UJI JALAN ENAM MENIT

Tanggal Pemeriksaan : No. Reg :

Waktu Pemeriksaan : Pelaksana I :
Pelaksana II :

Identitas
Nama : ………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia : .................... Tahun
Tanggal Lahir : ………………………….
Tinggi Badan : ............... cm
Berat Badan : ............... kg, water : ............. %, fat : .............%
BMI : ...............
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik

Skoliosis : Ya/Tidak
Bila Ya : Struktural / Fungsional
: Thorakolumal / Thorakal / Lumbal
: Konveks kanan / kiri

Panjang Tungkai : Apparent Leg Length : /

: True Leg Length : /

MMT (Quick Test) :

Balance*:
Quick Test : Baik / Tidak
Timed Up & Go Test : .......... detik (Normal: 8.4 – 14.0 detik)

Kacamata : Ya / Tidak

Keterangan: * : Dipilih salah satu yang lebih sesuai

 Uji Jalan 6 menit
Sebelum Uji Jalan Setelah Uji Jalan
Tekanan Darah (mmHg)
Denyut Nadi (x/menit)
Pernapasan (x/menit)
SpO2 (%)
Skala BORG
Pemberian oksigen selama test: Ya / Tidak ; Peak Flow .................... L / Menit
Berhenti atau istirahat sebelum enam menit? Ya / Tidak, alasan : ……………………………………
Gejala-gejala setelah latihan : angina, dizziness, nyeri paha, kaki atau tungkai
Jarak jalan total dalam enam menit : .................... meter

Kecepatan berjalan : .................... Km / jam (Total jarak dalam meter dibagi 100)

Prediksi jarak tempuh : .................... meter

Persen jarak yang diperkirakan : .................... %

Uji Jalan 4 Meter

Lama berjalan : …………… detik ; Kecepatan berjalan : …………….. m/dtk

Prediksi Jarak Tempuh:

Jarak Tempuh = 586,254 + 0, 622 BB – 0,265 TB – 63,343 JK* + 0,117 Umur

*Keterangan: *JK: Jenis Kelamin: Laki-laki =0

Perempuan =1
BB: Berat Badan = kilogram (kg)
TB: Tinggi Badan = sentimeter (cm)
Jarak Tempuh = meter (m)
Umur = tahun (th)

Rumus V02:

V02 Maksimum = 0,053 Jarak Tempuh + 0,022 Umur + 0,032 TB – 0,164 BB – 2,228 JK* - 2,287

*Keterangan: *JK: Jenis Kelamin: Laki-laki =0

Perempuan =1
BB: Berat Badan = kilogram (kg)
TB: Tinggi Badan = sentimeter (cm)
Jarak Tempuh = meter (m)
Umur = tahun (th)

METs = V02 : 3,5 = .......... METs

Hormat Kami,

( )