FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn/Ny. …..

DENGAN ………….DI ……..DESA……KEC…………..

A. Pengkajian
1. Identitas
NAma :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Tanggal Masuk Panti :
Tanggal Pengkajian :

2. Identitas Keluarga
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :

3. Riwayat Masuk Panti

4. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun
 b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

c. Keluhan utama

d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan

e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis

f. Obat-obatan

g. Nutrisi (pengukuran status gizi lansia dengan IMT):

BB:
TB:
IMT: BB (kg) = .......................
TB (m) x TB (m)

Intepretasi perhitungan IMT:............................

IMT Kategori Status Gizi
< 17,0 Kekurangan berat badan Sangat Kurus
tingkat berat
17,0 - < 18,5 Kekurangan berat badan Kurus
tingkat rendah
18,5 – 25,0 Berat badan normal Normal
>25,0 – 27,0 Kelebihan berat badan Gemuk
tingkat rendah
>27,0 Kelebihan berat badan Sangat Gemuk
tingkat berat (Obesitas)

5. Riwayat kesehatan dahulu

6. Riwayat kesehatan keluarga

7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
 Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tinggi Badan :

b. Integumen

c. Hemopoietik

d. Kepala
.
e. Wajah

f. Telinga
.
g. Mata

h. Hidung
.

i. Mulut

j. Leher

k. Thoraks

l. Abdomen

m. Ekstremitas atas dan bawah

 n. Sistem Genitouria
.

o. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
b) Nervus II (Optikus)
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
d) Nervus V ( Trigeminus)
e) Nervus VII (fasialis)
f) Nervus VIII (Auditorius)
g) Nervus IX
h) Nervus X (vagus)
i) Nervus XI (Assesorius)
j) Nervus XII (Hipoglosus)

8. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Pengkajian Emosi
.

b. Pengkajian spiritual

c. Pengkajian Fungsional
 d. Pengkajian tingkat kemandirian

Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi
1 Makan 5 10 Jumlah
Jenis
Frekuensi
2 Minum 5 10 Jumlah
Jenis air putih
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci
4 muka, menyisisr rambut, 0 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10
12 Olah raga / Latihan 5 10
Rekreasi/ pemanfaatan
13 5 10
waktu luang
Total Skor
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori:.....................
 e. Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Di mana Alamat anda?

5 Berapa Umur anda?

6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?

8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

9 Siapa nama Ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

10
baru, semua secara menurun

Score total :

Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Interpretasi hasil klien: .....................
 f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan Mini
Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
1 Orientasi 5
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
2 Orientasi 5
- Kota : Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
4 Mengingat 3 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
 • Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
• Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
• Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
5 Bahasa 9
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
• Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1 point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI :

Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien: .....................
 g. Pengkajian kondisi depresi

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?

4 Apakah anda sering merasa bosan ?

Apakah anda punya semangat yang baik setiap

5
saat ?

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

menimpa anda ?

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

9
keluar ?

Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

10
orang ?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?

13 Apakah anda merasa penuh semangat ?

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

14
harapan ?

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

15
anda ?

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

>10 : Depresi

Interpretasi hasil klien:......................

 h. Pengkajian Sosial

Komponen Skore Nilai

A Adaptation 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah

P Partnership (hubungan) 2 : Selalu

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak pernah

G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak pernah

A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu

Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya mengekpresikan afek dan berspons
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau 0 : Tidak pernah
mencintai

R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang
menyediakan waktu bersama-sama
0 : Tidak pernah

Penilaian :
<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
Interpretasi hasil klien:...................
 i. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Skala Jatuh Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat baju jalan : 0

- Bad rest/dibantu perawat

- Kruk/tongkat/walker 15

- Berpegangan pada benda benda 30

disekitar (kursi,lemari,meja )

4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0

terpasang infus?
Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0
-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)

- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10

- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status normal 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 70

Keterangan :

Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh

25 – 50 : Risiko Rendah

>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah .............