ASUHAN KEPERAWATAN AN.

K DENGAN
DIAGNOSA KEJANG DEMAM SEDERHANA

1. Identitas Data
Nama : An. K
Tempat/tanggal lahir : 07-05-2020
Nama Ayah/Ibu : Ny. T
Pekerjaan Ayah : Karyawan
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon : Komp. Taman Citra Raya Blok B Kec. Alalak
Budaya/suku : Banjar
Agama : Islam
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya demam dan mengalami kejang saat dirumah ± 2
menit sejak tadi malam

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
Tingkat kesadaran : Composmentis
b. Tanda vital Nadi : 138x/mnt Suhu : 36 0C RR : 28x/mnt
Spo2 : 98% BB : 13 kg
c. Tonus / aktivitas
1) (√) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
2) (√) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
d. Kepala / leher
1) Fontanel Anterior
( ) Lunak ( ) Tegas (√) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
 2) Gambaran wajah
(√) Simetris ( ) Asimetris

3) Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
e. THT
1) Telinga
(√) Normal ( ) Abnormal
2) Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi (√) Cuping Hidung
3) Palatum
(√) Normal ( ) Abnormal
f. Abdomen
1) ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar (√) Tidak Kembung
g. Thoraks
1) (√) Simetris ( ) Asimetris
2) Retraksi : Tidak Dada
3) Klavikula : (√) Normal ( ) Abnormal
h. Paru-paru
1) Suara nafas : (√) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
(√) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) secret
2) Bunyi nafas
(√) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
3) Respirasi
(√) Spontan : 39 x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
i. Jantung
Tidak Terkaji
j. Ekstrimitas
1) (√) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
2) Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
k. Umbilikus : (√) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
l. Genital : (√) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
m. Anus : (√) Paten ( ) Imperforata
n. Spina : (√) Normal ( ) Abnormal
o. Kulit
1) Warna : (√) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
2) (-) Rash / kemerahan
3) Tanda lahir (Tidak Ada)
p. Suhu
1) Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator (√) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
2) Suhu kulit : 36 oC
4. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 Ds : Ibu pasien mengatakan Hipertermi Proses penyakit
anaknya demam dan mengalami
kejang dirumah 1 kali selama ± 2
menit
Do : - Pasien kejang 1 kali
- Suhu tubuh 36 ˚C
- Nadi : 138x/m
- RR : 28x/m
- Spo2 : 98%
- KU : composmentis
- Pasien terpasang infus RL
12 tpm mikro
2 Ds : Ibu pasien mengatakan apa bila Resiko cedera Gangguan sensasi
klien kejang diberi sendok ya
Do : Tubuh kaku
- Suhu tubuh 36 ˚C
- RR : 28x/m
- Spo2 : 98%
- KU : composmentis

3 Ds : Ibu pasien mengatakan Gangguan pola Hambatan

anaknya rewel, susah tidur tidur lingkungan
Do : - Pasien tampak rewel
- Pasien tampak susah tidur
5. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b/d proses penyakit
2. Resiko cidera berhubungan dengan gangguan sensasi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan

6. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan kreteria hasil Intervensi

Keperawatan
Hipertermi b/d Tujuan : Setelah dilakukan a. Observasi ttv 2 jam sekali
proses penyakit tindakan keperawatan b. Anjurkan kepada keluarga untuk
selama 1x5 jam diharapkan memakaikan pakaian yang tipis
dengan Kriteria hasil : mudah menyerap keringat
a. Suhu tubuh dalam c. Anjurkan keluarga untuk
rentang normal mengompres dengan air hangat
b. Nadi dan RR dalam d. Berikan anti piretik
rentang normal e. Kolaborasi dengan tim medis
c. Tidak ada perubahan dalam pemberian obat
warna kulit dan tidak
ada pusing

Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan a. Sediakan lingkungan yang aman

berhubungan keperawatan selama 1x5 untuk pasien
dengan gangguan jam diharapkan dengan b. Hindarkan lingkungan yang
sensasi kreteria hasil : berbahaya
a. Pasien terbebas dari c. Membatasi pengunjung
cidera d. Anjurkan keluarga untuk
menemani pasien
Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan a. Tentukan pola tidur aktifitas
 tidur berhubungan keperawatan selama 1x5 pasien
dengan hambatan jam diharapkan dengan b. Monitor/ catat pola tidur pasien
lingkungan kreteria hasil : dan jumlah jam tidur
a. Jam tidur teratur c. Monitor pola tidur pasien, dan
b. Pola tidur teratur catat kondisi fisik (misalnya
c. Suhu ruangan yang ketidaknyamanan)
nyaman d. Sesuaikan lingkungan
misalnya (cahaya, kebisingan)
e. Diskusi kan dengan keluarga
dengan teknik untuk
meningkatkan tidur

7. Implementasi

Diagnosa Implementasi
Keperawatan
Hipertermi b/d a. Mengobservasi ttv 2 jam sekali
proses penyakit b. Menganjurkan kepada keluarga untuk memakaikan
pakaian yang tipis mudah menyerap keringat
c. Menganjurkan keluarga untuk mengompres dengan
air hangat
 d. Memberikan anti piretik
e. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat

Resiko cidera a. Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien

berhubungan dengan b. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
gangguan sensasi c. Membatasi pengunjung
d. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

Gangguan pola tidur a. Menentukan pola tidur aktifitas pasien

berhubungan dengan b. Memonitor/ catat pola tidur pasien dan jumlah jam
hambatan tidur
lingkungan c. Menonitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik
(misalnya ketidaknyamanan)
d. Menyesuaikan lingkungan misalnya (cahaya,
kebisingan)
Diskusi kan dengan keluarga dengan teknik untuk
meningkatkan tidur

8. Evaluasi
Catatan perkembangan hari pertama

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Hipertermi b/d proses penyakit S : Ibu pasien mengatakan demamnya
anak nya mulai turun
O: - Keadaan umum baik
- Suhu tubuh 36oC.
- Pasien tampak menangis
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Resiko cidera berhubungan dengan S : Ibu pasien mengatakan pasien
gangguan sensasi sudah tidak ada kejang
O : - Pasien tampak berbaring
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan S : Ibu pasien mengatakan anak nya
dengan hambatan lingkungan kesulitan tidur dan rewel
O : -Pasien tampak rewel
- Pasien susah tidur
A : Masalah belum teratasi
Catatan perkembangan hari kedua

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Hipertermi b/d proses penyakit S : Ibu pasien mengatakan demamnya
anak nya mulai turun
O: - Keadaan umum baik
- Suhu tubuh 36oC.
- Pasien tampak tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Resiko cidera berhubungan dengan S : Ibu pasien mengatakan pasien
 gangguan sensasi sudah tidak ada kejang
O : - Pasien tampak berbaring
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan S : Ibu pasien mengatakan anak nya
dengan hambatan lingkungan sudah mulai bisa tidur
O : -Pasien tampak tenang dan mulai
tertawa
- Pasien tampak tertidur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Catatan perkembangan hari ketiga

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Hipertermi b/d proses penyakit S : Ibu pasien mengatakan anaknya
tidak demam lagi
O: - Keadaan umum baik
- Suhu tubuh 36oC.
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak tersenyum
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Resiko cidera berhubungan dengan S : Ibu pasien mengatakan pasien
gangguan sensasi tidak ada kejang lagi
O : - Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan S : Ibu pasien mengatakan anak nya
dengan hambatan lingkungan sudah bisa tidur
O : -Pasien tampak tenang dan mulai
tersenyum
- Pasien tampak tertidur
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi