ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fenny Noorhayati Wahyuni

NPM : 1914901110025
Hari/Tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Ruangan : Jamrud

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. Z
Usia / tanggal lahir : 27 tahun / 22-12-1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tamban
Pendidikan : SD
Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar
Tanggal masuk : 20-11-2019
Tanggal pengkajian : 02-12-2019
Diagnosa medik : TB Paru + Pneumonia
No. RM : 43-75-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
Alamat : Tamban
Hubungan dengan klien : Saudara Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin tanggal 02 Desember 2019 pukul 16.00
WITA pasien dalam keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. Pasien
mengeluh berat saat bernapas dan mengatakan batuk terus-menerus. Keluarga
 pasien mengatakan pasien kadang nampak gelisah dan cemas. Pasien juga
mengatakan perasaan tidak nyaman dengan situasi saat ini

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pasien mengatakan awalnya pasien batuk terus-menerus dan sesak, tetapi pasien
tidak mau periksa. Karena batuk dan sesak semakin parah, akhirnya pasien dibawa
neneknya ke puskesmas tamban. Dan dipuskesmas pasien didiagnosa TB Paru pada
bulan Oktober dan langsung dirujuk ke RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin. Setelah 5 hari dirawat diruang Jamrud, pasien pulang karena mulai
merasa membaik, tetapi pada tanggal 19 November 2019, pasien mulai merasa
batuk semakin parah dan sesak yang berat, sehingga akhirnya masuk rumah sakit
lagi pada tanggal 20 November 2019. Setelah di IGD kemudian tanggal 22
November 2019 pasien di bawa ke ruang Jamrud untuk dirawat inap.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien mempunyai riwayat perokok dari kelas 6 sd, setiap hari pasien
menghabiskan 2 bungkus rokok.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayah dan ibunya memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E(4)
bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6)
baik, mengikuti perintah. Saat dikaji pasien hanya berbaring di tempat tidur, pasien
terpasang infus di tangan kanan.

Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah: 110/80 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
- Nadi : 100 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 30 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
- SPO2 : 95% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- O2 : 3 Lpm
- Tinggi badan : 160 cm
- Berat badan : 40 kg

1. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi keadaan kulit pasien terlihat berwarna sawo matang,
keadaan bersih, dan lembab. Turgor kulit baik (kembali kurang dari 2 detik), tidak
ditemui adanya lesi.

2. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala pasien tampak bersih, tidak ada ketombe, warna
rambut hitam, keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut panjang. Keadaan
kulit kepala baik, dan tidak ada lesi. Pasien tampak menggerakkan kepala ke kanan
dan kiri. Sedangkan berdasarkan hasil palpasi, bentuk kepala pasien simetris dan
tidak ada benjolan. Pengkajian leher tidak adanya pelebaran vena jugularis, tidak
terjadi pembesaran limfe, tidak ada keterbatasan gerak leher.

3. Penglihatan dan Mata

Berdasarkan hasil inspeksi, tampak kehitaman dibawah mata, bentuk mata kiri dan
kanan simetris, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat peradangan. Konjungtiva tidak
anemis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada gangguan saat
melihat.

4. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, terlihat cuping hidung saat bernapas, dan terlihat
 menggunakan otot bantu napas, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, tidak ada peradangan, pasien menggunakan alat bantu nafas nasal canul
3 Lpm dan fungsi penciuman baik.

5. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri
dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih.
Fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien mendengar suara perawat dan
berkomunikasi dengan lancar.

6. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa bibir tampak pucat, tidak
ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan baik, jumlah gigi
pasien tidak lengkap.

7. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

a. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung tampak simetris, terlihat cuping hidung saat bernapas
dan terlihat menggunakan otot bantu napas, tidak terdapat sekret,
darah dan polip pada hidung, tidak terpasang NGT, pasien
menggunakan alat bantu nafas nasal canul 3 Lpm, dan fungsi
penciuman baik.

b. Dada
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi. Tampak terihat
retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor saat diperkusi.
Auskultasi : Suara nafas ronchi di paru sebelah kiri atas.

c. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat iktus cordis
Palpasi : Taktil premitus teraba antara kiri dan kanan, iktus cordis
teraba tapi tidak kuat angkat
Perkusi : Terdengar redup saat diperkusi
Auskultasi : Suara jantung S1, S2 tunggal
Sirkulasi perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari normal, CRT < 2
detik, akral teraba dingin.
 8. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak terlihat bengkak dan tidak terdapat benjolan dan lesi.
Auskultasi : Bising usus 13x/menit
Perkusi : Suara abdomen terdengar tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian atas, tidak teraba ada
benjolan

9. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak tampak terpasang DC. Pasien tidak memiliki
masalah pada sistem reproduksi.

10. Ekstrimitas atas dan bawah

Skala kekuatan otot : 5 5
5 5
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

A. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah beraktivitas dengan mandiri tidak
ada gangguan saat beristirahat.
Di RS : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan
aktivitas lain, dan ada gangguan saat beristirahat karena batuk dan
sesak napas yang kapan saja bisa muncul. Pasien juga mengatakan
hanya tidur 1-2 jam dalam 2 hari ini.
Skala aktivitas
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √

 Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Naik tangga √

Keterangan:
1 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4 : Ketergantungan / tidak mampu

2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah pasien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama di RS pasien diseka dan gosok gigi 1x sehari dengan dibantu
keluarga pasien.

3. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari, minum air
putih biasanya ± 4 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan
minum. Pasien makan dengan mandiri dan selalu menghabiskan porsi
makan yang diberikan.
Di RS : Selama di RS pasien makan 3 kali sehari dan hanya dapat menghabiskan
setengah dari porsi makan yang diberikan, dan minum air putih ± 2
gelas perhari

4. Eliminasi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan
normal, frekuensi BAB 1 kali sehari pagi hari teratur dan BAK 5-6 kali
sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama di rawat di RS pasien BAB tidak teratur dan BAK 4-5 kali
sehari.

5. Seksualitas
 Pasien berjenis kelamin laki-laki, belum menikah dan tidak ada gangguan dalam
seksualitas.

6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan pasien lain
dirumah sakit baik, hubungan pasien dengan tenaga medis baik. Pasien berharap
kondisi pasien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.

7. Spritual
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu.
Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan pasien.

I. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Pasien mengeluh berat saat bernapas
- Pasien mengatakan batuk terus-menerus
- Pasien mengatakan hanya tidur 1-2 jam dalam 2 hari ini.
- Keluarga pasien mengatakan pasien kadang tampak gelisah dan cemas
- Pasien juga mengatakan perasaan tidak nyaman dengan situasi saat ini

Data Objektif :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah dan cemas
- Tampak retraksi dinding dada
- Pasien menggunakan alat bantu nafas nasal canul 3 Lpm
- Terlihat cuping hidung saat bernapas
- Menggunakan otot bantu napas
- Tampak kehitaman dibawah mata
- Pasien dalam melakukan aktivitas dibantu sebagian keluarga pasien

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah: 110/80 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
- Nadi : 100 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 30 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
- SPO2 : 95% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- O2 : 3 Lpm
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tanggal : Rabu, 20 November 2019
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. HGB 10,2 13,2-16,6 g/dL
2. RBC 4,09 4,54-6,00 10ˆ6/uL
3. HCT 33,9 43,2-54,5 %
4. MCV 82,9 86,0-1000,1 fL
5. MCH 24,9 25,9-30,8 Pg
6. MCHC 30,1 29,3-31,7 g/dL
7. RDW-SD 55,6 36,3-47,3 fL
8. RDW-CV 19.3 11,2-13,4 %
9. NRBC% 0,0 %
10. NRBC# 0,00 10ˆ3/uL
11. WBG 16,48 3,80-8,76 10ˆ3/uL
12. EO% 1,7 0,8-5,5 %
13. BASO% 0,2 0,4-1,4 %
14. NEUT% 79,3 40,1-67,0 %
15. LYMPH% 8,9 23,6-48,0 %
16. MONO% 9,9 4,8-10,2 %
17. EO# 0.28 0.05-0,32 10ˆ3/uL
18. BASO# 0,04 0,02-0,08 10ˆ3/uL
19. NEUT# 13,06 1,65-4,97 10ˆ3/uL
20. LYMPH# 1,47 1,17-3,17 10ˆ3/uL
21. MONO# 1.63 0,23-0,68 10ˆ3/uL
22. IG% 0,8 0,2-0,6 %
23. IG# 0.14 0,01-0,03 10ˆ3/uL
24. PLT 682 173-360 10ˆ3/uL
25. PDW 8,0 9,5-15,5 fL
26. MPV 9,0 9,2-12,1 fL
27. P-LCR 17,4 17,9-43,7 %
28. PCT 0,62 0,19-0,36 %

Hari/Tanggal : Rabu, 20 November 2019

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. GPT 13 0 – 37 IU/L
2. GOT 26 0 – 41 IU/L

Hari/Tanggal : Rabu, 27 November 2019

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. LEUKOSIT 12,5 3-15 ribu/uL
2. HEMOGLOBIN 10,1 14-18 g/dL
3. HEMATOKRIT 30 36-48 %
4. ERITROSIT 3,79 4-5 juta/uL
5. GRANULA 83,6 40-60 %
 6. MID 5,0 2-15 %

7. LYMPOSIT 11,4 20-40 %

8. TROMBOSIT 495 150-400 ribu/uL
9. RDW 15,3 11,5-14,0 %
10. MCV 79,8 75,0-100,0 Fl
11. MCH 26,6 25,0-35,0 Pg
14. MCHC 33,3 31-37 g/gl
15. P-LCR 16,9 15-25 %

III. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Inf. NaCl NaCI 0.9% Elektrolit Indikasi : 12 tpm IV
Mengembalikan keseimbangan 500 ml
elektrolit pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik.

Kontraindikasi :
a. Hipernatremi
b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat.
Inf. Aminofluid Per L: Keras Indikasi : 1x1fs IV
Glucose 75 Menyuplai berbagai nutrisi ke
gram, total dalam tubuh pengguna yang
Free Amino kesulitan untuk menelan ataupun
Acids 30 mengunyah makanan. Selain itu
gram, total Aminofluid juga dapat
Nitrogen 4.7 meningkatkan nutrisi seperti
gram, elektrolit, protein, asam amino dan
essential/non- juga glukosa sebelum atau setelah
essential operasi.
Amino Acids
1.44 gram, Kontraindikasi :
branched- Koma akibat gangguan hati,
chain Amino Gangguan fungsi ginjal kronis,
Acids 30% Kadar nitrogen dalam darah
w/w. Energy: tinggi, Gagal jantung kronis,
420 kCal. Asidosis (penumpukan asam
darah, Metabolisme elektrolit
tidak normal, Hiperkalemia (kadar
kalium dalam darah tinggi)

Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi: 1x2gr IV

sefalosporin Infeksi saluran pernafasan bawah,
Otitis media bakterial akut (infeksi
pada telinga bagian tengah akibat
infeksi), Infeksi kulit dan struktur
kulit, Infeksi saluran kemih,
Gonore,
Penyakit radang panggul (Pelvic
Inflammatory Disease), Infeksi
sistemik

Kontraindikasi:
Memiliki riwayat hipersensitivitas
terhadap obat ini atau obat
golongan sefalosporin lainnya.
Omeprazole Omeprazole Pronton Indikasi : 1x1 IV
20 mg Pump - Pengobatan jangka pendek
Inhibitor penderita tukak duodenal
(PPI) - Pengobatan jangka pendek
tukak lambung
- Pengobatan reefluks esofagitis
erosive
- Infeksi lambung disebabkan
 oleh bakteri Helicobacter
Pylori

Kontraindikasi :
Hipersensitifitas terhadap
komponen omeprazole.
VIP albumin Ekstrak Bebas Indikasi: 3x1gr PO
Ophiocephalu
s striatus 500 Meningkatkan daya tahan tubuh,
mg Meningkatkan kadar Albumin &
Hb, Menghilangkan Oedem
(Pembengkakan), Mempercepat
proses penyembuhan penyakit
seperti: Kanker, TBC, Hepatitis,
Diabetes, HIV, Pre-eclampulsia,
Sindrom neprotik, Membantu
memelihara kesehatan
Furosemid Tiap ml Diuretik Indikasi: 2x1 IV
mengandung - Edema yang b.d gangguan
furosemide 10 ginjal dan sirosis hati
- Edema yang disebabkan luka
m
bakar
- Edema karena gangguan
jantung

Kontraindikasi:
Klien dengan gangguan defisiensi
kalium glomerolusmeritis akut,
insufirsi ginjal akut, wanita hamil
dan klien hipersensitif 
Rifampicin Rifampicin Antibiotik Indikasi : 450mg PO
450 mg mengobati berbagai penyakit
infeksi yang disebabkan oleh
bakteri. Obat ini sering diandalkan
sebagai salah satu komponen dari
obat TBC (Tuberkulosis) karena
efektifitasnya dalam membunuh
bakteri Mycobacterium
tuberculosis. Juga digunakan
untuk mengatasi penyakit kusta
yang dikombinasikan dengan obat
kusta lainnya

Kontraindikasi :
Penderita hipersensitif, penderita
gangguan saluran empedu, serta
selama kehamilan trimester
pertama.

Pyrazinamide Pyrazinamide Antibiotik Indikasi : 750mg PO

500mg Obat antibiotik yang digunakan
pada terapi tuberkulosis.
Antibakteri yang bekerja dengan
cara menghambat pertumbuhan
bakteri Mycobacterium
tuberculosis penyebab TB..

Kontraindikasi :
Hipersensitif, Sedang mengalami
hiperurisemia (asam urat tinggi)
atau gout, Sedang mengalami
porfiria akut, Mengalami
gangguan fungsi hati yang parah

Ethambotol Ethambutol Antibiotik Indikasi : 750mg PO

500 mg Obat antibiotik yang digunakan
untuk mengobati tuberkulosis
(TBC), terutama bila diduga telah
terjadi resistensi. Obat ini
biasanya digunakan secara
kombinasi dengan obat TBC
lainnya, seperti isoniazid,
rifampicin, dan pyrazinamide.
 Kontraindikasi :
Neuritis optik. Anak < 13 tahun

Salbutamol Salbutamol 2 Bronkodilator Indikasi : 2mg PO

mg Dapat menurunkan kontraktilitas
uterus karena efek tokolitik yang
dimilikinya. SALBUTAMOL
TABLET digunakan untuk
mengobati bronkospasme
(misalnya penyakit asma karena
alergi tertentu, asma bronkial,
bronkitis asmatis, emfisema
pulmonum), dan penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK).

Kontraindikasi :
Hipersensitif salbutamol

Codeine Parasetamol ( Analgesik  Indikasi : 10mg PO

asetaminofen) Menghilangkan nyeri ringan
atau obat sampai sedang. Kodein ditujukan
antiinflamasi untuk pasien yang berusia lebih
nonsteroid (N dari 12 tahun untuk pengobatan
SAID) nyeri moderat akut yang tidak
seperti aspirin  dapat disembuhkan oleh obat
atau ibuprofen  analgesik lainnya seperti
. parasetamol atau ibuprofen. Untuk
menghilangkan gejala batuk dan
diare.

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas
terhadap codeine, opioid lain atau
eksipien lainnya, Depresi
pernafasan akut,
Penyakit saluran pernafasan
obstruktif - misalnya emfisema,
Asma, Gagal hati,
Cedera kepala atau kondisi
dimana meningkatnya tekanan
pada intrakranial,
Pecandu alkohol.

II. ANALISIS DATA

NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 02 DS : Keletihan otot Ketidakefektifan
Desember Pasien mengeluh berat pernapasan pola napas (00032)
Domain 4
2019/15.00 saat bernapas Kelas 4 (hal 228)

DO :
- Pasien tampak lemah
- Tampak retraksi
dinding dada
- Pasien menggunakan
alat bantu nafas nasal
canul 3 Lpm
- Terlihat cuping
 hidung saat bernapas
- Menggunakan otot
bantu napas
- TTV
TD : 110/80
mmHg
Nadi : 100 x/m
R : 30 x/m
T : 36,6 ̊
SPO2 : 95%
O2 : 3 Lpm
2. 02 DS : Pola tidur tidak Gangguan pola
Desember menyehatkan tidur (00198)
Pasien mengatakan Domain 4
2019/15.00
hanya tidur 1-2 jam Kelas 1 (hal. 214)
dalam 2 hari ini.

DO :

- Pasien tampak lemah

- Tampak kehitaman
dibawah mata
3. 02 DS : Ancaman pada Ansietas (00146)
Desember status terkini Domain 9
- Keluarga pasien Kelas 2 (hal. 324)
2019/15.00
mengatakan pasien
kadang nampak
gelisah dan cemas.
- Pasien mengatakan
perasaan tidak
nyaman dengan
situasi saat ini

DO :

- Pasien tampak cemas

- Pasien tampak
gelisah

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain 4 Aktivitas/istirahat
Kelas 4 Respons Kardiovaskular/pulmonal
Kode Diagnosis 00032
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
(NANDA 2018-2020)
2. Domain 4 Aktivitas/istirahat
Kelas 1 Tidur/istirahat
 Kode Diagnosis 00198
Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (NANDA
2018-2020)
3. Domain 9 Koping/toleransi Stres
Kelas 2 Respons Koping
Kode Diagnosis 00146
Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini (NANDA 2018-2020)

V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Dx
1. 00032 Ketidake Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara 1. Mengetahui apakah
fektifan tindakan keperawatan nafas, catat adanya ada napas abnormal
pola selama 1 x 30 menit suara tambahan 2. Menjaga terbukanya
napas b.d ketidakefektifan pola 2. Pertahankan posisi jalan napas
keletihan napas teratasi, dengan pasien 3. Mencukupi
otot kriteria hasil: 3. Monitor saturasi kebutuhan oksigen
pernapas 1. Menunjukkan jalan oksigen pasien
an nafas yang paten 4. Monitor aliran 4. Menyesuaikan
(klien tidak merasa oksigen aliran O2 sesuai
tercekik, irama nafas, 5. Monitor vital sign kebutuhan pasien
frekuensi pernafasan 5. Memantau
dalam rentang perubahan TTV
normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
2. Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
2. 00198 Ganggua Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya 1. Mengetahui dan
n pola tindakan keperawatan tidur yang adekuat memahami manfaat
tidur b.d selama 1 x 3 jam 2. Fasilitas untuk dari tidur
pola tidur intoleransi gangguan pola mempertahankan 2. Aktvitas yang dapat
tidak tidur s teratasi, dengan aktivitas sebelum memicu tidur
menyehat kriteria hasil: tidur (membaca) 3. Mendukung proses
kan 1. Jumlah jam tidur 3. Ciptakan lingkungan tidur
dalam batas normal 6- yang nyaman 4. Mengetahui kondisi
8 jam/hari 4. Instruksikan untuk tidur pasien
2. Pola tidur, kualitas memonitor tidur 5. Mengetahui berapa
dalam batas normal pasien lama pasien tidur
3. Perasaan segar 5. Monitor/catat
sesudah tidur atau kebutuhan tidur
istirahat pasien setiap hari dan
jam
3. 00146 Ansietas Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan 1. Pasien merasa
b.d tindakan keperawatan yang menenangkan nyaman dan tidak
ancaman selama 1 x 3 jam ansietas 2. Dengarkan dengan terganggu
pada teratasi, dengan kriteria penuh perhatian 2. Pasien merasa
status hasil: 3. Bantu pasien diperhatikan
terkini 1. Mampu mengenal situasi yang 3. Mengkaji masalah
mengidentifikasi dan menimbulkan yang dihadapi
mengungkapkan gejala kecemasan pasien
cemas. 4. Instruksikan pasien 4. Kondisi pasien
2. Mengidentifikas,meng menggunakan teknik menjadi lebih
ungkapkan dan relaksasi dan teknik tenang dan pikiran
menunjukkan tehnik guided imagery pasien teralihkan
untuk mengontol 5. Menciptakan 5. Pasien merasa
cemas. lingkungan yang tenang
3. Postur tubuh, ekspresi tenang 6. Pasien merasa
wajah, bahasa tubuh 6. Mengajak pasien rileks
dan tingkat aktivfitas untuk bersantai dan
menunjukkan membiarkan sensasi
berkurangnya terjadi
kecemasan   

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 02 Desember 2019
NO Jam No Dx Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindak
an
1. 16.00 00032 1. Mengauskultasi suara nafas, 1. Tersdengar suara nafas
catat adanya suara tambahan tambahan ronchi di paru
Tindakkan : Mendengarkan sebelah kiri atas.
. paru paru pasien dengan 2. Posisi pasien tampak semi
menggunakan stestoskop fowler
2. Mempertahankan posisi pasien 3. Saturasi oksigen pasien
Tindakkan : Mengatur posisi 95%
pasien dengan posisi semi 4. Pasien tampak terpasang
fowler nasal canul 3 Lpm
3. Memonitor saturasi oksigen 5. TTV :
Tindakkan : Memonitor TD : 110/80 mmHg
saturasi oksigen pasien dengan Nadi : 100 x/m
menggunakan oxymetri R : 30 x/m
4. Memonitor aliran oksigen T : 36,6 ̊
Tindakkan : Memonitor terapi
alian oksigen sesuai dengan
kebutuhan pasien
5. Memonitor vital sign
Tindakkan : Dengan mengukur
TD, nadi, RR, suhu, dan SPO2

2. 16.00 00198 1. Menjelaskan pentingnya tidur 1. Pasien memahami dan

yang adekuat mengerti pentingnya tidur
Tindakkan : Memberikan 2. Pasien ingin suasana yang
. pendidikan kesehatan tentang tenang mempertahankan
pentingnya tidur aktivitas sebelum tidur
2. Memfasilitas untuk agar memudahkannya
mempertahankan aktivitas dalam tidur
sebelum tidur 3. Keluarga pasien dan yang
Tindakkan : Mengkaji membesuk pasien mengerti
aktivitas apa yang bisa untuk tidak mengganggu
membuat pasien tidur bisa istirahat dan tidur pasien.
dengan cara membaca, menulis, Suhu ruangan sudah dalam
menciptakan susasana yang keadaan normal,
tenang dan bahkan bisa pencahayaan ruangan
mendengarkan musik sudah diatur sesuai
3. Menciptakan lingkungan yang kehendak pasien agar
nyaman pasien merasa nyaman
Tindakkan : Membatasi 4. Keluarga pasien
kunjungan pasien, dan mengatakan paisen masih
mengatur suhu ruangan dalam kurang tidur
keadaan normal, dan mengatur 5. Pasien masih tidur 1-2 jam
pencahayaan ruangan agar
pasien dapat tidur
4. Menginstruksikan untuk
memonitor tidur pasien
Tindakkan : Menginstruksikan
kepada keluarga pasien untuk
memonitor tidur pasien
5. Memonitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari dan jam
 Tindakkan : Memonitor dan
catata kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam untuk
mengetahui apakah tidur pasien
sudah tercukupi atau belum

3. 16.00 00146 1. Menggunakan pendekatan yang 1. Pasien tampak percaya,

menenangkan tenang dan tidak merasa
Tindakkan : Bina hubungan terganggu
. saling percaya kepada pasien 2. Pasien menceritakan
2. Mendengarkan dengan penuh semua apa yang
perhatian dirasakannya. Pasien
Tindakkan : Mendengarkan tampak merasa nyaman
dengan empati jangan sampai dan tidak terganggu
simpati dengan pasien 3. Pasien cemas terhadap
3. Membantu pasien mengenal penyakitnya
situasi yang menimbulkan 4. Pasien mampu memahami
kecemasan dan mempraktekkan
Tindakkan : Mengkaji factor teknik relaksasi dan teknik
apa saja yang dapat memicu guided imagery yang telah
kecemasan pasien diajarkan oleh perawat dan
4. Menginstruksikan pasien pasien merasa lebih tnang
menggunakan teknik relaksasi dari sebelumnya
dan teknik guided imagery 5. Keluarga pasien dan
Tindakkan : Mengajarkan kerabat pasien masuk
pasien teknik relaksasi dengan keruangan secara
cara menarik napas melalui bergantian agar tidak
hidung dan mulut ditutup memenuhi ruangan yang
kemudian tahan selama 3 detik dapat memicu kecemasan
dan kemudian hembuskan pasien muncul. Suhu
secara perlahan melalui mulut ruangan sudah dalam
seperti meniup balon dan keadaan normal, dan
lakukan sebanyak 3 kali. pencahayaan ruangan
Mengajarkan teknik guided sudah pas.
imagery dengan cara anjurkan 6. Pasien tampak rileks
pasien untuk menutup mata
kemudian minta pasien utuk
focus mendengarkan ucapan
perawat dan rasakan setiap kata
yang diucapkan.
5. Menciptakan lingkungan yang
tenang
Tindakkan : Membatasi
kunjungan pasien, mengatur
suhu ruangan dalam keadaan
normal, dan mengatur
pencahayaan ruangan yang
tidak akan memicu kecemasan
pasien muncul.
6. Mengajak pasien untuk
 bersantai dan membiarkan
sensasi terjadi
Tindakkan : Mengajak pasien
bersantai dan rileks untuk tidak
memikirkan sesuatu yang dapat
memicu munculnya cemas. Dan
ajarkan pasien untuk selalu
berpikiran positif tentang hal
apappun.

V. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Senin, 02 Desember 2019
NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 17.30 00032 Pasien 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan
mengatakan lemah ketidakefektifa intervensi
berat saat 2. Masih terpasang n pola napas 3,4,5
bernapas nasal canul 3 teratasi
Lpm sebagian
3. Kesadaran
composmentis
GCS : E4V5M6
4. TTV :
TD : 110/80
mmHg
Nadi : 100 x/m
R : 25 x/m
T : 36,3 ̊C
SPO2 : 96 %

2. 17.30 00198 Pasien 1. Pasien tampak Masalah Lanjutkan

mengatakan mengerti gangguan pola intervensi
masih sulit dengan teknik
tidur teratasi 4,5
untuk yang diajarkan
istirahat 2. Masih tampak sebagian
ataupun tidur kehitaman
karena batuk dibawah mata
muncul pasien
kapan saja 3. Istirahat pasien
dan membuat masih kurang
sesak 4. Pasien tampak
belum dapat
melakukan
semua
intervensi yang
diberikan
3. 17.30 00146 1. Pasien 1. Pasien tampak Masalah Intervensi
mengataka lebih tenang ansietas dihentikan
n merasa
2. Pasien tampak teratasi
lebih
nyaman lebih rileks
2. Pasien 3. Pasien
mengataka memahami dan
n mengerti teknik
pikiranny
menjadi relaksasi dan
rileks teknik guided
imagery

Hari /Tanggal: Selasa, 03 Desember 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 21.30 00032 Pasien 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan
mengatakan lemah ketidakefektifa intervensi
masih berat 2. Terpasang n pola napas 3,4,5
saat NRM 8 Lpm teratasi
bernapas
3. Kesadaran sebagian
composmentis
GCS : E4V5M6
4. TTV :
TD : 90/80
mmHg
Nadi : 115 x/m
R : 27 x/m
T : 36,1 ̊C
SPO2 : 95 %

2. 21.30 00198 Pasien 1. Masih tampak Masalah Lanjutkan

mengatakan kehitaman gangguan pola intervensi
masih sulit dibawah mata
tidur teratasi 4,5
untuk pasien
istirahat 2. Istirahat pasien sebagian
ataupun tidur masih kurang
karena batuk 3. Pasien tampak
muncul belum dapat
kapan saja melakukan
dan membuat semua
sesak intervensi yang
diberikan

Hari /Tanggal: Kamis, 05 Desember 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
 asi
1. 09.30 00032 Pasien 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan
mengatakan lemah ketidakefektifa intervensi
masih berat 2. Terpasang nasal n pola napas 3,4,5
saat canul 5 Lpm teratasi
bernapas
5. Kesadaran sebagian
composmentis
GCS : E4V5M6
6. TTV :
TD : 90/80
mmHg
Nadi : 101 x/m
R : 25 x/m
T : 36,5 ̊C
SPO2 : 95 %

2. 09.30 00198 Pasien 1. Ma Masalah Lanjutkan

mengatakan sih tampak gangguan pola intervensi
tidur tadi kehitaman
tidur teratasi 4,5
malam jam 3 dibawah mata
subuh karena pasien sebagian
batuk muncul 2. Tid
dan membuat ur pasien masih
sesak kurang
3. Pas
ien tampak
belum dapat
melakukan
semua
intervensi yang
diberikan

Hari /Tanggal: Jumat, 07 Desember 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 09.30 00032 Pasien 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan
mengatakan lemah ketidakefektifa intervensi
berat saat 2. Terpasang nasal n pola napas 3,4,5
bernapas canul 3 Lpm teratasi
berkurang
3. Kesadaran sebagian
composmentis
GCS : E4V5M6
4. TT
V:
TD : 90/80
mmHg
Nadi : 111 x/m
 R : 24 x/m
T : 36,5 ̊C
SPO2 : 97 %

2. 09.30 00198 Pasien 1. Masih tampak Masalah Lanjutkan

mengatakan kehitaman gangguan pola intervensi
tidur tadi dibawah mata
tidur teratasi 4,5
malam jam 9 pasien
malam, 2. Tidur pasien sebagian
terbangun masih kurang
jam 2 subuh 3. Pasien tampak
karena batuk belum dapat
muncul dan melakukan
membuat semua intervensi
sesak yang diberikan

Hari /Tanggal: Sabtu, 08 Desember 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 21.30 00032 Pasien 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan
mengatakan lemah ketidakefektifa intervensi
berat saat 2. Terpasang nasal n pola napas 3,4,5
bernapas canul 2 Lpm teratasi
berkurang
3. Kesadaran sebagian
composmentis
GCS : E4V5M6
4. TTV :
TD : 90/80
mmHg
Nadi : 115 x/m
R : 26 x/m
T : 36,1 ̊C
SPO2 : 95 %

2. 21.30 00198 Pasien 1. Masih tampak Masalah Lanjutkan

mengatakan kehitaman gangguan pola intervensi 4,5
tidur tadi dibawah mata
tidur teratasi
malam jam 9 pasien
malam, 2. Tidur pasien sebagian
terbangun masih kurang
jam 3 subuh 3. Pasien tampak
karena batuk belum dapat
muncul dan melakukan
membuat semua intervensi
sesak yang diberikan
 Banjarmasin, 10 Desember 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Uni Afriyanti, Ns.,M.Kep Sulastri, S.Kep.Ners