FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kartini Ulfianti Ruangan : NICU

NIM : 020.02.1115 No. Register : 398507

Tanggal Pengkajian: 16 Februari 2021 Jam : 10.15

IDENTITAS KLIEN

Nama By. Ny M
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Monjok, 31 Januari 2021
Umur 15 hari
Anak Ke Tiga
Nama Ayah Tn. S
Nama Ibu Ny. M
Pendidikan Ayah SD
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/Indonesia
Alamat Monjok
Tgl MRS 31 Januri 2021
Diagnosa Medis Asfiksia Berat
Sumber Informasi Orang tua Bayi dan RM

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Sesak

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke Rumah
Sakit Kota Mataram setelah lahir dengan keluhan bayi
lahir tidak bernafas secara spontan dan sesak

3 Riwayat Prenatal Kehamilan P3A0H3, ibu pasien rutin memeriksakan

4 Riwayat Natal
5 Riwayat Postnatal
6 Riwayat Penyakit
kesehatan keluarga
kandungannya pada saat hamil, selama kehamilan ibu
pasien hanya mengeluh mual dan pusing
Pasien lahir dengan spontan dengan usia kehamilan 32
minggu
Pasien lahir pukul 17.15 wita pada tanggal 31 januari
2021 dengan berat badan 1700 gram, panjang badan 42
cm. APGAR score 1-1. Dengan lingkar kepala 29 cm,
lingkar dada 25 cm. Pasien dibawa ke ruang nicu
karena BBLR dan Asfiksia
dahulu Pada saat pengkajian ibu bayi mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama seperti bayinya
7 Riwayat imunisasi Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran.

8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : sedang

b. Tanda Vital : N :132 x/m
RR : 25 x/m S: 36,8oC, SPO2 : 98%
c. Status Gizi.
BBL : 1700 gram
BBS : 1700 gram
PB : 42 Cm.
LD : 25 cm
LK : 29 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) tidak ada
 Refleks mengisap (suck reflex) tidak ada
 Refleks moro tidak ada
e. Kulit
Tampak pucat, warna kulit tubuh kebiruan,
akral hangat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala
lonjong, ubun-ubun datar, LK 29cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna sclera
agak kuning, pupil menunjukkan tidak ada
refleksi terhadap cahaya.
h. Hidung
Adanya cuping hidung, bentuk simetris,
terpasang CPAP
i. Mulut
Mukosa bibir kering
j. Telinga
 Tidak ada kelainan dan terlihat bersih

k. Thorax
pernafasan lemah, tidak ada bunyi nafas
tambahan
l. Abdomen
Bentuk simetris,tali pusat sudah kering
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin perempuan,
tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Bayi terpasang infuse pada tangan sebelah
kanan, adanya pembengkakan pada tangan
sebelah kiri

8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi

 Hemoglobin 16,5 g/dl, nilai rujukan (19,2-
23,6)
 Eritrosit 4,41 10^6/ul, nilai rujukan (4,30-
6,30)
 Trombosit 130 10^3/uL, nilai rujukan (150-
450)
 leukosit 13,83 10^3/uL, nilai rujukan (150-
450).

10 STATUS NUTRISI Asi 8×22cc dengan Berat Badan Rendah 1700 gram

11 STATUS CAIRAN Input

 ASI 8×22cc dan cairan infus D10 % 208 cc/24 jam
output :
Bayi menggunakan pampers

12 TERAPI
- Incubator
- Infus d 10% 208 cc/24 jam
- Injeksi meropenem 3x40mg/8 jam
- Injeksi aminofilin 2x5mg/12 jam
- Injeksi sibital 2x5mg/12 jam

13 DATA TAMBAHAN -

NURSING PATHWAY

BBLR Sianosis Tidak bernafas secara

spontan

ASFIKSIA
Resiko gangguan
perlekatan
Pemisahan bayi Pertumbuhan Sianosis
dengan orang tua dinding dada
belum
sempurna
Bayi berada
dalam incubator
Bayi berada Vaskuler paru
dalam imatur
incubator
Terpasang
infuse
Tidak dapat
bernafas
secara
spontan Pembengkakan
pada tangan
sebelah kiri

Terpasang
CPAP
Resiko Infeksi

Pola nafas
tidak efektif
ANALISIS DATA

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

tanggal
Selasa, Ds Pemisahan bayi Risiko gangguan
16/02/2 dengan orang tua perlekatan
Ibu bayi mengatakan, bayi tidak
1
pernah minum ASI secara langsung

Do:
Berada dalam
 Berada dalam incubator incubator

Resiko gangguan
perlekatan

Selasa, Ds: Ibu bayi mengatakan bayi sesak Pertumbuhan Pola nafas tidak
16/02/2 dinding dada belum efektif
Do:
1 sempurna
 Pernafasan bayi lemah
 Bayi terpasang alat bantu
pernapasan Vaskuler paru
imatur
 N: 132 x/m, RR: 25 x/m,
S: 36,8oC
SPO2 : 92% Tidak dapat bernafas
 Menggunakan alat bantu secara spontan

pernapasan
 Adanya cuping hidung
Terpasang CPAP
 Terpasang CPAP

Pola nafas tidak

efektif
Selasa, Ds: Sianosis Resiko Infeksi
16/02/2
Ibu bayi mengatakan sudah 15 hari
1
berada dalam inkubator
Bayi berada didalam
Do:
incubator
 Bayi berada didalam incubator
 Terafi radiasi
Terpasang infus
 Terpasang infus
 Tampak pucat, sianosis pada
pembengkakan pada
badan
tangan sebelah kiri
 pembengkakan pada tangan
sebelah kiri
resiko infeksi

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Di tulis dengan lengkap)

1 Pola Nafas Tidak Efektif

2 Resiko Gangguan Perlekatan

3 Resiko Infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

SUBJEK OBJEK TUJUAN & ANALISIS MASALAH PERENCANAAN TINDAKAN EVALUASI

KRITERIA HASIL
Ibu bayi  Bayi terpasang alat Setelah dilakukan Pertumbuhan dinding Mandiri: Mandiri: S: -
dada belum sempurna - Kaji - Mengkaji O:
mengatakan bantu pernapasan tindakan keperawatan
 Terlihat pernafasan
frekwensi, frekuensi,
bayi sesak  N: 132 x/m, RR: selama 1 x 24 jam
bayi teratur
kedalaman kedalaman
25x/m, kebutuhan O2 terpenuhi
Vaskuler paru imatur  Terlihat bayi
pernafasan dan pernafasan dan
S: 36,8 Co dengan kriteria hasil :
ekspansi dada. ekspansi dada. menggunakan alat
SPO2 : 92%  Frekuensi
- Catat upaya - Mencatat bantu pernafasan
 Menggunakan alat dan kedalaman Tidak dapat bernafas
secara spontan pernafasan termasuk upaya pernafasan,  Tidak ada bunyi nafas
bantu pernapasan pernafasan dalam
penggunaan otot termasuk tambahan
 Adanya cuping rentang normal
bantu pernafasan penggunaan otot N: 136 x/m
hidung (30-60x/menit) Terpasang CPAP S : 36,8
- Auskultasi bantu pernafasan
 Terpasang CPAP RR : 44 x/m
adanya buyi nafas - Mengausku
Pola nafas tidak efektif A : pola nafas teratasi
tambahan ltasi adanya bunyi
tambahan sebagian
Kolaborasi: P : Intervensi
Penggunaan alat bantu
Kolaborasi: dilanjutkan
pernafasan
- penggunaan
alat bantu
pernafasan
- menginjeksi
aminofilin
2x5mg/12 jam
Ibu bayi  Berada dalam Setelah dilakukan Pemisahan bayi dengan Mandiri: Mandiri: S:
mengatakan, orang tua - Identifikasi kesiapan dan - Mengidentifikasi O:
incubator tindakan 1×24 jam
bayi tidak kemampuan menerima kesiapan dan
pernah minum kebutuhan nutrisi informasi kemampuan menerima A:
ASI secara - Identifikasi tujuan atau informasi P:
terpenuhi dengan criteria
langsung Berada dalam incubator keinginan menyusui -
hasil: Edukasi: - Mengidentifikasi tujuan
- Jelaskan manfaat atau keinginan menyusui
- Refleks
menyusui bagi ibu dan Edukasi:
menghisap baik Resiko gangguan bayi - Menjelaskan maafaat
perlekatan - Ajarkan 4 posisi menyusui bagi ibu dan
- Berat
menyusui dan perlekatan bayi
badan bertambah - Ajarkan perawatan - Mengajarkan 4 posisi
payudara postpartum menyusui dan perlekatan

Ibu bayi Do: Setelah dilakukan Sianosis Mandiri: Mandiri: S: -

tindakan 1×24 jam - Monitor - Memonitor O:
mengatakan  Bayi berada diharapkan tidak terjadi keadaan umum dan keadaan umum dan - Terpasan
sudah 15 hari didalam incubator infeksi dengan kriteria tanda-tanda vital tanda-tanda vital g infuse
Bayi berada didalam
hasil: - Lakukan - Mengobser ditangan kanan
berada dalam  Terafi radiasi - Tidak incubator teknik aseptic dan vasi tanda-tanda bayi
inkubator  Tampak pucat, terjadi tanda- antiseptic bila infeksi - Suhu
tanda infeksi melakukan prosedur - Mengobser tubuh bayi
warna kulit tubuh invasive vasilokasipemasan dalam batas
Terpasang infus
kebiruan - Observasi gan infuse normal (36,8oC)
tanda-tanda infeksi - Mencuci - TTV
 pembengkakan - Rawat tali tangan sebelum bayi dalam batas
pembengkakan pada
pada tangan pusat dan sesudah kontak normal.
tangan sebelah kiri - Observasi dengan bayi N: 136 x/m
sebelah kiri lokasi pemasangan - Memastika S : 36,8
infuse n semua perawatan RR : 37x/m
- Cuci tangan yang kontak SPO2 : 98%
resiko infeksi
sebelum dan sesudah dengan bayi dalam A: Risiko infeksi
kontak dengan bayi keadaan teratasi sebagian
 - Pastikan bersih/steril P: intervensi
semua perawatan Kolaborasi: dilanjutkan
yang kontak dengan - Menginjeks - Mengobs
bayi dalam keadaan ervasitanda-
i meropenem
bersih/steril tanda infeksi
Kolaborasi: 3x40mg/8 jam - Mengobs
- Injeksi ervasi lokasi
Edukasi:
meropenem pemasangan
- Menganjurk
3x40mg/8 jam infuse
an keluarga 6
- Injeksi - Mencuci
langkah cuci
aminofilin 2x5mg/12 tangan sebelum
tangan sebelum
jam dan sesudah
ataupun setelah
- Injeksi sibital kontak dengan
kontak dengan bayi
2x5mg/12 jam bayi
Edukasi: - Memasti
- Anjurkan kan semua
keluarga 6 langkah perawatan yang
cuci tangan sebelum kontak dengan
ataupun setelah bayi dalam
kontak dengan bayi keadaan
- KIE ibu bersih/steril
untuk memberikan - Menginj
ASI
eksi meropenem
3x40mg/8 jam