PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 488/VER/SK-03/KFM/I/2021

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Herwati sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis
dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota Banda
Aceh. No B/ /I/2021/LLBNA, yang ditandatangani oleh Komisaris Polisi Thomas
Nurwanto, S.E.S.H, NRP 64040983 selaku Kepala Kepolisian Resor Kota Banda
Aceh, maka pada tanggal sepuluh Januari dua ribu dua puluh satu, pukul sepuluh
sampai dengan sepuluh lewat dua puluh dua menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah
memeriksa seorang laki-laki:
Nama : M. Akbar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Banda Aceh /11-02-1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kedah, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut: //

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, awalnya korban
cekcokan sama abang kandungnya gara-gara perebutan harta warisan,
kemudian keduanya bertengkar dan mengadu mulut, dan tanpa disadari
keduanya tidak terkendali sehingga menggunakan benda tajam berjenis
parang. Tidak lama kemudian parang tersebut mengenai wajah korban.
Korban berteriak meminta tolong, dan korban diamankan oleh warga sekitar,
kemudian segera dilarikan ke RS karena banyak pendarahan. Kejadian
tersebut berlangsung pada tanggal sepuluh Januari dua ribu dua puluh satu
pukul delapan Waktu Indonesia Barat bertempat di depan rumah korban
Kedah Banda Aceh. ---------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus
sepuluh puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan
puluh kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh enam koma tujuh derajat selsius ----------------------------------------------- //
3. Pemeriksaan fisik tubuh:

No.VER: 488/VER/SK-03/KFM/I/2021Hal 1dari2halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Dijumpai satu buah luka terbuka berbentuk lonjong pada wajah sebelah kiri.
Dengan panjang luka empat senti meter, lebar luka satu sentimeter dan
kedalaman luka satu sentimeter. tepi rata, dasar otot. bila dirapatkan berbentuk
garis sepanjang lima setengah meter. ------------//
4. Terhadap korban dilakukan pembersihan luka, perawatan luka dan penjahitan
luka sebanyak tiga simpul dan pemberian obat-obatan.---------------------------//
5. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol seminggu lagi.---------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama m. Akbar dalam keadaan sadar,
umur dua puluh delapan tahun. Dijumpai satu buah luka terbuka pada wajah
sebelah kiri. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tajam yang mengakibatkan
penyakit dan halangan dalam melakukan aktivitas sehari-hari untuk sementara
waktu.
//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu ----------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 12 Januari 2021

Dokter Forensik

dr. Herawati Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIP. 1975032420060

No.VER: 488/VER/SK-03/KFM/I/2021Hal 2dari2halaman

 Lampiran 1.
No.VER:488/VER/SK-03/KFM/I/2021

Nama : M. Akbar Nomor : 1-22-20-89

Umur : 28 Tahun Tanggal: 13 Januari 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 11.10 WIB

Luka tusuk
P : 4 cm
L : 1 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan
No.VER:488/VER/SK-03/KFM/I/2021

Foto 1. Luka tusuk pada wajah sebelah kiri