PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 472/VER/SK-02/KFM/I/2021

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Herawati sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis
dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota Banda
Aceh. No B/ /I/2021/LLBNA, yang ditandatangani oleh Komisaris Polisi Thomas
Nurwanto, S.E.S.H, NRP 64040983 selaku Kepala Kepolisian Resor Kota Banda
Aceh, maka pada tanggal sebelas Desember dua ribu dua puluh, pukul sebelas
sampai dengan sebelas lewat dua puluh dua menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah
memeriksa seorang laki-laki:
Nama : Dwi Yangga
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Banda Aceh /14-06- 2004
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Prada, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut: //

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, korban sedang
mengobrol dengan temannya yang lain di dalam ruangan belajar saat jam
belajar, sehingga membuat guru marah dan melemparnya dengan kamus yang
terjadi pada tanggal sepuluh Januari dua ribu dua puluh satu pukul sepuluh
Waktu Indonesia Barat. ---------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus per
tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan puluh kali per menit,
frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma
enam derajat selsius --------------------------------------------------------------------- //
3. Pemeriksaan fisik tubuh:

No.VER: 472/VER/SK-02/KFM/I/2021Hal 1dari2halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Dijumpai satu buah luka memar pada lengan atas sebelah kanan dengan panjang
delapan sentimeter dan lebar enam sentimeter. Luka berbentuk bulat tidak teratur,
tepi luka teratur, permukaan berwarna merah keunguan. Pada perabaan terdapat
nyeri tekan-------------------------------------------------- //

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Dwi Yangga dalam keadaan
sadar, umur enam belas tahun. Dijumpai satu buah luka memar pada lengan atas
sebelah kanan. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang tidak
mengakibatkan keterbatasan aktivitas fisik pada korban sehari-hari.
//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu ----------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 12 Desember 2021

Dokter Forensik

dr. Herawati Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIP. 1975032420060

No.VER: 472/VER/SK-02/KFM/I/2021Hal 2dari2halaman

 Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan
No.VER:472/VER/SK-01/KFM/I/2021

Nama : Dwi Yangga Nomor : 1-22-17-62

Umur : 16 Tahun Tanggal: 13 Januari 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 11.00 WIB
Luka memar
P :8 cm
L : 6 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

 Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan
No.VER:472/VER/SK-01/KFM/I/2021

Foto 1. Luka memar pada lengan atas sebelah kanan