SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 421.2/33/ K.20.06/15

1. Nama Satuan Pendidikan SDN BANJARSARI 03
2. Kode Organisasi 20341255
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD .......................
4. Kegiatan Dana BOS BOS SD Anggaran Tahun 2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
Formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester 2 ( Dua)
tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :
A. Penerimaan Dana BOS (8)
1. Triwulan I Rp. 30.221.657
2. Triwulan II Rp. 39.960 000
Jumlah Semester I (A1+A2) Rp. 70.181.657

3. Triwulan III Rp. 29.700.000

4. Triwulan IV Rp. 0
Jumlah Semester II (A3+A4) Rp. 29.700.000
Jumlah Penerimaan Rp. 99.881.657
B. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 24.000.000
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 60.316.129
3. Jenis Belanja Modal Rp. 14.550.000
C. Sisa Dana BOS (A-B)
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0
2. Sisa di Bank Rp. 1.015.528

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti
tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Cilacap, 31 Desember 2020
Kepala SD Negeri Banjarsari 03

RATAM,S.Pd
 NIP. 19670516 198806 1 003

Tata cara pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab

(1) Diisi dengan nomor SPTJ Satdikdas Negeri
(2) Diisi nama Satdikdas Negeri
(3) Diisi kode Satdikdas Negeri
(4) Diisi nomor dan tanggal DPA-SKPD yang bersangkutan
(5) Diisi kode kegiatan Dana BOS
(6) Diisi dengan semester berkenaan
(7) Diisi dengan tahun anggaran berkenaan
(8) Diisi penerimaan Dana BOS per Triwulan atau semester
(9) Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ
(10)Diisi Nama dan NIP Kepala Satdikdas Negeri