UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak
Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode G

PENGKAJIAN KESELAMATAN – KEAMANAN – KENYAMANAN

Tgl / jam MRS : 30/1/17

Ruang : anggrek 8a
No. Register : 0606xx
Diagnosa Medis : colic abdomen
Tgl / jam pengkajian : 30/1/17 20.00 wib

A. Identitas Klien
Nama : ny E Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 51 tahun Nama : …………………
Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : …………………
Agama :islam Alamat : …………………
Suku / Bangsa : wni
Bahasa : madura
Pendidikan : sd Penanggung Jawab :
Pekerjaan : IRT Nama : Rini
Status : menikah Alamat : candijati
Alamat : candijati

B. Keluhan Utama : nyeri pada perut

C. Riwayat penyakit sekarang: klien mengatakan nyeri perut saat batuk dan bernafas serasa
seperti diremas-remas dibagian perut kiri atas dan menyebar ke dada dengan skala 4-5
nyeri dirasakan semain kuat saat batuk kemudian hilang timbul
D. Riwayat kesehatan dahulu : klien mengalami PPOK dan menjalani terapi
E. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama

F. Pola fungsi kesehatan :

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan : apabila sakit klien segera berobat ke rumah
sakit/tenaga medis
2. Pola nutrisi dan metabolisme : sehat:3x/sehari 1 porsi, sakit: 3x sehari 2-3 sendok
3. Pola eleminasi : sehat urine + 1000cc/24 jam 3-4x bab 1x/hari sakit urine +
1000cc/24 jam 3-4 kali bab + 1x/hari
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri : dibantu sebagian
5. Pola istirahat tidur : sehat: malam 8 jam siang 1jam, sakit: malam 7 jam, sakit 3 jam
sering terbangun
6. Pola kognitif dan persepsi sensori : klien tidak mengetahui penyebab dan tentang apa
penyakitnya karena kurang pendidikan
7. Pola konsep diri : klien berkeinginan untuk sembuh agar bisa menjalankan tugasnya
sebagai IRT
8. Pola hubungan – peran : klien sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga yang
berhubungan dengan keluarganya
9. Pola fungsi sexual – sexualitas : klien sudah menikah dan memiliki anak
 10. Pola mekanisme koping : klien mengatakan jika ada maslah selalu dibicarakan
dengan keluarga
11. Pola nilai dan kepercayaan klien beragama islam dan berdoa untuk kesembuhannya
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaaan / penampilan umum: lemah
- Kesadaran composmentis
- Tensi : 110/70 mmHg.
- Nadi : 88 X/mnt
- Suhu : 36. º / C
- RR : 24 X / mnt, reguler / irreguler,
2. Kepala – leher : mata konjugtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokor hidung normal,
telinga normal, leher normal
3. Dada : I: simestris, tdk ada rettraksi dada, Pal: tidak ada nyeri tekan dan lesi,
Per:sonor, A: suara nafas vesikuler, s1/s2 tunggal
4. Abdomen : I: tidak ada ;lesi, simestris cembung, A: Bising usus 15x/menit, Per:
timpani, Pal: nyeri tekan regio 2 abdomen
5. Ekstermitas ( atas / bawah ) : odema (-). Sianosis (-) akral dingin (-) CRT < 3 detik
kekuatan otot
5 5
5 5

6. Tulang belakang / punggung – pinggaang normal

7. Anus – genetalia : bersih
8. Pemeriksaan neurologis tidak ada masalah saraf kranial i-xii

H. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : 30/01/17
 Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain , sebutkan : ………………………………………………………...
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain – lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………

I. Terapi
Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
1. Braxidin 2x10mg

Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari
1. Infs asering IV 20tpm
2. Omz Iv 2x40 mg
3. Cetoperazon Iv 2x1 gr
4. Santagesik Iv 2x 1 gr

Lain – lain, sebutkan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Jember , 30/01/17

Fernike Pricilia
NIM. 1411011052

ANALISA DATA
 KEMUNGKINAN
TGL / JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH
PENYEBAB

30/01./17 Ds : klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agent injury

20.00 pada perut
Do :
- Skala nyeri 4-5
- Wqajah meringis
- Klien mempertahankan
posisi nyaman

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN URUTAN

PRIORITAS
 TGL / DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
NO PARAF
JAM KOLABORATIF

1. 30/1/17 Ntyeri akut yang berhubungan dengan agent injury yag ditandai dengan
skala nyeri 4-5
 PERENCANAAN

DIAGNOSA
TGL / TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN/MAS RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM HASIL
ALAH KOLABORATIF
30-1-17 Nyeri yang berhubungan Nyeri akut klien teratasi 1. Lakukan manajemen nyeri a. Dimana nyeri berasal Fernike
dengan agent injury yg dalam waktu 3x 24 jam a. Kaji lokasi nyeri b. Mengalihkan perhatian klien dan nyerinya
ditandai dengan skala Dengan KH: b. Ajarkan teknik relaksasi c. Dalam meningvkatkan rasa nyaman
nyeri 4-5 - Skala nyeri 0-1 c. Atur posisi nyaman
- Ekspesi wajah 2. Lakukan monev terhadap a. Pengukur kekuatan nyeri
tidak meringis a. Skala nyeri b. Penilaina terhadap nyeri yg dirasakn
- Ttv rentang normal b. Ekspresi wajah c. Kondisi yang baik diperlukan sebagai tanda nyeri
- TD: 110-130 3. Lakukan penkes tentang nyeri akut hilang
- N: 80-100x/menit 4. Kolaborasi infs asering 20tpm, omz 2x
- RR:16-24x/menit 40 mg,ceptoperazon 2x 1gr/iv Menambah informasi dan wawasan keluarga tentang nyeri
- Suhu: 36-37 akut

a. Rehidrasi cairan
b. Mengurangi mual
c. antibiotik
 PELAKSANAAN
MASALAH
TGL / JAM TINDAKAN PARAF
KEP/KOLABORATIF
1 30/1/17 - Mengkaji lokasi nyeri, ditemukan Fernike
20.00 pada kuadran II abdomen
- Skala nyeri 4-5
- Suhu 36oC, nadi 88x/menit, TD
110/70 mmhg, RR 24x/menit
21.00 - Suhu 36oC nadi 88x/memnit TD
110/70 mmhg, RR 24x/mnt
- Ekspresi wajah meringis sekali

31/1/17 - Suhu 36.2 N: 80, TD 110/70, RR Fernike

15.00 22 x/mnt

- Skala 4-5

- Ekspresi wajah meringis sesekali

- Melakukan hasil kolaborasi:

- Inj OMZ, cetoperazon, santagesik

per IV

21.00 - Suhu 36.6oC nadi 82, TD 110/80

mmhg, RR 20 skala nyeri 3-4

1/2/17 - Suhu 36.1 oC, nadi 82. RR 20, TD Fernike

15.00 110/70 mmhg

- Skala myeri 2-3

- Ekspresi wajah tenang

- Mengajarkan teknik relaksasi

distraksi nyeri

- Suhu 36.3oC, nadi 82, TD 110/70

mmhg, skala nyeri 2-3

- Ekspresi wjah tenang

- Menganjurkan klien istirahat cukup

 EVALUASI

MASALAH
TGL / JAM PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF
1 30/1/17 S: Fernike
21.00 - klien mengeluh nyeri pada perut
saat batuk dan bernafas terasa
seperti diremas dibagian perut kiri
atas menyebar ke dada dengan skal
4-5
O:
- skala nyeri 4-5
- wajah meringis sesekali
- TD 110/70 N: 88, suhu 36oC RR
24x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan 1,2,3,4 dilanjutkan

31/1/17 Fernike
21.00 S:
- klien mengeluh nyeri pada perut
saat batuk dan bernafas terasa
seperti diremas dibagian perut kiri
atas menyebar ke dada dengan skal
3-4
O:
- skala 3-4
- wajah meringis sesekali
- TD 110/80 mmhg, N: 82, RR
20x/mnt, suhu 36oC
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1234
1/2/17 Fernike
21.00
S:
- klien masih mengeluh nyeri perut
saat bernafas sesekali terasa seperti
diremas dibagian kiri atas perut
dengan skala 2-3
O:
- Skala nyeri 2-3
- Wajah tenang
- TD 110/70 N: 82, RR 20x/mnt
A: masalah sebagian teratasi
P: Rencana tindakan 1,2,4 dilanjutkan