FORM KEP MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 21-02-2021/07.00 Ruang : Melati

Tgl. Pengkajian : 22-02-2021 No. Register : 00000311140
Diagnosa Medis : Skull Defect

A. Identitas Klien
Nama : Tn.N Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 27 Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam Alamat : Lumajang
Suku / Bangsa : jawa/indonesia
Bahasa : bahasa indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Ny.A
Pekerjaan : Petani Alamat : Lumajang
Status : menikah Sumber
Alamat : Lumajang

B. Keluhan Utama
Nyeri kepala
Apakah Pasien Nyeri
 Ya □ Tidak
Karakteristik Nyeri (PQRST)
Nyeri timbul apabila gerak dan saat diam, nyeri seperti tertusuk dan masuk dalam kategori nyeri
sedang dengan skala 4 di bagian kepala, terjadi setiap waktu
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada 1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor di tegal besar,
kemudian pihak saksi mata mengambil hp korban dan menelfon keluarga untuk datang ke lokasi
kejadian, kelurga langsung membawa pasien menuju ke rumah sakit Dr.Soebandi jember dan
sempat menjalani operasi tahap pertama, pasien sembuh dan di bulan februari tanggal 21 pasien
kembali ke rumah sakit Dr.Soebandi jember jam 7 pagi untuk menjalani operasi tahap ke 2
Upaya yang telah dilakukan :
Keluarga sempat membawa pasien ke puskesmas
Terapi yang telah diberikan :
Pasien sempat mendapat terapi Injeksi Antrain 3x1
Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat Alergi: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
D. Riwayat Sakit: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit
Riwayat Pemakaian Obat: pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan
Lain-lain….……………………………………………………………………………...................
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
E.

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 Genogram :

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Pasien mengatakan lingkungan disekitarnya yaitu orang perokok
G. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : ada, ayah adalah orang terdekat pasien
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola Komunikasi : hubungan komunikasi dengan keluarga baik
 Pembuatan keputusan : bapak adalah kepala keluarga, semua keputusan di atur
oleh bapak
 Kegiatan kemasyarakatan : keluarga mengatakan pasien sering melakukan kegiatan
mengajar mengaji para murid di masjid
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga mengatakan bahwa penyakit yang
diderita pasien membuat keluarga cemas
4. Masalah yang mempengaruhi pasien? :
5. Mekanisme koping terhadap stress?
 Pemecahan masalah () Minum Obat
() Makan () Cari pertolongan
() Tidur () lain-lain :........................
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien memikirkan tentang penyakit yang
dideritanya
 Harapan setelah menjalani perawatan : pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pasien merasa cemas dengan keadaanya
7. Sistem nilai Kepercayaan?
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: pasien percaya bahwa penyakit
ini sebagai penghapus dosa
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : pasien rajin dalam beribadah

H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolism
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 bulan 2. Asupan makan menurun/tidak
terakhir nafsu makan
 Tidak ada (Skor 0)  Tidak (Skor 0)
Tidak yakin/tahu (Skor 1) Ya (Skor 1)
/baju longgar
□ Ada, berapa Penurunannya Hasil
1-5 Kg (Skor 1) □ 11-15 Kg (Skor 3) < 2 = tidak beresiko mal nutrisi
6-10 Kg (Skor 2) □ >15 Kg (Skor 4) ≥ 2 = beresiko mal nutrisi
 Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini
 Frekuensi makan : ...x/hari 2xsehari 2xsehari
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi habis ½ porsi
- -
 Makanan yang tidak disukai
- -
 Makanan yang membuat alergi - -
 Makanan pantangan - -
 Makanan diet
 Penggunaan obat sebelum makanan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
 3. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : Sb: 4 kph, St: 4 kph
Jumlah :-
Karakteristik : kuning jernih
Alat Bantu :-
BAB
Frekuensi : Sb: 2 kph, St: belum
BAB Jumlah : -
Karakteristik : lunak kecoklatan
Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu
total) Makan/minum : Mandiri
Berpakain : Mandiri
Toileting : dibantu sebagian
Mobilisasi di tempat tidur : Mandiri
Berpindah : Mandiri
Ambulasi : Mandiri
Respon tubuh terhadap aktifitas : hampir semua aktivitas pasien mandiri
4. Pola istirahat – tidur
Durasi Sb: 8 jam, St: 5 jam
Gangguan klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri kepala
Lain-lain.……………………………………………………………………………….............
5. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien dapat melihat, mendengar, dan mengikuti instruksi
6. Pola konsep diri
Citra Tubuh : pasien menerima keadaan
Identitas Diri : pasien berharap segera sembuh
Harga diri : pasien mengatakan mendapat dukungan mental dari keluarga
Ideal Diri : pasien mengatakan sebagai anak cemas
Peran Diri : pasien sebagai anak dari keluarga
7. Pola fungsi seksual – seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan seksualitas

I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum :
Kesadaran : Composmentis
G C S : E: 4, V: 5, M: 6
BB sebelum sakit : 65 TB 165
BB saat ini :-
Status gizi :
Tanda– tanda Vital :
TD : 12/80 mmHg Suhu : 36,7 C
N : 80 x/mnt RR: 18 x/mnt
Spo2 : 97%

Intake Cairan : 100 cc

2. Kepala & Leher
a. Pada bagian kepala Mesocephal, tidak ada ketombe, ada nyeri tekan bagian parietal dan
terpasang drain blood
b. Wajah tidak Pucat
c. Sklera tidak anemis dan tidak ikterik
d. Bagian hidung Simetris, Bersih, tidak ada secret
e. Bagian pendengaran Tidak ada gangguan pendengaran
f. Pada bagian leher simetris tidak ada benjolan dan kemerahan, tidak ada nyeri tekan

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
I: dada simetris, tidak ada jejas I: Ic tidak terlihat
P: vocal fremitus teraba P: Ic tidak teraba
P: suara ketuk sonor P: suara perkusi jantung sonor
A: Suara ronchi bagian dextra A: suara jantung reguler

4. Abdomen
I: bentuk flat, tidak ada jejas
P: tidak ada nyeri tekan
P: timpani
A: Bising usus 8 kpm

5. Tulang belakang
Tidak ada tanda kemerahan dan benjolan, tidak terdapat nyeri tekan dan ketok ginjal
6. Ekstrimitas
Tidak ada lesi
I: tangan kanan terpasang infus
P: tidak ada nyeri tekan, akral hangat
Move: kekuatan otot baik

7. Integumen
Kulit coklat
Kuku atas dan bawah bersih
Rambut kulit bersih

8. Genetalia dan anus

Tidak tampak adanya distensi kandung kemih
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

9. Pemeriksaan neurologis

GCS:456, penciuman normal, penglihatan normal, gerakan bola mata normal

J. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
LED 52/79 0-15

Kreatinin serum 8,6 0,6-1,3

hematokrit 39,4 41-53

Trombosit 379 150-450

HB 12,5 13,0-16,0

Creatinin serum 0,9 0,6-1,3

Lekosit 8,0 4,5-11,0

K. Terapi
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
Infus pz iv 14 tpm 6
Antrain iv 3x1 7
Ceftriaxone iv 2x1 8
ranitidhine iv 2 x50 9
10

Jember, 22 februari 2021

Mahasiswa

Bayu viqi darmawan

NIM : 2001031035
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri Akut
terjadi apabila bergerak dan fisik (prosedur
diam operasi)
P : nyeri karena post op
Q : nyeri seperti tertusuk
R : di bagian kepala
S : Skala nyeri: 4
T : Nyeri dirasakan
setiap waktu
DO:
Pasien tampak meringis

2 DS: Pasien mengatakan sulit Nyeri Gangguan pola

tidur karena nyeri kepala tidur
DO:
Tampak gelisah

3 DS: pasien mengatakan cemas Ancaman konsep Ansietas

dengan keadaanya diri
DO:
Sering bertanya ke perawat
mengenai kondisinya

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (prosedur operasi)
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Nyeri
3 Ansietas berhubungan dengan Ancaman konsep diri

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TIDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN
HASIL
24/02/21 1 Tujuan: 1. Monitoring 1. Monitoring Bayu
1. Nyeri Akut klien teratasi a. Skala nyeri a. Mengetahui respon
setelah perawatan 2x24 b. Observasi reaksi verbal pasien
jam c. Monitoring sumber nyeri b. Mengetahui reaksi
Kriteria Hasil: 2. Management pasien
1. Skala nyeri 1-3 a. Anjurkan pasien c. Mengetahui detak
2. Nyeri tertusuk (-) istirahat yang adekuat nadi pasien
3. Ekspresi wajah tidak 3. Memberikan teknik non d. Mengetahui
meringis farmakologi lokasinya nyeri
4. Kolaborasi dengan tim 2. Management
medis guna pemberian terapi a. Mengurangi nyeri
yang sesuai untuk klien b. Untuk memberikan
relaksasi
3. Edukasi yang adekuat
dapat memudahkan
tindakan keperawatan
4. Kaji sama medis untuk
memberikan terapi
24/02/21 2 Tujuan: 1. Monitoring 1. Monitoring Bayu
1. Dalam 2x24 jam Pola a. Identifikasi pola tidur a. Mengetahui factor
tidur pasien teratasi b. Identifikasi factor penyebab gangguan
Kriteria Hasil: pengganggu tidur tidur klien
1. Keluhan sulit tidur 2. Management 2. Management
menurun a. Lakukan prosedur dalam a. Mempertahankan
meningktkan kenyamanan tingkat kenyamanan
 2. Keluhan sering terjaga 3. Edukasi b. Edukasi yang
menurun Ajarkan relaksasi adekuat dapat
nonfarmakologi memudahkan
4. Kolaborasi dengan tindakan
tim terapis keperawatan
3. Kaji sama medis untuk
memberikan terapis

24/02/21 3 Tujuan: 1. Monitoring 1. Monitoring Bayu

1. Ansietas klien teratasi
setelah perawatan 2x24
jam
Kriteria Hasil:
1. Cemas (-)
2. Khawatir (-)
a. Monitoring tingkat
kecemasan
2. Management
a. Beri dorongan untuk
bicara
b. Berikan penguatan positif
3. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
4. Kolaborasi dengan tim
terapis
a. Mengetahui
penyebab ansietas
pasien
2. Management
a. Untuk meningkatkan
power support pasien
3. Informasi sangat
penting untuk keluarga
klien
4. Kaji sama medis untuk
memberikan terapi
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM DX NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

24/02/21 Bayu
1 a. Anamnesa Pasien
09.20 b. Memberikan teknik posisi yang
nyaman
c. Mengkaji nyeri
a. P: nyeri post op
b. Q: Nyeri tertusuk
c. R: Nyeri dibagian kepala
d. S: skala nyeri (4)
e. T: Nyeri dirasakan setip waktu
d. Mengajarkan teknik non farmakologi
(Tehknik napas dalam)
e. Memberikan injeksi Antrain 2x1 Iv

10.00 2 a. Mengidentifikasi pola tidur

(frekuensi tidur 5 jam)
b. Identifikasi factor pengganggu tidur
(nyeri kepala post op)
c. Memberikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
d. Mengajarkan tehnik relaksasi napas
dalam

11.30 3 a. Memonitoring tingkat kecemasan

b. Memberikan penguatan positif
(proses penyembuhan post op)
c. Mengajarkan kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
(distraksi : membaca koran)
Prodi Ners Unmuh Jember
 EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PARAF

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
24/02/21 1 S: pasien mengatakan nyeri Bayu
mulai berkurang, skala nyeri: 3,
nyeri tumpul.
O:
- Ekspresi wajah tampak
meringis
- Bagian kepala
A: nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no.3

2 S: pasien mengatakan gangguan

tidur berkurang
(Rentang waktu 7 jam)
O: pasien tampak nyaman

A: Pola tidur teratasi

P: intervensi dihentikan dan
dilajutkan no.2

3 S: pasien mengatakan cemas

berkurang

O: cemas (-)
A: ansietas teratasi
P: intervensi dihentikan,
dilajutkan no.3

Prodi Ners
Unmuh
Jember