PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempat Praktek : IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekerjo Purwokerto

Tanggal Pengkajian : Senin, 22 Februari 2021
Jam : 12.00 WIB

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : An. F Nama : Ny. E

Umur : 2 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pendidikan :
SMA
Status Pernikahan : Belum Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : pangebatan 5/2 Hubungan dengan klien : rang tuaO
Tgl Masuk RS : 22 Februari 2021
Diagnosa Medis : megacolon

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Deficit pengetahuan
b. Saat Pengkajian
Keluarga pasie mengatakan tidak mengetahui bagaimana perawatan setelah
anaknya yang menjalani operasi
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah anak RSMS pada pukul 08.00 WIB dengan
keluhan BAB berubah-ubah dan perut anaknya mengalami kembung. Setelah
dilakukan pemeriksaan diketuhui pasien menderita megacolon yang harus
menjalani operasi kolostomi. Pasien mendapat perawatan di ruang Seruni. Saat
dilakukan pengkajian keluarga pasien mengatakan tidak tahu cara perawatan
anaknya setelah menjalani operasi, keluarga juga merasa cemas dengan kondisi
anaknya dan anaknya yang terus menangis karena kesakitan. Hasil
pemeriksaan TTV menunjukkan N: 120 x/m, RR: 27 x/m, S: 36,7 oC.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah menderita
penyakit seperti ini.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan, tidak ada keluarga yang memiliki
mengalami penyakit seperti pasien.
Genogram :

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
 = Pasien
= Menikah
= Tinggal dalam satu rumah
= Meninggal

Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
DS sebelum masuk RS: tidak aada masalah
DS sesudah masuk RS: tidak ada masalah
DO: I: bentuk dada simetris, tidak ada luka jejas
A: suara nafas vesikuler
P: tidak ada fraktur
P: sonor
RR: 22x/menit
DX keperawatan: tidak ada
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
DS sebelum masuk RS: pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung
DS sesudah masuk RS: pasien mengatakan tidak ada keluhan
DO: I: tampakmictus cardiac di intra mediovasikularis kiri, dada simetris tidak
ada jejas luka
P: teraba ictus cordis di ICS4 dan 5
P: bunyi pekak
A: s1/s2 reguler
N: 120 x/menit
DX keperawatan: tidak ada
c. Sistem pencernaan
Ds sebelum masuk rs: keluarga pasien mengatakan ananknya mengalami
perubahan BAB dari cair menjadi lunak kemudian kembali cair lagi
 DO sesduah masuk rs: keluarga pasien mengatakan setelah menjalani operasi,
kondisi BAB anaknya berubah dan melalui perut yang di bungkus dengan
plastik
DO:
I : perut simetris, ada luka
A : bunyi usus normal, peristaltik usus 16 x/menit
P : bunyi timpani pada lambung, lien, limpa
P : ada nyeri tekan
Dx keperawatan: nyeri akut dan resiko infeksi
d. Sistem Pengindraan
Ds sebelum masuk rs: tidak ada keluhan
Ds sesudah masuk rs: tidak ada keluhan
DO:
Mata : pupil isokor ukuran 2 mm, bentuk simetris dan Pasien tidak ada
hambatan pada pandangan dan pendengaranya, kemampuan berkomunikasi
baik.
Telinga: bentuk simetris , bersih, tidak ada luka dan serumen
Hidung: bentuk simetris, tidak terdapat luka
Kulit: perabaan baik
Dx keperawatan: tidak ada
e. Sistem perkemihan
Ds sebelum masuk rs: tidak ada keluhan
Ds sesudah masuk rs: tidak ada keluhan
Do: tidak ada luka, BAK 7x/hai, warna kuning jernih dan tidak terdapat nyeri
tekan
Dx Keperarawatan:
f. Sistem endokrin
Ds sebelum masuk rs: tidak ada keluhan
Do sesudah masuk rs: tidak ada keluhan
Do: I: tidak ada jejas
P: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Dx keperawatan: tidak ada
g. Sistem integument
Ds sebelum masuk rs: tidak ada keluhan
Ds sesudah masuk rs : terdapat luka didaerah perut
Do: I: Turgor kulit baik, ada lesi, kemerahan, atau pun nyeri.
P: CRT < 2 detik
Dx Keperawatan: resiko infeksi, nyeri akut dan gangguan integritas kulit
dan jaringan
h. Sistem persyarafan
Ds sebelum masuk rs: tidak ada keluhan
Ds sesudah masuk rs: tidak ada keluhan
Do: GCS 15 kesadaran composmentis
Dx keperawatan:tidak ada
i. Sistem musculoskeletal
Ds sebelum masuk rs: tidak ada keluhan
Ds sesudah masuk rs: tidak ada keluhan
Do: I: pasien tampak menggerakkan tanagn dan kakinya secara bebas
P: tidak ada krepitasi
Ekstermitas: 5 5
5 5
j. Sistem imunitas
Ds sebelum masuk rs: tidak ada keluhan
Ds sesudah masuk rs: tidak ada keluhan
Dx keperawatan: tidak ada
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Ds sebelum masuk rs: keluarga pasien mengatakan merasa cemas dengan
kondisi penyakit anaknya
Ds sesudah masuk rs: keluarga pasien mengatakan merasa cemas dengan
kondisi kesehatan anaknya
Do: ansietas
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Ds sebelum masuk rs: pasien selalu dekat dengan orang tua terutama ibunya
 Ds sesudah masuk rs: pasien selalu dekat dengan orang tua terutama ibunya
Dx keperawatan: tidak ada
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Ds sebelum masuk rs: keluarga selalu berdoa dan shoalt 5 waktu untuk
kesembuhan anaknya
Ds sesudah masuk rs: keluarga selalu berdoa dan shoalt 5 waktu untuk
kesembuhan anaknya
Do: keluarga selalu menyempatkan waktu sholat
Dx keperawatan: tidak ada
4. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
22/02/2021 Cek Darah Rutin
Haemoglobin 11,1 12,3-15,3 g/dl Rendah
Hematokrit 37 36,0-45,0% Normal
Leukosit 29450 4,50-11,0 Tinggi
(10^3/uL)
Trombosit 853000 150-450 ribu/µl Tinggi
Eritrosit 4,93 4,2-5,5 Juta/uL Normsl
MCV 75,3 81-96 fL Rendah
MCH 22,5 27-31,2 pg Rendah

MCHC 29,9 31,8-35,4 % Rendah

RDW 17,5 11,5-14,5 % Tinggi
Neutrofil 50,4 50-70 % Normal
Limfosit 41,6 18-48,3 % Normal
Monosit 5,8 2-8 % Normal
Eosinofil 1,7 2-4 % Rendah
Basofil 0,5 0,0-1 % Normql
Albumin 4,45 3,5-5,2 g/dl Normal
Natrium 150 134-146 mEq/L Tinggi
Kalium 4,4 3,4-4,5 mEq/L Normal

5. Pemeriksaan Colon in loop:

Indek < 1cm disertai dengan cone shape appearance sesuai dengan gambaran
hisprung desease
6. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
22/02/2019 Antibiotic
Antiemetic
Analgetik
Mengurangi
perdarahan
Mengurangi
peradangan
 ANALISA DATA
TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM
22/02/ DS: Deficit Kurang terpapar
2021 Keluarga mengatakan tidak mengetahui cara pengetahuan informasi
12.30 merawat luka anaknya yang menjalani
wib operasi kolostomi
DO:
- Keluarga tampak bingung dengan
kondisi anaknya
- Keluarga selalu bertanya bagaiman cara
perawatan anaknya
- Keluarga menujukkan perilaku
berlebihan (panic)
02/02/ DS: Domain 6 Perubahan status
2021 Keluarga mengatakan merasa cemas dengan Persepsi diri kesehatan
12.30 kondisi anknya Kelas 2
wib DO: Respons koping
- Wajah keluarga tampak tegang Ansietas
ketika melihat anaknya (00146)
- Keluarga selalu bertanya tentang
kondisi anaknya
24/02/ DS: Resiko infeksi Ketidakeadekuatan
2021 - pertahanan tubuh

09.00 DO: primer ( kerusakan

integritas kulit)
- Terdapat luka post operasi kolostomi
- Luka tertutup kassa bersih dengan
lubang ditengahnya disertai bag
kolostomi
- Pasien menangis kesakitan setelah
operasi
- Kadar leukosit 29450

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Deficit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
2. Resiko infeksi b.d Ketidakeadekuatan pertahanan tubuh primer ( kerusakan integritas
kulit)
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD

Keperawatan
1. Deficit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1410)
b.d kurang terpapar 2x24 jam tingkat pengetahuan keluarga O :
informasi meningkat, dengan kriteria hasil : - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Indikator Awal Akhir menerima informasi
Perilaku sesuai anjuran 3 5 - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
Verbalisasi minat dalam belajar 3 5 meningkatkan dan menurunkan
Perilaku sesuai dengan 3 5 motivasi perilaku hidup bersih dan
pengetahuan sehat
Ket : N:
1: menurun 1. Sediakan materi dan media pendidikan
2: cukup menurun kesehatan
3: sedang 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
4: cukup meningkat kesepakatan
5: menignkat: 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
E:
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
2. Resiko infeksi b.d Setelah tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Manajemen elektrolit/cairan (2080)
 Ketidakeadekuatan tingkat infeksi menurun, dengan kriteria hasil: O:
pertahanan tubuh primer Risk control Monitor tanda dan gejala infeksi local
( kerusakan integritas Indikator Awal Akhir sistemik
Kemerahan 3 4 N:
kulit)
Nyeri 3 4 - Berikan perawatan kulit pada area
edema
Bengkak 4 4
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kadar sel darah putih 1 4 kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Ket: - Pertahankan teknik aseptic pada
1: Tidak adekuat pasien berisiko tinggi
2: Sedikit adekuat E:
3: cukup adekuat - Ajarkan cara memeriksa kondis luka
4: sebagian besar adekuat - Anjurkan meningkatkan asupan
5: sepenuhnya adekuat nutrisi dan cairan

3. Ansietas b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pengurangan kecemasan (5820)
perubahan status 3x24 jam diharapkan kecemasan pasien O : Kaji tanda verbal dan non verbal
kesehatan berkurang, dengan kriteria hasil : kecemasan
Tingkat kecemasan (1211) N:
Indikator awal akhir - Dorong verbalitas perasaan, persepsi,
Kekhawatiran 3 5 ketakutan.
Wajah tegang 3 5 - Lakukan usapan pada punggung dengan
cara yang tepat
Ket : - Gunakan pendekatan yang tenang
1 : berat E:
2 : cukup berat - Dorong keluarga untuk mendampingi
3 : sedang klien dengan cara yang tepat
4 : ringan - Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas
5 : tidak ada dalam dan berfikir positif
C : Kolaborasi pemberian obat untuk
mengurangi kecemasan jika perlu
 IMPLEMENTASI 01/02/2021

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 01/02/2021 Defisit 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S: Keluarga mengatakan tidak
01.05- pengetahuan b.d kemampuan menerima informasi
mengetahui cara merawat luka
01.20 WIB kurang terpapar 2. Mengidentifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan dan anaknya yang menjalani operasi
informasi
menurunkan motivasi perilaku kolostomi
hidup bersih dan sehat
3. Menyediakan materi dan media DO:
pendidikan kesehatan - Keluarga tampak bingung
4. Menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan dengan kondisi anaknya
- Keluarga selalu bertanya
bagaiman cara perawatan
anaknya
- Keluarga menujukkan
perilaku berlebihan (panic)
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Perilaku sesuai 3 5
anjuran
Verbalisasi 3 5
minat dalam
belajar
 Perilaku sesuai 3 5
dengan
pengetahuan

P: lanjutkan intervensi 4,5

2. 01/02/2021 Resiko infeksi b.d 1. Memonitor tanda dan gejala S: -
01.30- Ketidakeadekuatan infeksi local sistemik O: Terdapat luka post operasi
02.00 WIB 2. Memberikan perawatan kulit kolostomi
pertahanan tubuh
pada area edema
primer ( kerusakan - Luka tertutup kassa bersih
3. Mencuci tangan sebelum dan
integritas kulit) sesudah kontak dengan pasien dengan lubang
dan lingkungan pasien ditengahnya disertai bag
4. Mempertahankan teknik aseptic
kolostomi
pada pasien berisiko tinggi
5. Mengajarkan cara memeriksa - Pasien menangis kesakitan
kondis luka setelah operasi
6. Menganjurkan meningkatkan
- Kadar leukosit 29450
asupan nutrisi dan cairan
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Kemerahan 3 4
Nyeri 3 4
Bengkak 4 4
Kadar sel darah 1 4
 putih
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,
3 01/02/2021 Ansietas b.d 1. Mengkaji tanda verbal dan non S:
02.00- Ancaman pada verbal kecemasan Keluarga mengatakan merasa
02.40 WIB status terkini 2. Mendengar aktif kekhawatiran cemas dengan kondisi anknya
yang dirasakan pasien dan
DO:
keluarga
3. Mengajarkan pasien teknik - Wajah keluarga tampak
relaksasi nafas dalam tegang ketika melihat
4. Mendorong keluarga untuk
anaknya
mendampingi klien dengan cara
yang tepat - Keluarga selalu bertanya
5. Menjelaskan prosedur medis dan tentang kondisi anaknya
tindakan yang akan dilakukan
A: masalah teratasi sebagian
perawat
6. Mengkolaborasi pemberian obat Indikator awal akhir

untuk mengurangi kecemasan jika Kekhawatiran 3 5

Wajah tegang 3 5
perlu
P: Hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI 02/02/2021

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 01/02/2021 Defisit 1. Melaksanakan kegiatan S: Keluarga mengatakan sudah
01.05- pengetahuan b.d pendidikan kesehatan cara
mengetahui mengenai cara
01.20 WIB kurang terpapar perawatan kolostomi
2. Menjelaskan faktor risiko yang perawatan kolostomi untuk
informasi
dapat mempengaruhi kesehatan ananknya
3. Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat DO:
4. Mengajarkan strategi yang dapat - Keluarga tampak paham
 digunakan untuk meningkatkan setelah diberi penjelasan
perilaku hidup bersih dan sehat
- Keluarga dapat menjawab
5. Memberikan kesempatan untuk
bertanya pertanyyan yang diajukan
oleh perawat
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Akhir
Perilaku sesuai 5 5
anjuran
Verbalisasi 5 5
minat dalam
belajar
Perilaku sesuai 5 5
dengan
pengetahuan

P: lanjutkan intervensi 4,5

2. 01/02/2021 Resiko infeksi b.d 1. Memonitor tanda dan gejala S: -
01.30- Ketidakeadekuatan infeksi local sistemik O: Terdapat luka post operasi
02.00 WIB 2. Memberikan perawatan kulit kolostomi
pertahanan tubuh
pada area edema
primer ( kerusakan - Luka tertutup kassa bersih
3. Mencuci tangan sebelum dan
integritas kulit) sesudah kontak dengan pasien dengan lubang
dan lingkungan pasien ditengahnya disertai bag
4. Mempertahankan teknik aseptic
kolostomi
 pada pasien berisiko tinggi - Pasien tampak tenang
5. Mengajarkan cara memeriksa - Kadar leukosit 22340
kondis luka
A: Masalah belum teratasi
6. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan Indikator Awal Akhir
Kemerahan 4 4
Nyeri 4 4
Bengkak 4 4
Kadar sel darah 2 4
putih
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,
3 01/02/2021 Ansietas b.d 1. Mengkaji tanda verbal dan non S:
02.00- Ancaman pada verbal kecemasan Keluarga mengatakan sudah tidak
02.40 WIB status terkini 2. Mendengar aktif kekhawatiran merasa cemas lagi
yang dirasakan pasien dan
DO:
keluarga
3. Mengajarkan pasien teknik - Wajah keluarga tampak
relaksasi nafas dalam rileks
4. Mendorong keluarga untuk
- Keluarga sudah bisa
mendampingi klien dengan cara
yang tepat menerima kondisi anaknya
5. Menjelaskan prosedur medis dan A: masalah teratasi sebagian
tindakan yang akan dilakukan
Indikator awal akhir
perawat Kekhawatiran 3 5
6. Mengkolaborasi pemberian obat Wajah tegang 3 5
untuk mengurangi kecemasan jika P: Hentikan intervensi
perlu