bolus sufentanil intravena yang disesuaikan
dengan usia (15mg di bawah 45 tahun, 10mg selama 45 sampai 75 tahun, dan 5mg di atas 75 tahun);
intervensi kedua adalah peningkatan 1% dalam konsentrasi sevoflurane. Myorelaxation dipertahankan
dengan bolus 0,15 mg kg-1 cisatracurium jika perlu, sesuai dengan respon train-of-four pada otot
orbikuler. Ventilasi mekanis ditetapkan untuk menargetkan PETCO2 dalam kisaran 3,6 hingga 4,3 kPa
dan SpO2 lebih dari 95%. Gas inspirasi dasar adalah campuran 50/50 oksigen dan udara. Tekanan akhir
ekspirasi diatur ke 5 cmH2O. Hipotermia dicegah dengan pemanasan permukaan kulit dengan udara
paksa. Pemuatan cairan sistematis dilakukan dengan 8 ml kg – 1 jam – 1 larutan Ringer laktat. Jika
hipotensi terjadi, seperti yang didefinisikan oleh tekanan darah rata-rata di bawah 70% dari nilai dasar,
konsentrasi sevoflurane diturunkan 1% dan pengobatan diberikan tergantung pada denyut jantung (HR)
(pemuatan cairan jika lebih dari 90 bpm, 0,5 mg atropin intravena jika 100 bpm, sebaliknya urapidil).
Pada penutupan luka, 1 g parasetamol dan 20 mg nefopam diberikan secara intravena. Tidak ada
informasi tentang obat studi yang diberikan kepada staf yang bertanggung jawab atas pasien setelah
operasi. Pada file anestesi pasien hanya protokol yang disebutkan, dan pemberian 'levobupivacaine +
clonidine atau tidak'. Hasil studi dikumpulkan oleh staf perawat yang bertanggung jawab atas perawatan
pasca operasi. Tim ini independen dari staf yang bertanggung jawab atas perawatan intra-operatif.
Variabel intra-operatif seperti durasi operasi, dan dosis total sufentanil yang diberikan, dicatat. Pasien
dipindahkan ke unit perawatan postanaesthesia (PACU) dan diekstubasi sesegera mungkin, setelah SpO2
lebih dari 95%. T0 diberikan sebagai waktu ekstubasi.
Untuk mencegah nyeri pasca operasi, 1 g parasetamol intravena diberikan setiap 6 jam selama 48 jam.
Nyeri dinilai dengan NRS mulai dari 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (nyeri paling parah). Skor nyeri spontan
di atas 3/10 mendorong pemberian intravena 1 mg ml-1 morfin klorhidrat yang dititrasi (Morfin
Aguettant; Aguettant, Lyon, Prancis), mengikuti protokol tertulis. Bolus awal adalah 3 mg (atau 2 mg jika
berat badan <60kg), kemudian bolus 2 mg diberikan setiap 5 menit sampai skor nyeri 3/10 atau kurang,
kecuali sedasi berlebihan atau tanda overdosis dicatat. Morfin kemudian dikirim melalui alat PCA, di
mana 2,5 ml droperidol ditambahkan ke jarum suntik 50 ml yang mengandung 50 mg morfin; Regimen
PCA adalah: bolus 1 ml, periode refraktori 7 menit, dosis maksimal per 4 jam 30 mg, tidak ada infus
kontinyu. Skor nyeri saat istirahat dan tanda vital kemudian dicatat pada T0 + 30, T0 + 60 menit, T0 + 90
menit, T0 + 120 menit dan saat pulang dari PACU. Dalam kasus mual atau muntah, 4 mg ondansetron
intravena diberikan.
Saturasi oksigen jaringan distal (rSO2) dari tungkai yang tersumbat secara terus menerus dicatat oleh
NIRS melalui Model Equanox 7600 (Nonin, Plymouth, Minnesota, USA) dengan sensor kulit (Equanox
Classic Plus model 8003CA) yang dipasang di sisi lateral betis. Data rSO2 diekstraksi melalui file
elektronik (Microsoft Excel 2010; Microsoft, Redmond, Washington, USA).
Pasien dipindahkan dari PACU ke unit bedah di bawah bimbingan ahli anestesi ketika semua kondisi
berikut tercapai: skor Aldrete yang dimodifikasi lebih besar atau sama dengan 8, tidak ada mual atau
muntah, skor nyeri di bawah 3/10, tidak ada komplikasi bedah atau neurologis . Infus glukosa isotonik
dipertahankan pada 1 sampai 1,5 ml kg-1 jam-1 sampai asupan oral pertama, biasanya pagi hari setelah
operasi. Skor nyeri saat istirahat dan saat bergerak (duduk / batuk) dicatat setiap 4 jam selama 24 jam
pertama pasca operasi, kemudian setiap 8 jam selama 48 jam berikutnya. Setelah penghentian PCA pada
T0 + 72 jam, penyelamatan analgesia diberikan dengan morfin oral 10 mg, dengan dosis maksimal 20 mg
setiap 8 jam. Konsumsi morfin dicatat pada T0 + 24 jam, T0 + 48 jam dan T0 + 72 jam.
Sedasi dinilai setiap 30 menit sampai keluar dari PACU, kemudian setiap 8 jam sampai T0 þ 24 jam
menurut skala Penilaian Pengamat / Sedasi, yang mengutip kewaspadaan dari 5 (normal) sampai 1 (tidak
ada) untuk menilai empat domain - responsivitas , ucapan, ekspresi wajah, dan aspek mata. Saat keluar
dari PACU dan pada H0 24 jam dan H0 48 jam, mual / muntah, hipotensi / malaise, konstipasi, desaturasi
oksigen dan retensi urin dicatat. Waktu ambulasi pertama dan lama tinggal di bangsal bedah juga
diperlakukan sebagai hasil. Akhirnya, efek samping lainnya juga dicatat, serta efek samping yang parah
hingga hari ke-30 pasca operasi.
Hasil utama adalah konsumsi morfin selama 24 jam pertama pasca operasi. Konsumsi morfin selama 48
dan 72 jam pertama pasca operasi diperlakukan sebagai hasil sekunder, serta rSO2, dan hasil efikasi dan
toleransi lainnya. Konsumsi opioid pasca operasi distandarisasi sebagai miligram morfin intravena,
sehingga dosis morfin oral dibagi tiga. Jika oxycodone atau tramadol oral diberikan sebagai pengganti
morfin oral, perhitungan didasarkan pada tabel konversi. Dua perawatan berbeda dilakukan untuk skor
nyeri; dalam satu, nilai mentah disimpan dan data yang hilang tidak diganti untuk melakukan analisis
dengan model campuran linier (lihat di bawah); di sisi lain, data yang hilang digantikan oleh beberapa
proses imputasi dan area di bawah kurva (AUC) dihitung sebagai jumlah dari nilai [(nyeri pada tn þ 1þ
nyeri pada tn) / 2] [waktu (h) antara tn dan tn þ 1] untuk setiap interval antar pengamatan. Oleh karena
itu, ABK dapat dibandingkan secara langsung, dan memberikan informasi yang lebih tepat tentang
ukuran efek pengobatan.
Ukuran sampel diperkirakan berdasarkan laporan awal dari efek hemat morfin dari blok saraf femoralis
kontinu, 6 dengan konsumsi pada 33 mg 24 jam-1 ± 11 mg pada kelompok kontrol dan perbedaan antara
kelompok 29 mg 24 jam-1. Namun, kami memperkirakan konsumsi yang lebih kecil (14 mg) pada
kelompok kontrol kami karena ko-analgesia, dan perbedaan yang lebih rendah (14 mg) karena
pemberian suntikan tunggal. Dengan kesalahan tipe-I dan tipe-II sebesar 5%, ukuran sampel
diperkirakan 17 pasien per kelompok, yang ditetapkan pada 24 untuk mengkompensasi atrisi.
Analisis statistik
Analisis dilakukan dengan menggunakan Stata 13 (StataCorp, College Station, Texas, USA). Tesnya dua
sisi, dengan kesalahan tipe-I pada 0,05. Data numerik dinyatakan sebagai SD rata-rata untuk distribusi
normal dan sebaliknya sebagai median [IQR]. Normalitas distribusi diperiksa dengan menggunakan uji
Shapiro-Wilk. Data kategoris dinyatakan sebagai jumlah pasien / kejadian dan persentase. Perbandingan
antara kelompok untuk data yang tidak diulang dilakukan dengan menggunakan uji t Student atau uji
Mann-Whitney untuk variabel numerik, dan x2 atau uji Fisher untuk variabel kategori. Untuk
perbandingan skor nyeri yang diukur berulang kali, data dianalisis menggunakan model regresi efek acak
(model campuran linier) untuk mengevaluasi efek tetap berikut: kelompok, evaluasi titik waktu dan
interaksinya, dengan mempertimbangkan antara dan dalam variabilitas pasien (subjek sebagai efek
acak). Normalitas residu diperiksa. Analisis utama dilakukan sesuai protokol.
Hasil
Diagram alir CONSORT ditunjukkan pada Gambar. 1. Karakteristik dasar dari kelompok adalah serupa
(Tabel 1), seperti juga variabel intra-operasi yang tidak dipengaruhi oleh pengobatan yang dialokasikan
(Tabel 2). Tabel 3 menunjukkan efek dari perawatan yang dipelajari pada hasil yang berkaitan dengan
kemanjuran analgesik, baik secara langsung maupun tidak langsung.
a: obat opioid saat ini
b: opioid pra operasi dan deksametason intraoperatif, 10mg
c: trombektomi sebelum T0 + 24 jam

Table 1 Baseline characteristics

Data numerik dinyatakan sebagai mean SD; data biner dinyatakan sebagai jumlah pengamatan
(persentase). PAD, penyakit arteri perifer.

Dibandingkan dengan blok palsu, blok saraf bitruncal aktif mengurangi konsumsi sufentanil
intraoperatif, dan konsumsi opioid selama 24 jam pertama pasca operasi, dan 72 jam pertama pasca
operasi. Tidak ada efek yang signifikan antara 24 dan 72 jam pasca operasi. Untuk nyeri saat istirahat,
sedangkan tidak ada efek pengobatan yang ditunjukkan pada AUCs (meskipun ada tren nyeri yang lebih
sedikit dengan blok aktif), model campuran linier pada data mentah menunjukkan waktu (P <0,0001)
dan efek pengobatan (P <0,001). ). Nyeri saat bergerak, dikurangi dengan blok aktif, baik dengan
perbandingan langsung AUCs, atau dengan model campuran linier pada data mentah yang menunjukkan
waktu (P¼ 0,004) dan efek pengobatan (P <0,0001). Gbr. 2 menunjukkan perjalanan waktu nyeri saat
istirahat dan saat bergerak pada kedua kelompok, dengan kecenderungan efek yang lebih besar pada
pengamatan awal. Sebaliknya, tidak ada efek yang dapat diidentifikasi, baik pada oksigenasi distal atau
pada hasil pembuangan.

Tabel 2 Peristiwa intraoperative

Deskripsi variabel bedah dan anestesi independen dari pengacakan, per analisis protokol (Gbr. 1 untuk
detailnya). Data numerik dinyatakan sebagai mean ± SD atau median [kisaran interkuartil]; data nominal
dinyatakan sebagai jumlah observasi (persentase). a Kasus lain memiliki bypass yang rendah. b Kasus
lain memiliki cangkok prostetik.
Tabel 4 menunjukkan efek dari perawatan yang dipelajari pada hasil toleransi. Tidak ada efek yang dapat
diidentifikasi oleh analisis per protokol.

Tabel 3 Hasil khasiat (per analisis protokol)

Hasil khasiat menurut kelompok pengacakan. Data numerik dinyatakan sebagai median [kisaran
interkuartil] atau median ± SD. rSO2, saturasi oksigen regional (kaki tersumbat). Sebuah. Lihat bagian
Metode untuk detailnya. b. Data hanya tersedia untuk delapan pasien. c. Data hanya tersedia untuk 12
pasien.
Diskusi
Kami telah menunjukkan bahwa menambahkan gabungan blok saraf femoralis dan skiatik dengan
levobupivacaine dan clonidine ke anestesi umum pada operasi bypass femoropopliteal meningkatkan
pengendalian nyeri dan mengurangi konsumsi analgesik pasca operasi, dan nyeri saat bergerak. Namun,
manfaat ini tidak dapat diubah menjadi hasil kesehatan yang sulit seperti waktu ambulasi pertama atau
durasi tinggal. Efek yang lebih baik yang diamati pada nyeri saat bergerak, dibandingkan dengan nyeri
saat istirahat, dapat dijelaskan oleh protokol analgesik, yang mencakup opioid berdasarkan permintaan,
kemungkinan nyeri saat istirahat pada kedua kelompok, sedangkan nyeri saat bergerak biasanya kurang
sensitif terhadap opioid. Kami melaporkan pengamatan serupa dalam percobaan anestesi regional
sebelumnya untuk mengobati nyeri setelah sternotomi.
Mempertimbangkan anestesi umum dan regional sebagai pilihan eksklusif cenderung ditantang oleh
kombinasi keduanya. Pertama, beberapa pasien enggan dioperasi dengan anestesi regional saja, dan
lebih memilih tingkat sedasi yang bervariasi. Kedua, blokade intra-operatif dari aferen nosiseptif dapat
mencegah nyeri pasca operasi, sesuatu yang ditemukan lebih dari dua puluh tahun yang lalu dalam
percobaan blokade alveolar inferior intra-operatif untuk ekstraksi molar, di mana kelompok intervensi
dan kontrol termasuk anestesi umum. Pengamatan serupa telah dilakukan, misalnya dengan blokade
epidural intra-operatif pada pembedahan perut mayor, bahkan termasuk hasil nyeri postoperatif yang
terlambat. Pada wanita yang menjalani mastektomi radikal yang dimodifikasi, blokade saraf pektoral
intra-operatif meningkatkan sejumlah analgesia pasca operasi dan hasil kenyamanan, 9 dan pada pasien
yang menjalani artroplasti pinggul total, blok pleksus lumbosakral intra-operatif mengurangi nyeri pasca
operasi.11 Percobaan lain membandingkan pra dengan pasca operasi blok pleksus brakialis dengan
ropivacaine untuk fiksasi radius fraktur, semua pasien juga menerima anestesi umum dengan
remifentanil dan propofol10; efek yang tidak diinginkan adalah analgesia pasca operasi jauh lebih baik
setelah blok pra operasi yang memiliki tindakan lebih lama daripada yang diantisipasi.
Perjalanan waktu skor nyeri saat istirahat (atas) dan mobilisasi standar (bawah) selama 72 jam pertama
setelah operasi berakhir, diukur dengan skala peringkat numerik (dari 10). Batas kotak mewakili rentang
interkuartil, batas kumis mewakili rentang dan garis bagian dalam mewakili nilai median, untuk setiap
grup di setiap waktu pengukuran. Kotak abu-abu dan putih masing-masing mewakili yang aktif dan
kelompok blok palsu. Interaksi kelompok waktu yang signifikan secara statistik (P <0,05) ditunjukkan
dengan tanda bintang.

Tabel 4 hasil Toleransi (per analisis protokol)

Hasil toleransi menurut kelompok pengacakan. Data nominal dinyatakan sebagai jumlah observasi
(persentase). n / c, tidak dihitung.
Efek analgesik yang berkepanjangan dapat dijelaskan dengan sifat agen anestesi lokal seperti
bupivacaine, ropivacaine atau levobupivacaine, dengan blok sensorik yang berlangsung hingga 20 jam
memberikan analgesia untuk sebagian besar hari pertama pasca operasi. Selain itu, tergantung pada
jenis pembedahan, nyeri dapat muncul sebelum blok sensorik sembuh total. Dalam studi tentang fiksasi
radial yang dilaporkan di atas, pada kelompok yang memiliki blok pada akhir operasi, waktu rata-rata
untuk analgesik penyelamatan pertama adalah sekitar 6 jam setelah pemulihan dari anestesi umum,
tetapi, pada kelompok yang mengalami blok pada awal operasi. waktu rata-rata ini adalah sekitar 9 jam.
Oleh karena itu, analgesia pre-emptive asli, yang tidak dijelaskan oleh farmakokinetik, adalah hipotesis
yang kuat, meskipun dua mekanisme dimungkinkan: pertama, menghindari sensitisasi sentral dengan
memblokir aferen nosiseptif selama stimulasi pembedahan, dan kedua, membatasi efek hiperalgesik
intra- opioid operasi. Mekanisme pertama didukung oleh studi tentang bedah gigi yang dilaporkan di
atas, karena pada kedua kelompok, anestesi umum bebas opioid. Namun, mekanisme kedua tidak dapat
dikesampingkan, karena dalam uji coba lain blokade intraoperatif dikaitkan dengan opioid yang kurang
intraoperatif, baik karena ditentukan oleh protokol, atau karena kebutuhan klinis yang dirasakan kurang.
Memblokir saraf femoralis atau skiatik dapat memiliki efek motorik dengan dampak negatif pada
rehabilitasi pasca operasi. Kami tidak mengamati tren seperti itu, meskipun waktu untuk ambulasi
pertama, satu-satunya hasil terkait yang kami ukur, sangat sensitif, dibandingkan dengan hasil seperti
kekuatan paha depan. Tapi kami melihat efek positif dari blok pada nyeri saat bergerak, indikator yang
relevan untuk analgesia pasca operasi, meskipun ini tidak diubah menjadi rehabilitasi yang lebih baik.
Satu penjelasan untuk ini bisa jadi adalah sikap unit kami yang terlalu pasif, dan juga karena efek pada
nyeri dan konsumsi opioid sebagian besar terlihat selama 24 jam pertama pasca operasi, ketika
rehabilitasi belum dimulai. Kami tidak dapat menemukan keuntungan pada hasil toleransi apapun,
mungkin karena ukuran sampel, tetapi kohort kami, sebagian besar perokok laki-laki, berisiko rendah
untuk mual dan muntah.
Selain pengurangan opioid intraoperatif, menambahkan blok pada anestesi umum juga dapat
memungkinkan terjadinya narkosis yang lebih ringan, oleh karena itu, meminimalkan dampak
hemodinamik. Sebagai konsekuensinya, terdapat keuntungan pada morbiditas pasca operasi, baik dari
segi kejadian yang mengancam jiwa, maupun rehabilitasi. Dalam studi artroplasti pinggul total, pasien
yang mengalami blok intra-operatif mendapat sedasi intra-operatif ringan atau dalam; mereka yang
memiliki sedasi dalam memiliki lebih banyak intervensi untuk hipotensi, dan gangguan kognitif pasca
operasi yang lebih tinggi. Desain kami, dengan mengontrol narkosis yang sama pada kedua kelompok,
tidak memungkinkan temuan seperti itu, tetapi kami harus mencatat bahwa hipotensi dan sedasi serupa
pada kedua kelompok, meskipun klonidin dimasukkan dalam blok yang cenderung mendukung efek
tersebut.
Hasil negatif kami pada rSO2 sulit untuk ditafsirkan, sebagian besar karena hanya dapat diukur pada 20
pasien. Peningkatan oksigenasi distal setelah blok saraf perifer (pada tungkai atas atau bawah) telah
ditunjukkan dalam studi sebelum dan sesudah termasuk 40 pasien, kekuatan statistik yang jauh lebih
besar. Efek ini tidak diamati antara intervensi pasca operasi, dan kemungkinan vasokonstriksi akibat
stres sebelum anestesi harus diperhitungkan.
Manfaat menambahkan blokade perifer ke anestesi umum dapat diimbangi dengan beberapa
keterbatasan teknik. Meskipun rendah, ada beberapa risiko komplikasi neurologis dengan blok saraf
perifer, yang paling sering dialami oleh pasien diabetes. Blok epidural, sebagai alternatif, memiliki risiko
hematoma epidural selama terapi antikoagulan. Ini dapat menyebabkan lebih banyak kejadian hipotensi
dan kurang kepuasan bila dibandingkan dengan blok saraf perifer setelah operasi lutut besar, untuk
analgesia serupa. Mungkin manfaat utama dari blok epidural adalah tindakannya yang berkepanjangan
jika dipertahankan dengan bantuan kateter. Akhirnya, pelatihan atau kepercayaan diri yang tidak
memadai merupakan hambatan dalam praktik blok regional, dan pasien yang enggan untuk melakukan
tusukan jarum tambahan, akan sulit menerima suntikan tambahan selain anestesi umum.
Mengenai keterbatasan penelitian kami, kami hanya menguji satu protokol anestesi regional, yang kami
rancang untuk efektivitas maksimal: blok saraf skiatik yang mencakup saraf kutaneus posterior paha
untuk menutupi sayatan di fossa poplitea, dan anestesi yang tahan lama. agen pada dosis maksimal
sesuai dengan label obat, diperkuat oleh klonidin. Protokol yang menggunakan lebih sedikit anestesi dan
mendukung fungsi motorik juga harus diuji. Potensiasi blok oleh kortikosteroid juga dapat
dipertimbangkan, dan a2 agonist dexmedetomidine adalah alternatif baru lain untuk clonidine; namun,
tidak satupun dari ajuvan ini dapat digunakan di sini menurut label obat mereka.
Kesimpulannya, protokol anestesi regional intraoperatif tampaknya menawarkan keuntungan pasca
operasi yang masuk akal dalam operasi bypass femoropopliteal, dan dapat dengan mudah diterapkan ke
dalam praktik saat ini untuk meningkatkan rehabilitasi pasca operasi. Penelitian lebih lanjut yang
bertujuan untuk menurunkan tingkat narkosis yang terkait dengan blok untuk meningkatkan toleransi
hemodinamik akan berguna.