Dokumentasi asuhan kebidanna pada masa nifas 7 hari

Tanggal pengkajian / jam : Rabu 16 Desember 2020 / 09.30

Tempat Pengkajian : Praktik Bidan Nisa

No Medical record : 06534187555

Data Subjektif

a. Identitas
Nama Ibu : Ny. Yuliana Dwi rahmawati
Umur : 26 Thn
Nikah : 5 Thn
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pasir kaliki
No.Hp : 082xxxxxxx

Nama Suami : Zaky

Umur : 28 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasir kaliki

b. Keluhan: Payudara bengkak dan puting susu lecet lebih dari 3 hari
c. Alasan kunjungan: Pemeriksaan nifas yang pertama
d. Tanda bahaya nifas: Ada demam
Tidak ada sakit kepala hebat, pandangan kabur, ibu tidak terlihat
murung
e. Riwayat kehamilan, persalinan saat ini: Persalinan normal
f. Kondisi nifas saat ini:
 pengeluaran lochea warna kuning
g. laktasi: frekuensi menyusui sering, 2 jam sekali tanpa tambahan makanan apapu, dngan
durasi setiap 15 menit bergantian payudara kanan dan kiri keluhan 2 hari kebelakang
menjadi jarang menyusui karena keluhan puting susu lecet.
h. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan gaya hidup
1) Pola makan dan minum: Ibu makan 3 x sehari (2 centong nasi, sayuran, ikan/ayam/,
serta buah-buahan 1-2x sehari) tidak ada keluhan. Ibu minum air putih ±8 gelas
perhari. Ibu alergi susu
2) Eliminasi : ibu BAK 5-6x sehari, tidak ada keluhan. BAB sehari 1x, tidak
ada keluhan.
3) Istirahat Tiduir: :ibu tidur malam ±6 jam dan tidur siang±1-2 jam, tidak ada
keluhan
4) Personal Hygene: ganti pembalut 3x sehari
5) Aktifitas: dibantu oleh suami, dan keluarganya
6) Merokok: tidak ada yg merokok di rumah ibu
7) Obat-obatan dan jamu: Obat dari RS, minum jamu yg di buat sendiri
8) Kebiadaan/budaya saat nifas: tidak ada pantangan dan yg lainya.
i. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak mengalami sakit jantung, darah tinggi, diabtes melitus, dan tidak pernah
mengalami penyakit IMS
j. Riwayat Kontrasepsi : belum pernah menggunakan kontrasepi
k. Riwyat psikososial
Ibu dan keluarga senang atas kelahiran bayi, dan merawat bayi dengan keluarga. Saat ini
ada mertua yang mendampingi di rumah selama nifas

Data Objektif

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Respirasi : 20x/m
3) Nadi : 80x/m
4) Suhu : 36,5ºc
 d. Pemeriksaan fisik
1) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra tida bengkak
2) Payudara : bersih terdapat pembengkakak pada payudara kiri dan kanan,
terdapat lecte pada puting, tekan ASI keluar
3) Abdomen : TFU tidak teraba Kemih kosong, di atas retri 2 cm
4) Genetalia : tampak keluar darah berwarna merah kekuningan (lochea
sanguinolenta pada pembalut, tidka berbau
5) Ekstermitas : tidak ada pembengkakan, refleks patella (+) kiri dan kanan
Homan sign (–)
6) Pemeriksaan penunjang: tidak di lakukan

Analisis data

P1A0 Pospartum Hari ke 7 dengan pembengkaka/bendungan payudara

Masalah: Putting susu lecet

Penatalaksanaan

a. Mejelaskan hasil pemeriksaan kepada suami dan ibu

Evaluasi: ibu mengerti dengan keadaannya
b. Mengajarkan perawatan payudara
Evaluasi: ibu dapat melakukan perawatan payudara
c. Melkaukan konseling Temknnik menyusui
Evaluasi: ibu dapat melakukan teknik menyusui dengan benar
d. Memberikan dukungan kepada ibu agar tetap mempertahankan pola makan, minum
dan pola tidur/istirahatnya
Evaluasi: ibu sangat sennag dan akan selalu mempertahankannya
e. Menanyakan tanda bahaya nifas kepada ibu
Evaluasi: ibu dapat menjawab dan dapat tidak mengalami tanda bahaya nifas
f. Memberitahu ibu untuk melanjutkan obat yg tersedia dan memberikan tablet FE juga
paracetamol dan cara minum dengan air putih
Evaluasi: ibu mengerti dan akan mengkonsumsiobat sesuai jadwal.