SURVEI KONSUMSI PANGAN

“Metode Food Recall Keluarga”

Dosen Pengampu : Sajiman, S.KM., M.Gizi

Disusun Oleh :

Vidia Nur Imaroh

P07131219046

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

2021
 Form K1a: Food Recall 24 Jam Individu

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM KELUARGA

Identitas Keluarga Subyek

Nama Responden : Wahyu Laraningtyas Kode Subyek : -
Jumlah Anggota Keluarga : 3 (tiga) Alamat : Banjarbaru, Kal-sel

No. Nama Jenis Kelamin Umur (th) Berat Badan (kg)

1. Bahrudin Laki-laki 45 73
2. Wahyu Laraningtyas Perempuan 41 80
3. Vidia Nur Imaroh Perempuan 20 70
Petugas : Vidia Nur Imaroh Pembimbing : Sajiman, S.KM., M. Gizi

Hari/Tanggal : Sabtu/19 Februari 2021

Hidangan/Masakan Bahan Makanan
Keterangan
Waktu Makan
*
Berat
Estimasi Estimasi
Nama URT Nama URT bersih
Gram Gram
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 orang = 100
120 120 gram nasi
3 piring
Nasi Putih 300
sedang Beras

1 orang = 1
potong dari 1
Pagi (08.00) 1 bagian Ayam Goreng 1 bagian 250 145 paha utuh
Ayam
Paha 250 paha lengkap (1 bagian paha
Goreng
lengkap utuh dipotong
6)

Sambel 1 cobek 125 Tomat 2 biji 85 85 Sisa sambal

Bawang Merah 5 siung 20 20 pagi, habis
Bawang Putih 3 siung 10 10 dimakan siang
 Cabe rawit 15 biji 11 9,35

Lalapan kol 1 iris 35 Kol rebus 1 iris sedang 35 35 Habis dimakan

rebus sedang
Air Putih
Makan Siang 1 orang = 175
(13.00) gram nasi
3 piring Beras 210 210
Nasi Putih 525
sedang

Sisa ayam
1 bagian
Ayam goring pagi,
Paha 250
Goreng Ayam Goreng 1 bagian 250 145 habis dimakan
lengkap
paha lengkap siang

Lalapan kol 1 iris 35 Kol rebus 1 iris sedang 35 35 1 orang = kira-

rebus sedang kira dapat 7gr
Sambel 1 cobek 125 Tomat 2 biji 85 85 Sisa sambal
Bawang Merah 5 siung 20 20 pagi, habis
Bawang Putih 3 siung 10 10 dimakan siang
Cabe rawit 15 biji 11 9,35

Tempe 8 potong
128 Tempe Goreng 8 potong 128 128 Habis dimakan
Goreng tipis
tipis

Air Putih
1 orang = 175
gram nasi
Makan Malam 3 piring
Nasi Putih 525
(19.30) sedang Beras 210 210
 Ikan kembung 3 ekor 500 400 Masing-masing
ikan Bawang merah 2 siung 8 8 menghabiskan
kembung 1/kilo isi 3 500 Bawang putih 2 siung 7 7 1 ekor ikan
kukus Tomat 1 buah 40 40
Cabe rawit 3 biji 3 2,55
Air Putih

1 buah Jambu biji 1 buah besar 300 246 Habis dimakan

besar 300
Setelah makan Jambu biji
malam

Sarapan 3 piring
(07.30) sedang 300 Beras 1 orang = 100
Nasi goreng
120 120 gram nasi
kosongan

Telur dadar Telur 2 butir 120 106,8 Dipotong 4

2 butir 120 bagian dan
habis dimakan

Air Putih

*estimasi berat bawang dan tomat = berat bersih (berat yang sudah dibersihkan dari bagian yang
tidak bisa dimakan)
 REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI PANGAN KELUARGA

Identitas Keluarga Subyek

Nama Responden : Wahyu Laraningtyas Kode Subyek : -
Jumlah Anggota Keluarga : 3 (tiga) Alamat : Banjarbaru, Kal-sel
Petugas : Vidia Nur Imaroh Pembimbing : Sajiman, S.KM., M.
Gizi

Nama Bahan Berat Berat bersih

No
Makanan (gram)*
(1) (2) (3) (4)
1 Beras 660 660
2 Ayam 250 145
3 Telur Ayam 120 106,8
4 Kol putih 35 35
5 Tempe 128 128
6 Ikan Kembung 500 400
7 Tomat 125 125
8 Cabe rawit 14 11,9
9 Bawang merah 28 28
10 Bawang putih 17 17
11 Jambu biji 300 246
*estimasi berat bawang dan tomat = berat bersih (berat yang sudah dibersihkan dari bagian yang
tidak bisa dimakan)
 KONVERSI BERAT MENTAH-MATANG, SERAPAN MINYAK,BDD

No. Nama Makanan Berat Fk Berat Serapan BDD

Matang Mentah Minyak
1. Nasi Putih 1350 0,4 540 - 100%

2. Ayam goreng 250 1,6 400 10% x 250 58%

= 25
3. Sambal 100%
Tomat 85 1,3 7,3% x 85
= 6,205
Bawang merah 20 20 -
Bawang putih 10 10 -
Cabe rawit 9,35 9,35 -
4. Kol rebus 35 - 35 - 100%

5. Ikan kembung 500 1,3 650 - 80%

kukus
Ikan kembung
Tomat 40 40
Bawah merah 8 8
Bawang putih 7 7
Cabe rawit 2,55 2,55
6. Nasi goreng 300 13,6% x 100%
300 = 40,8
7. Telur dadar 120 0,9 108 7% x 120 = 89%
8,4
8. Tempe goreng 128 1,0 128 10% x 128 100%
= 12,8
 ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI KELUARGA
Identitas Keluarga Subyek
Nama Responden : Wahyu Laraningtyas Kode Subyek : -
Jumlah Anggota Keluarga : 3 (tiga) Alamat : Banjarbaru, Kal-sel
Petugas : Vidia Nur Imaroh Pembimbing : Sajiman, S.KM., M.
Gizi

Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH Vit A Vit C

No Fe (mg) Ca (mg)
Makanan (gram) (Kkal) (gram) (gram) (gram) (IU/SI) (mg)

1. Beras 660 2376.0 44.9 4.6 520.7 0.0 0.0 5.3 39.6

2 Ayam 145 437.9 26.4 36.3 0.0 1174.5 0.0 2.2 20.3

3 Telur Ayam 106,8 173.3 13.7 12.3 0.7 963.0 0.0 2.9 57.8

4 Kol putih 35 8.4 0.5 0.1 1.9 28.0 17.5 0.2 16.1

5 Tempe 128 190.7 23.4 5.1 16.3 64.0 0.0 12.8 165.1

6 Ikan Kembung 400 452.0 68.0 18.0 0.0 600.0 0.0 4.0 80.0

7 Tomat 125 25.0 1.3 0.4 5.3 1875.0 50.0 0.6 6.3

8 Cabe rawit 11,9 38.2 1.4 2.1 6.8 499.3 0.0 0.9 17.8

9 Bawang merah 28 10.9 0.4 0.1 0.1 0.0 0.6 0.2 10.1

10 Bawang putih 17 16.2 0.8 0.0 3.9 0.0 2.6 0.2 7.1

11 Jambu biji 246 120.5 2.2 0.7 30.0 61.5 214.0 2.7 34.4

Jumlah ( asupan sehari) 3849.1 183.0 79.7 585.6 5265.3 284.7 32.0 454.6

AKG Keluarga 9036,5 236 252 1447 2329 311,5 57,95 3916

%AKG Keluarga 42,59 77,54 31,62 40,46 25,14 91,39 55,22 11,60
AKG Anggota Keluarga Protein= 73/60 x 65 = 79 Lemak =

Rumus : BB Aktual/BB AKG x AKG Zat 73/60 x 70 = 85 KH = 73/60 x

Gizi
415 = 504 Vit. A = 73/60 x 650 =
1. Bapak
790 Vit. C = 73/60 x 90 = 109,5 Fe
Energi = 73/60 x 2550 = 3102,5
= 73/60 x 9 = 10,95
Ca = 73/60 x 1000 = 1216

2. Ibu

Energi = 80/56 x 2150 = 3071

Protein= 80/56 x 60 = 85

Lemak = 80/56 x 60 = 85

KH = 80/56 x 340 = 485

Vit. A = 80/56 x 600 = 857

Vit. C = 80/56 x 75 = 107

Fe = 80/56 x 18 = 25

Ca = 80/56 x 1000 = 1428

3. Anak

Energi = 70/55 x 2250 = 2863

Protein= 70/55 x 60 = 76

Lemak = 70/55 x 65 = 82

KH = 70/55 x 360 = 458

Vit. A = 70/55 x 600 = 763

Vit. C = 70/55 x 75 = 95

Fe = 70/55 x 18 = 22

Ca = 70/55 x 1000 = 1272

AKG Keluarga (Jumlah Akg Anggota Keluarga)

Energi = 3102,5 + 3071 + 2863 = 9036,5

Protein= 75 + 85 + 76 = 236

Lemak = 85 + 85 + 82 = 252

KH = 504 + 485 + 458 = 1447

Vit. A = 790 + 857 + 763 = 2329

Vit. C = 109,5 + 107 + 95 = 311,5

Fe = 10,95 + 25 + 22 = 57,95

Ca = 1216 + 1428 + 1272 = 3916

%AKG Keluarga

Energi = 3849.1/9036,5 x 100 = 42,59%

Protein= 183.0/236 x 100 = 77,54%

Lemak = 79.7/252 x 100 = 31,62%

KH = 585.6/1447 x 100 = 40,46%

Vit. A = 5265.3/2329 x 100 = 25,14%

Vit. C = 284.7/311,5 x 100 = 91,39%

Fe = 32.0/57,95 x 100 = 55,22%

Ca = 454.6/3916 x 100 = 11,60%