LAMPIRAN

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 21 juni 2020

Tanggal Pengkajian : 21 juni 2020

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Klien

Nama Klien : An.S

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Status marital : Belum menikah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat Rumah : Palembang, Sumsel

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan awal masuk rumah sakit karena mengalami muntah darah sudah tiga
kali sejak dirumah dan melena dua kali namun saat di UGD pasien sudah tidak
mengalami melena lagi

C. Riwayat kesehatan saat ini :

Pasien datang dengan keluhan dengan pusing dan mual muntah sejak 3 hari lalu
D. Riwayat kesehatan masa lalu
 Orang tua mengatakan pada waktu kecil An.S pernah mengalami penyakit dimana
ditemukan adanya massa pada abdomen kanan bawah. An.S langsung dibawa ke rumah
sakit untuk diperiksa. Saat itu An.S hanya mengonsumsi obat-obatan tradisional. Pasien
juga tidak alergi terhadap obat-obatan namun hanya alergi terhadap makanan. Pasien juga
tidak pernah mengalami kecelakaan. Status imunisasi dasar lengkap

E. Riwayat Keluarga ( genogram )

Keterangan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: Perempuan

: laki-laki

: pasien

: garis hubungan tinggal bersama

Dari genogram diatas menunjukkan bahwa pasien adalah anak ketiga dari
lima bersaudara, didalam keluarga tidak ada penyakit yang sama dengan
pasien. Didalam keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit infeksi
ataupun penyakit degeneratif.

F. Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi - Cairan
a. Keadaan sejak sakit :
 Napsu makan : Napsu makan kurang
  Frekuensi makan : 3x sehari
 Diet :-
 Ketaatan terhadap diet tertentu :-
 Mual/enek : Iya
 Muntah : Iya
 Nyeri ulu hati :-
 Jumlah minum/24 jam : 4x per 24 jam
 Jenis minum : Air putih
 Keluhan makan dan minum : porsi makan tidak di habislan

2. Eliminasi
a. Keadaan sejak sakit :
 Frekuensi BAB/24 jam : 1x/ 24 jam
 Waktu BAB : Pagi hari
 Warna feses : .Cokelat
 Frekuensi BAK/24 jam : 2x/ 24 jam
 Warna urine : Kuning pekat
 Volume urine : 350cc
 Bau urine : Bau khas urin

3. Aktivitas - latihan
a. Keadaan sejak sakit :
 Aktivitas perawatan diri
 Makan :2
 Mandi :2
 Berpakaian :2
 Kerapian :2
 Buang air besar :0
 Buang air kecil :0
 Mobilisasi ditempat tidur :0
  Ambulasi :2
Keterangan :
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Kesimpulan : Pola aktivitas pasien tidak baik
 Rekreasi selama dirawat :-

4. Tidur - istirahat
a. Keadaan sejak sakit :
 Tidur siang : ya tidak
bila ya, berapa jam : 30mnt. jam

 Tidur malam : 8 jam

 Kebiasaan sebelum tidur :-
 Keluhan tidur :-
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
 Banyak menguap : Negatif Positif
 Palpebrae inferior warna gelap : Negatif Positif

G. Data psikologis

1. Persepsi tentang penyakitnya : ia tidak mengetahui apapun tentang

penyakitnya

2. Suasana hati/air muka : diam

3. Daya konsentrasi : berkurang

4. Koping : adaptif

5. Konsep diri : tidak bisa menjalankan aktifitas

6. Stressor : penyakitnya

H. Data sosial

1. Tempat tinggal : Palembang Sumsel

 2. Hubungan dengan keluarga/kerabat : baik

3. Hubungan dengan klien lain : kurang baik

4. Hubungan dengan perawat : baik

I. Data spritual

Agama yang dianut : Islam

Apakah agama sangat penting bagi anda : iya

Jika ya, dalam hal apa : meminta pertolongan kepada tuhan

Kegiatan keagamaan selama dirawat :-

Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan : iya

J. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran
1) Kualitatif : Kompos mentis (alert) Lethargi
Somnolent (obtunded) Stuporous
Semicoma Coma

b. Tekanan darah: 110/80 mmHg

Kesimpulan : normal

c. Nadi : frekuensi 62 kali/menit

d. Suhu : 36,2 oC Oral Axila Rectal
e. Pernapasan : frekuensi 28 kali/menit
Irama : teratur tidak teratur

Kusmaul Cheyness-stokes

jenis : dada perut

2. Antropometri
a. Lingkar lengan atas : ............ cm
 b. Lipat kulit triceps : ............ cm
c. Tinggi badan : 124 cm
d. Berat badan : 18 kg
e. IMT (Indeks Massa Tubuh) :
Kesimpulan : berat badan tidak ideal

3. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris tidak simetris
Cephalo hematome : .............................................................................

Ukuran : .............................................................................

Fontanel : .............................................................................

b. Warna rambut : Hitam Coklat

Pirang Perak

c. Keadaan rambut : Rontok Pecah-pecah

Tumbuh subur

d. Kulit kepala : Kotor dan bau Lesi

Ketombe Bersih

e. Bengkak/benjolan :-
f. Nyeri/pusing : ada
g. Keluhan lain :-
4. Mata/Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : baik
b. Alis : simetris
c. Bulu mata :
Warna : hitam

Kondisi/distribusi : lebat
 Peradangan :-

d. Simetris : ya tidak
e. Sclera : Putih dan jernih
Kuning/ikterik

kebiruan

f. Pupil
 Bentuk : bulat tidak bulat
 Kesamaan ukuran : isocor anisocor
 Warna : gelap keruh & tidak
berwarna
 Reaksi terhadap cahaya : miosis midriasis
 Refleks pupil (test N.III) :
sama besar, bulat dan bereaksi terhadap cahaya

mengecil

melebar

g. Palpebra :
edema

peradangan

Ptosis

lagopthalmus

baik/normal

h. Konjungtiva : anemis
5. Hidung/Penciuman
a. Struktur luar :
 Ukuran : normal
 Kesimetrisan : simetris
b. Struktur dalam :
  Warna : merah muda kemerahan keabu-abuan
c. Fungsi penciuman (test N.I) : normal
d. Perdarahan :-
e. Lain-lain :-

6. Telinga/pendengaran
a. Struktur luar :
Warna : Normal, tidak ada kemerahan

Lesi : Tidak ada

Cerumen : Sedikit

Membran timpani : Tidak pecah, normal

b. Fungsi pendengaran :
Test Rinne : baik

Test Weber : baik

Test Swabach : baik

c. Nyeri : tidak ada

d. Alat bantu : tidak ada
e. Keseimbangan : baik
f. Lain-lain :-

7. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
Warna : merah muda

Kesimetrisan : simetris

Kelembaban : lembab

Kondisi: Pecah-pecah, berdarah

Biru/sianosis
 Pucat

Bengkak

b. Mukosa mulut
Warna : merah muda

Kelembaban : lembab

Lesi : tidak ada

c. Gigi :
Kebersihan : bersih tidak bersih

Caries : ada tidak ada

Kelengkapan : lengkap tidak lengkap

d. Gigi palsu :-
e. Keadaan gusi : baik
f. Keadaan lidah : baik
g. Peradangan : tidak ada
h. Fungsi mengunyah : baik
i. Fungsi mengecap : baik
j. Fungsi bicara : baik
k. Bau mulut : tidak ada
l. Gag refleks : baik
m. Refleks menelan : baik
n. Lain-lain :-
8. Leher
a. Kelenjar getah bening : tidak membengkak
b. Kelenjar thyroid : tidak membengkak
c. Kelenjar sub mandibulalis : tidak membengkak
d. JVP : normal
e. Kaku kuduk : negatif
f. Sulit menelan : tidak
 g. Lain-lain :-

9. Dada
a. Bentuk : Simetris tidak simetris
Dada membusung (pectus carunatum)

Dada berbentuk corong (pectus excavatum)

Dada berbentuk tong (barrel chest)

b. Kwalitas napas ; cepat

lambat

dalam

dangkal

c. Suara napas :
Vesiculer

Broncho vesiculer

Bronchial/tracheal

Ronchi

Wheezing

d. Perkusi dada :
Pekak/datar

Redup/dullness

Resonan

Tympani
 e. Batuk : tidak ada
f. Sputum : tidak ada
g. Nyeri dada : tidak ada
h. Penggunaan otot nafas tambahan : tidak ada
i. Lain-lain :-
10. Kardiovaskuler/Sirkulasi
Nadi : 62x/menit
Irama : Reguler
TD : 110/80mmHg
Pembesaran jantung : tidak
Pengisian Kapiler : >3detik
Nyeri dada : Tidak ada
Jika ya, skala nyei :-
11. Abdomen/pencernaan
Nafsu makan : Penurunan nafsu makan
Kemampuan mengunyah : Tidak ada gangguan
Kemampuan menelan : Pasien tidak dapat menelan dengan baik karena merasa
mual
12. Muskulo skeletal
Ekstermitas :
Kekuatan otot :
4 4
4 4
ROM : Penuh, tidak ada edema
13. Genitourinaria
Laki-laki :
Tidak ada kelainan, pembengkakan, lesi, dan fungsi seksual baik
14. Sensasi terhadap rangsangan
a. Rasa nyeri : terdapat rangsangan
b. Rasa suhu : terdapat rangsangan
 c. Rasa raba : terdapat rangsangan
15. Integumen/Kulit
a. Warna
flushing (kemerahan)/alamiah/sawo matang/putih

cyanosis

biru kemerahan

Joundice/ikterus

Pallor (pucat)

b. Tekstur
halus/licin

lunak

fleksibel

keriput

c. Turgor : menurun
d. Kelembaban : lembab
e. Suhu kulit :
Hangat

Dingin

Normal/alamiah

f. Pigmentasi

hipo pigmentasi

hiperpigmentasi

normal/alamiah
g. Keadaan kuku : panjang pendek
Kebersihan kuku : bersih
 h. Lain-lain :-

K. Pemeriksaan diagnostik :

1. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin Hemoglobin 6,0g/dL 11-13 gr/dl
Eritrosit 2,71 10^6/uL 4,1-5,5juta/uL
Hematokrit 19,0% 36-41%
Leukosit 6,9 x 10^3 /uL 4.00 -10.00/uL

L. Program terapi :

1. Farmakologi
- suplemen zat besi.
- vitamin B12.
- asam folat
2. Terapi Non-Farmakologi
- Asupan nutrisi Fe,asam folat,dan vitamin B12 misal ( sayur sayuran hijau,
ikan laut ,dan unggas)

Kasus 2

Tanggal Masuk : 26 Juni 2020

Tanggal Pengkajian : 26 juni 2020

II. Pengkajian

A. Identitas

1. Klien
 Nama Klien : An.M.P

Umur : 14 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Status marital : Belum menikah Menikah

Agama : islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat Rumah : Palembang,Sumsel

B. Keluhan Utama
Keluhan utama An M.P adalah mengeluh lemas seluruh badan &pusing. Keluhan lain
yang dirasakan oleh An M.P adalah sulit beraktifitas, tidak ada nafsu makan dan sering
muntah. Riwayat kesehatan saat ini An.M.P masuk rumah sakit dengan keluhan lemas
seluruh badan dan pusing, An.M.P sempat di rawat di RSUD Ogan Ilir sebelum dirujuk
ke RSUP MOCH HUSEIN PALEMBANG

C. Riwayat kesehatan saat ini :

Pasien datang dengan keluhan mengeluh lemas seluruh badan &pusing
D. Riwayat kesehatan masa lalu :

keluarga mengatakan bahwa waktu kecil pasien pernah menderita panas tinggi, tapi tidak
pernah dirawat di rumah sakit. Tidak mempunyai riwayat alergi dan juga tidak pernah
mengalami kecelakaan serta imunisasi dasar yang didapat lengkap.

E. Riwayat kesehatan keluarga

 Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
:pasien

F. Kebiasaan sehari-hari

5. Nutrisi - Cairan
a. Keadaan sejak sakit :
 Napsu makan : Napsu makan kurang
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Diet :-
 Ketaatan terhadap diet tertentu :-
 Mual/enek : iya
 Muntah : Iya
 Nyeri ulu hati :-
 Jumlah minum/24 jam : 4x per 24 jam
 Jenis minum : Air putih
 Keluhan makan dan minum : porsi makan hanya ½ dihabiskan

6. Eliminasi
a. Keadaan sejak sakit :
 Frekuensi BAB/24 jam : 1x/ 24 jam
 Waktu BAB : Pagi hari
 Warna feses : .Cokelat
 Frekuensi BAK/24 jam : 2x/ 24 jam
 Warna urine : Kuning pekat
 Volume urine : 350cc
 Bau urine : Bau khas urin
7. Aktivitas - latihan
a. Keadaan sejak sakit :
 Aktivitas perawatan diri
 Makan :2
 Mandi :2
 Berpakaian :0
 Kerapian :0
 Buang air besar :2
 Buang air kecil :0
 Mobilisasi ditempat tidur :0
 Ambulasi :2
Keterangan :
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang

 Kesimpulan : Pola aktivitas kurang baik

 Rekreasi selama dirawat :-

8. Tidur - istirahat
a. Keadaan sejak sakit :
 Tidur siang : ya tidak
bila ya, berapa jam : 3 jam

 Tidur malam : 9 jam

 Kebiasaan sebelum tidur : menonton tv
 Keluhan tidur :-
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
  Banyak menguap : Negatif Positif
 Palpebrae inferior warna gelap : Negatif Positif

G. Data psikologis

7. Persepsi tentang penyakitnya : ia tidak mengetahui apapun tentang

penyakitnya

8. Suasana hati/air muka : diam

9. Daya konsentrasi : berkurang

10. Koping : adaptif

11. Konsep diri : tidak bisa menjalankan aktifitas

12. Stressor : penyakitnya

H. Data sosial

5. Tempat tinggal : Palembang, Sumsel

6. Hubungan dengan keluarga/kerabat : baik

7. Hubungan dengan klien lain : kurang baik

8. Hubungan dengan perawat : baik

I. Data spritual

Agama yang dianut : Islam

Apakah agama sangat penting bagi anda : iya

Jika ya, dalam hal apa : meminta pertolongan kepada tuhan

Kegiatan keagamaan selama dirawat :-

Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan : iya

J. Pemeriksaan Fisik

16. Tanda-tanda vital

a. Kesadaran
 2) Kualitatif : Kompos mentis (alert) Lethargi
Somnolent (obtunded) Stuporous
Semicoma Coma

b. Tekanan darah: 90/60 mmHg

Kesimpulan : darah rendah

c. Nadi : 56 frekuensi kali/menit

d. Suhu : 36,7oC Oral Axila Rectal
e. Pernapasan : frekuensi 20 kali/menit
Irama : teratur tidak teratur

Kusmaul Cheyness-stokes

jenis : dada perut

17. Antropometri
a. Lingkar lengan atas : ............ cm
b. Lipat kulit triceps : ............ cm
c. Tinggi badan : 140 cm
d. Berat badan : 36 KG
e. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 18,2
Kesimpulan : berat badan kurang

18. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris tidak simetris
Cephalo hematome : .............................................................................

Ukuran : .............................................................................

Fontanel : .............................................................................

b. Warna rambut : Hitam Coklat

Pirang Perak
 c. Keadaan rambut : Rontok Pecah-pecah
Tumbuh subur

d. Kulit kepala : Kotor dan bau Lesi

Ketombe Bersih

e. Bengkak/benjolan :-
f. Nyeri/pusing : ada
g. Keluhan lain :-
19. Mata/Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : baik
b. Alis : simetris
c. Bulu mata :
Warna : hitam

Kondisi/distribusi : lebat

Peradangan :-

d. Simetris : ya tidak
e. Sclera : Putih dan jernih
Kuning/ikterik

kebiruan

f. Pupil
 Bentuk : bulat tidak bulat
 Kesamaan ukuran : isocor anisocor
 Warna : gelap keruh & tidak
berwarna
 Reaksi terhadap cahaya : miosis midriasis
 Refleks pupil (test N.III) :
sama besar, bulat dan bereaksi terhadap cahaya

mengecil
 melebar

g. Palpebra :
edema

peradangan

Ptosis

lagopthalmus

baik/normal

h. Konjungtiva : anemis
20. Hidung/Penciuman
a. Struktur luar :
 Ukuran : normal
 Kesimetrisan : simetris
b. Struktur dalam :
 Warna : merah muda kemerahan keabu-abuan
c. Fungsi penciuman (test N.I) : normal
d. Perdarahan :-
e. Lain-lain :-

21. Telinga/pendengaran
a. Struktur luar :
Warna : Normal, tidak ada kemerahan

Lesi : Tidak ada

Cerumen : Sedikit

Membran timpani : Tidak pecah, normal

b. Fungsi pendengaran :
Test Rinne : baik

Test Weber : baik

 Test Swabach : baik

c. Nyeri : tidak ada

d. Alat bantu : tidak ada
e. Keseimbangan : baik
f. Lain-lain :-

22. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
Warna : merah muda

Kesimetrisan : simetris

Kelembaban : lembab

Kondisi: Pecah-pecah, berdarah

Biru/sianosis

Pucat

Bengkak

b. Mukosa mulut
Warna : merah muda

Kelembaban : lembab

Lesi : tidak ada

c. Gigi :
Kebersihan : bersih tidak bersih

Caries : ada tidak ada

Kelengkapan : lengkap tidak lengkap

d. Gigi palsu : tidak

e. Keadaan gusi : baik
 f. Keadaan lidah : baik
g. Peradangan : tidak ada
h. Fungsi mengunyah : baik
i. Fungsi mengecap : baik
j. Fungsi bicara : baik
k. Bau mulut : tidak ada
l. Gag refleks : baik
m. Refleks menelan : baik
n. Lain-lain :-
23. Leher
a. Kelenjar getah bening : tidak membengkak
b. Kelenjar thyroid : tidak membengkak
c. Kelenjar sub mandibulalis : tidak membengkak
d. JVP : normal
e. Kaku kuduk : tidak
f. Sulit menelan : tidak
g. Lain-lain :-

24. Dada
a. Bentuk : Simetris tidak simetris
Dada membusung (pectus carunatum)

Dada berbentuk corong (pectus excavatum)

Dada berbentuk tong (barrel chest)

b. Kwalitas napas ; cepat

lambat

dalam
 dangkal

c. Suara napas :
Vesiculer

Broncho vesiculer

Bronchial/tracheal

Ronchi

Wheezing

d. Perkusi dada :
Pekak/datar

Redup/dullness

Resonan

Tympani

e. Batuk : tidak ada

f. Sputum : tidak ada
g. Nyeri dada : tidak ada
h. Penggunaan otot nafas tambahan : tidak ada
i. Lain-lain :-
25. Kardiovaskuler/Sirkulasi
Nadi : 56x/menit
Irama : Reguler
TD : 90/60mmHg
Pembesaran jantung : tidak
Pengisian Kapiler : >3detik detik
Nyeri dada : Tidak ada
Jika ya, skala nyei :-
26. Abdomen/pencernaan
 Nafsu makan : Penurunan nafsu makan
Kemampuan mengunyah : Tidak ada gangguan
Kemampuan menelan : Pasien tidak dapat menelan dengan baik karena merasa
mual
27. Muskulo skeletal
Ekstermitas :
Kekuatan otot :
4 4
4 4
ROM : Penuh, tidak ada edema
28. Genitourinaria
Laki-laki :
Tidak ada kelainan, pembengkakan, lesi, dan fungsi seksual baik
29. Sensasi terhadap rangsangan
a. Rasa nyeri : terdapat rangsangan
b. Rasa suhu : terdapat rangsangan
c. Rasa raba : terdapat rangsangan
30. Integumen/Kulit
a. Warna
flushing (kemerahan)/alamiah/sawo matang/putih

cyanosis

biru kemerahan

Joundice/ikterus

Pallor (pucat)

b. Tekstur
halus/licin

lunak

fleksibel

keriput
 c. Turgor : menurun
d. Kelembaban : lembab
e. Suhu kulit :
Hangat

Dingin

Normal/alamiah

f. Pigmentasi

hipo pigmentasi

hiperpigmentasi

normal/alamiah
g. Keadaan kuku : panjang pendek
Kebersihan kuku : bersih

h. Lain-lain :-

K. Pemeriksaan diagnostik :

2. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 2,4g/dL 12-16 gr/dl
Eritrosit 1,09 10^6/uL 4,50-6,20 10^6/uL
Hematokrit 9,2% 40,0 – 54,0%
Trombosit 17 10^3/uL 150 -400 10^3?uL
Gula darah sewaktu 135 mg/dL 70 - 150 mg/dL

BUN 11 mg/dl < 48 mg/dL

Kreatin darah 0,59 mg/dl 0,7 - 1,3

Leukosit 5,7 x 10^3 /uL 4.00 -10.00/uL

L. Program terapi :

1. Farmakologi

- suplemen zat besi.

- vitamin B12.
- asam folat
2. Terapi Non-Farmakologi
- pemberian jus jambu biji merah

Kasus 3

Tanggal Masuk : 13 juli 2020

Tanggal Pengkajian : 13 juli 2020

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Klien

Nama Klien : Tn.Y

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Status marital : Belum menikah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat Rumah : Palembang, Sumsel

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan mudah lelah, lemas, dan nyeri dibagian perut seperti ditusuk serta
B.A.K berdarah dan B.A.B kehitaman sudah 1 minggu yang lalu klien mengeluh lemas.

C. Riwayat kesehatan saat ini :

Keluhan Utama, klien merasa mudah merasa lelah dan semakin terasa berat ketika klien
melakukan aktivitas dan akan berkurang ketika klien beristirahat. Klien merasa nyeri di
perut seperti di tusuk tusuk. B.A.K berdarah dan B.A.B kehitaman semenjak 1 minggu
yang lalu. Klien mengatakan kaki klien sering bengkak (edema). Klien merasakan mudah
lelah akhir akhir ini sejak 3 minggu sebelum masuk RS. Hal ini menyebabkan klien tidak
dapat beraktifitas seperti biasanya
D. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat kecelakaan, tidak ada riwayat
penyakit berat dan tidak ada riwayat operasi.

E. Riwayat kesehatan keluarga

4
6

Keterangan :

= Laki Laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal Serumah

= Garis Pernikahan X = Meninggal

= Garis Keturunan
F. Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi - Cairan
a. Keadaan sejak sakit :
 Napsu makan : Napsu makan berkurang
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Diet :-
 Ketaatan terhadap diet tertentu :-
 Mual/enek :-
 Muntah :-
 Nyeri ulu hati :-
 Jumlah minum/24 jam : 8x per 24 jam air putih dan 20tpm
20tpm dan Nacl 0.9%.
 Jenis minum : Air putih dan cairan rl
 Keluhan makan dan minum : makan tidak habis

2. Eliminasi
a. Keadaan sejak sakit :
 Frekuensi BAB/24 jam : 1-2x/ 24 jam
 Waktu BAB : Pagi,siang,dan malam
 Warna feses : Gelap kehitaman
 Frekuensi BAK/24 jam : 4-5x/ 24 jam
 Warna urine : Kemerahan
 Volume urine : 800cc
 Bau urine : Bau khas urin
 Keluhan BAK : Sakit saat berkemih

3. Aktivitas - latihan
a. Keadaan sejak sakit :
 Aktivitas perawatan diri
  Makan :2
 Mandi :2
 Berpakaian :0
 Kerapian :0
 Buang air besar :2
 Buang air kecil :2
 Mobilisasi ditempat tidur :0
 Ambulasi :2
Keterangan :
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang

 Kesimpulan : pola aktifitas kurang baik

 Rekreasi selama dirawat :-

4. Tidur - istirahat
a. Keadaan sejak sakit :
 Tidur siang : ya tidak
bila ya, berapa jam : 1 jam

 Tidur malam : 4-6 jam

 Kebiasaan sebelum tidur :-
 Keluhan tidur : sering mudah terbangun karna nyeri
dan merasa tidak puas setelah bangun.
Klien tampak lesu, lelah dan fisik lemah
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
 Banyak menguap : Negatif Positif
  Palpebrae inferior warna gelap : Negatif Positif

G. Data psikologis

1. Persepsi tentang penyakitnya : ia tidak mengetahui apapun tentang

penyakitnya

2. Suasana hati/air muka : diam

3. Daya konsentrasi : berkurang

4. Koping : adaptif

5. Konsep diri : tidak bisa menjalankan aktifitas

6. Stressor : penyakitnya

H. Data sosial

1. Tempat tinggal : Palembang , Sumsel

2. Hubungan dengan keluarga/kerabat : baik

3. Hubungan dengan klien lain : baik

4. Hubungan dengan perawat : baik

I. Data spritual

Agama yang dianut : Islam

Apakah agama sangat penting bagi anda : iya

Jika ya, dalam hal apa : meminta pertolongan kepada tuhan

Kegiatan keagamaan selama dirawat :-

Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan : iya

J. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran
1) Kualitatif : Kompos mentis (alert) Lethargi
 Somnolent (obtunded) Stuporous
Semicoma Coma

b. Tekanan darah: 100/70 mmHg

Kesimpulan : normal

c. Nadi : 57x/ menit

d. Suhu : 36,8⁰C Oral Axila Rectal
e. Pernapasan : frekuensi 20 kali/menit
Irama : teratur tidak teratur

Kusmaul Cheyness-stokes

jenis : dada perut

2. Antropometri
a. Lingkar lengan atas : ............ cm
b. Lipat kulit triceps : ............ cm
c. Tinggi badan : 163 cm
d. Berat badan : 46 kg
e. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 17,31
Kesimpulan : berat badan kurang

3. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris tidak simetris
Cephalo hematome : .............................................................................

Ukuran : .............................................................................

Fontanel : .............................................................................

b. Warna rambut : Hitam Coklat

Pirang Perak
 c. Keadaan rambut : Rontok Pecah-pecah
Tumbuh subur

d. Kulit kepala : Kotor dan bau Lesi

Ketombe Bersih

e. Bengkak/benjolan :-
f. Nyeri/pusing : ada
g. Keluhan lain :-
4. Mata/Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : baik
b. Alis : simetris
c. Bulu mata :
Warna : hitam

Kondisi/distribusi : lebat

Peradangan :-

d. Simetris : ya tidak
e. Sclera : Putih dan jernih
Kuning/ikterik

kebiruan

f. Pupil
 Bentuk : bulat tidak bulat
 Kesamaan ukuran : isocor anisocor
 Warna : gelap keruh & tidak
berwarna
 Reaksi terhadap cahaya : miosis midriasis
 Refleks pupil (test N.III) :
sama besar, bulat dan bereaksi terhadap cahaya

mengecil
 melebar

g. Palpebra :
edema

peradangan

Ptosis

lagopthalmus

baik/normal

h. Konjungtiva : anemis
5. Hidung/Penciuman
a. Struktur luar :
 Ukuran : normal
 Kesimetrisan : simetris
b. Struktur dalam :
 Warna : merah muda kemerahan keabu-abuan
c. Fungsi penciuman (test N.I) : normal
d. Perdarahan :-
e. Lain-lain :-

6. Telinga/pendengaran
a. Struktur luar :
Warna : Normal, tidak ada kemerahan

Lesi : Tidak ada

Cerumen : Sedikit

Membran timpani : Tidak pecah, normal

b. Fungsi pendengaran :
Test Rinne : baik

Test Weber : baik

 Test Swabach : baik

c. Nyeri : tidak ada

d. Alat bantu : tidak ada
e. Keseimbangan : baik
f. Lain-lain :-

7. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
Warna : merah muda

Kesimetrisan : simetris

Kelembaban : lembab

Kondisi: Pecah-pecah, berdarah

Biru/sianosis

Pucat

Bengkak

b. Mukosa mulut
Warna : merah muda

Kelembaban : lembab

Lesi : tidak ada

c. Gigi :
Kebersihan : bersih tidak bersih

Caries : ada tidak ada

Kelengkapan : lengkap tidak lengkap

d. Gigi palsu : tidak

e. Keadaan gusi : baik
 f. Keadaan lidah : baik
g. Peradangan : tidak ada
h. Fungsi mengunyah : baik
i. Fungsi mengecap : baik
j. Fungsi bicara : baik
k. Bau mulut : tidak ada
l. Gag refleks : baik
m. Refleks menelan : baik
n. Lain-lain :-
8. Leher
a. Kelenjar getah bening : tidak membengkak
b. Kelenjar thyroid : tidak membengkak
c. Kelenjar sub mandibulalis : tidak membengkak
d. JVP : normal
e. Kaku kuduk : tidak
f. Sulit menelan : tidak
g. Lain-lain :-

9. Dada
a. Bentuk : Simetris tidak simetris
Dada membusung (pectus carunatum)

Dada berbentuk corong (pectus excavatum)

Dada berbentuk tong (barrel chest)

b. Kwalitas napas ; cepat

lambat

dalam
 dangkal

c. Suara napas :
Vesiculer

Broncho vesiculer

Bronchial/tracheal

Ronchi

Wheezing

d. Perkusi dada :
Pekak/datar

Redup/dullness

Resonan

Tympani

e. Batuk : tidak ada

f. Sputum : tidak ada
g. Nyeri dada : tidak ada
h. Penggunaan otot nafas tambahan : tidak ada
i. Lain-lain :-
10. Kardiovaskuler/Sirkulasi
Nadi : 57x/menit
Irama : Reguler
TD : 100/70mmHg
Pembesaran jantung : tidak
Pengisian Kapiler : >3detik detik
Nyeri dada : Tidak ada
Jika ya, skala nyei :-
11. Abdomen/pencernaan
 Nafsu makan : Penurunan nafsu makan
Kemampuan mengunyah : Tidak ada gangguan
Kemampuan menelan : Pasien tidak ada gangguan menelan
12. Muskulo skeletal
Ekstermitas :
Kekuatan otot :
4 4
4 4
ROM : Penuh, tidak ada edema
13. Genitourinaria
Laki-laki :
Tidak ada kelainan, pembengkakan, lesi, dan fungsi seksual baik
14. Sensasi terhadap rangsangan
a. Rasa nyeri : terdapat rangsangan
b. Rasa suhu : terdapat rangsangan
c. Rasa raba : terdapat rangsangan
15. Integumen/Kulit
a. Warna
flushing (kemerahan)/alamiah/sawo matang/putih

cyanosis

biru kemerahan

Joundice/ikterus

Pallor (pucat)

b. Tekstur
halus/licin

lunak

fleksibel

keriput
 c. Turgor : menurun
d. Kelembaban : lembab
e. Suhu kulit :
Hangat

Dingin

Normal/alamiah

f. Pigmentasi

hipo pigmentasi

hiperpigmentasi

normal/alamiah
g. Keadaan kuku : panjang pendek
Kebersihan kuku : bersih

h. Lain-lain :-

K. Pemeriksaan diagnostik :

1. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 7,1 g/dL 12-16 gr/dl
Eritrosit 1,09 10^6/uL 4,00-5.50 10^6/uL
Trombosit 466 10^3/uL 150 -450 10^3?uL
Leukosit 7,9 x 10^3 /uL 4.00 -10.00/uL

L. Program terapi :

3. Farmakologi

- suplemen zat besi.

- vitamin B12.
 - asam folat
4. Terapi Non-Farmakologi
- pemberian jus jambu biji merah

Analisa Data
KASUS 1
KASUS An.S
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Defisiensi besi, vit B12,asam Perfusi Perifer Tidak Efektif
Pasien datang dengan folat, depresi sumsus tulang
keluhan dengan pusing dan
eritropoetin
mual muntah sejak 3 hari
lalu
DO :
Produksi SDM
- Pengisian kapiler >3
detik
Pertahanan sekunder tidak
- Nadi perifer menurun
adekuat
atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
Penurunan kadar Hb
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
Kompensasi jantung

Takikardia, angina (nyeri

dada), iskemia miokardium
beban kerja jantung

Perfusi perifer tidak efektif

DS : Defisiensi besi, vit B12,asam Defisit nutrisi
Bb pasien 18 kg folat, depresi sumsus tulang
dengan IMT : eritropoetin
DO :
- Berat badan menurun Produksi SDM
minimal 10% dibawah
 rentang ideal Pertahanan sekunder tidak
adekuat

Penurunan kadar Hb

Efek GI

Gangguan penyerapan nutrisi

dan defisiensi folat

Glositis berat ( lidah

meradang), diare kehilangan
napsu makan

Intake nutrisi turun

(anoreksia)

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DS : penurunan Hb Defisit perawatan diri
- Menolak melakukan
perawatan kompensasi paru
DO :
- Tidak mampu peningkatan frekuensi napas
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke dyspnea (kesulitan bernapas)
toilet/berhias secara penurunan transport O2
mandiri
- Minat melakukan hipoksia
perawatan diri kurang
lemah lesu,parestesia,mati
 rasa,ataksia,gangguan
koordinasi,bingung

defisit perawatan diri

DS : Aliran darah perifer menurun Keletihan
- Pasien mengeluh
lemas
Penurunan transport O2 ke
jaringan
DO :
- Tidak mampu
mempertahankan Metabolisme aerob
aktivitas rutin turun,anaerob naik
- Tampak lesu
Kelemahan/keletihan

Kasus 2
KASUS An.M.P
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Defisiensi besi, vit B12,asam Perfusi Perifer Tidak Efektif
Pasien datang dengan folat, depresi sumsus tulang
keluhan dengan pusing dan
eritropoetin
mual muntah sejak 3 hari
lalu
DO :
Produksi SDM
- Pengisian kapiler >3
detik
Pertahanan sekunder tidak
- Nadi perifer menurun
adekuat
atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
Penurunan kadar Hb
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
Kompensasi jantung

Takikardia, angina (nyeri

dada), iskemia miokardium
 beban kerja jantung

Perfusi perifer tidak efektif

DS : Defisiensi besi, vit B12,asam Defisit nutrisi
Bb pasien 18 kg folat, depresi sumsus tulang
dengan IMT : eritropoetin
DO :
- Berat badan menurun Produksi SDM
minimal 10% dibawah
rentang ideal Pertahanan sekunder tidak
adekuat

Penurunan kadar Hb

Efek GI

Gangguan penyerapan nutrisi

dan defisiensi folat

Glositis berat ( lidah

meradang), diare kehilangan
napsu makan

Intake nutrisi turun

(anoreksia)

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DS : penurunan Hb Defisit perawatan diri
- Menolak melakukan
perawatan kompensasi paru
DO :
 - Tidak mampu peningkatan frekuensi napas
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke dyspnea (kesulitan bernapas)
toilet/berhias secara penurunan transport O2
mandiri
- Minat melakukan hipoksia
perawatan diri kurang
lemah lesu,parestesia,mati
rasa,ataksia,gangguan
koordinasi,bingung

defisit perawatan diri

DS : Aliran darah perifer menurun Keletihan
- Pasien mengeluh
lemas
Penurunan transport O2 ke
jaringan
DO :
- Tidak mampu
mempertahankan Metabolisme aerob
aktivitas rutin turun,anaerob naik
- Tampak lesu
Kelemahan/keletihan

Kasus 3
KASUS Tn.Y
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Defisiensi besi, vit B12,asam Perfusi Perifer Tidak Efektif
Pasien datang dengan folat, depresi sumsus tulang
keluhan dengan pusing dan
eritropoetin
mual muntah sejak 3 hari
lalu
DO :
Produksi SDM
- Pengisian kapiler >3
detik
Pertahanan sekunder tidak
- Nadi perifer menurun
 atau tidak teraba adekuat
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat Penurunan kadar Hb
- Turgor kulit menurun
Kompensasi jantung

Takikardia, angina (nyeri

dada), iskemia miokardium
beban kerja jantung

Perfusi perifer tidak efektif

DS : Defisiensi besi, vit B12,asam Defisit nutrisi
Bb pasien 18 kg folat, depresi sumsus tulang
dengan IMT : eritropoetin
DO :
- Berat badan menurun Produksi SDM
minimal 10% dibawah
rentang ideal Pertahanan sekunder tidak
adekuat

Penurunan kadar Hb

Efek GI

Gangguan penyerapan nutrisi

dan defisiensi folat

Glositis berat ( lidah

meradang), diare kehilangan
napsu makan
 Intake nutrisi turun
(anoreksia)

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DS : penurunan Hb Defisit perawatan diri
- Menolak melakukan
perawatan kompensasi paru
DO :
- Tidak mampu peningkatan frekuensi napas
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke dyspnea (kesulitan bernapas)
toilet/berhias secara penurunan transport O2
mandiri
- Minat melakukan hipoksia
perawatan diri kurang
lemah lesu,parestesia,mati
rasa,ataksia,gangguan
koordinasi,bingung

defisit perawatan diri

DS : Aliran darah perifer menurun Keletihan
- Pasien mengeluh
lemas
Penurunan transport O2 ke
jaringan
DO :
- Tidak mampu
mempertahankan Metabolisme aerob
aktivitas rutin turun,anaerob naik
- Tampak lesu
Kelemahan/keletihan

C. Diagnosa keperawatan
Kasus 1
KASUS An.S
No Diagnosa keperawatan
D.000 1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
9 hemoglobin dibuktikan dengan nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral
teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun
DS :
Pasien datang dengan keluhan dengan pusing dan mual muntah sejak 3 hari lalu
DO :
- Pengisian kapiler >3detik
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
D.001 2. Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk makan dibuktikan
9 dengan berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal (IMT : 11,6 kg) bb
sekarang 18kg
DS :
Nafsu makan pasien menurun
DO :
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
D.010 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan psikologis/atau psikotik
9 dibuktikan dengan tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang
DS :
- Menolak melakukan perawatan
DO :
- Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan perawatan diri kurang
D.005 4. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (anemia) dibuktikan dengan
7 tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin,tampak lesu
DS :
 - Pasien mengeluh lemas

DO :
- Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
Tampak lesu

Kasus 2
KASUS An.M.P
No Diagnosa keperawatan
D.000 1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
9 dibuktikan dengan nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna
kulit pucat, turgor kulit menurun
DS :
Pasien datang dengan keluhan dengan pusing dan mual muntah sejak 3 hari lalu
DO :
- Pengisian kapiler >3detik
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
D.001 2. Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk makan dibuktikan dengan
9 berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal (IMT : 11,6 kg) bb sekarang
18kg
DS :
Nafsu makan pasien menurun
DO :
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
D.010 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan psikologis/atau psikotik
9 dibuktikan dengan tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang
DS :
- Menolak melakukan perawatan
DO :
- Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
 mandiri
- Minat melakukan perawatan diri kurang
D.005 4. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (anemia) dibuktikan
7 dengan tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin,tampak lesu
DS :
- Pasien mengeluh lemas

DO :
- Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
Tampak lesu

Kasus 3

KASUS An.S
No Diagnosa keperawatan
D.000 1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
9 penurunan konsentrasi hemoglobin dibuktikan dengan nadi perifer menurun atau
tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun
DS :
Pasien datang dengan keluhan dengan pusing dan mual muntah sejak 3 hari lalu
DO :
- Pengisian kapiler >3detik
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
D.001 2. Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk makan dibuktikan dengan
9 berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal (IMT : 11,6 kg) bb sekarang
18kg
DS :
Nafsu makan pasien menurun
DO :
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
D.010 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan psikologis/atau psikotik
9 dibuktikan dengan tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang
DS :
- Menolak melakukan perawatan
DO :
- Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan perawatan diri kurang
D.005 4. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (anemia) dibuktikan dengan tidak
7 mampu mempertahankan aktivitas rutin,tampak lesu
DS :
- Pasien mengeluh lemas

DO :
- Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
Tampak lesu
C. Intervensi dan Implementasi

Masalah Intervensi Luaran Implementasi keperawatan

keperawatan keperawatan
Kasus An.S Kasus An.M.P Kasus Tn.Y
Setelah dilakukan 1 memeriksa 1. memeriksa 1. memeriksa
Perfusi perifer 1. Perawatan
tindakan sirkulasi perifer sirkulasi perifer sirkulasi perifer
tidak efektif sirkulasi
keperawatan selama - nadi perifer: - nadi perifer: - nadi perifer:
2. Manajeme 3x24 jam maka 62x/mnt 56x/mnt 57x/mnt
n sensasi perfusi perifer - edema : negatif - edema : negatif - edema : negatif
perifer meningkat dengan - pengisian - pengisian - pengisian
kriteria hasil : kapiler : >3detik kapiler : >3detik kapiler : >3detik
1. Denyut nadi - suhu : 36.2 C - suhu : 36.7 C - suhu : 36.8 C
perifer 2 mengidentifikasi 2. mengidentifikasi 2. mengidentifikasi
meningkat faktor risiko faktor risiko faktor risiko
2. Warna kulit gangguan gangguan gangguan
pucat sirkulasi sirkulasi sirkulasi
menurun - diabetes: negatif - diabetes: negatif - diabetes: negatif
3. Pengisian - perokok: negatif - perokok: negatif - perokok: negatif
kapiler - orangtua: negatif - orangtua: negatif - orangtua: negatif
membaik - hipertensi: - hipertensi: - hipertensi:
4. Akral negatif negatif negatif
membaik - kadar kolesterol - kadar kolesterol - kadar kolesterol
5. Turgor kulit tinggi : negatif tinggi : negatif tinggi : negatif
membaik 3 menghindari 3. menghindari 3. menghindari
pemasangan infus pemasangan infus pemasangan infus
atau pengambilan atau pengambilan atau pengambilan
darah diarea darah diarea darah diarea
keterbatasan keterbatasan keterbatasan
perfusi perfusi perfusi
 4 mengidentifikasi 4. menganjurkan 4. menganjurkan
penyebab berolahraga rutin berhenti merokok
perubahan 5. mengidentifikasi 5. menganjurkan
sensasi penyebab berolahraga rutin
5 menghindari perubahan 6. mengidentifikasi
pemakaian benda sensasi penyebab
– benda yang 6. menghindari perubahan
berlebihan pemakaian benda sensasi
suhunya – benda yang 7. menghindari
6 menganjurkan berlebihan pemakaian benda
melakukan suhunya – benda yang
perawatan kulit 7. menganjurkan berlebihan
yang tepat melakukan suhunya
7 mengajarkan perawatan kulit 8. menganjurkan
program diet yang tepa melakukan
untuk 8. mengajarkan perawatan kulit
memperbaiki program diet yang tepa
sirkulasi untuk 9. mengajarkan
memperbaiki program diet
sirkulasi untuk
memperbaiki
sirkulasi

Setelahdi lakukan 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi

Defisit nutrisi 1. Manajem
intervensi nutrisi nutrisi nutrisi
en nutrisi
keperawatan selama 2. Memfasilitasi 2. Memfasilitasi 2. Memfasilitasi
2. Promosi 3×24jam, maka memnentukan memnentukan memnentukan
berat status nutrisi pedoman diet pedoman diet pedoman diet
badan membaik dengan seperti piramida seperti piramida seperti piramida
kriteria hasil: makanan makanan makanan
1. Porsi 3. Memberikan 3. Memberikan 3. Memberikan
makanan makanan tinggi makanan tinggi makanan tinggi
 yang serat untuk serat untuk serat untuk
dihabiskan mencegah mencegah mencegah
meningkat konstipasi konstipasi konstipasi
2. Berat badan 4. Memberikan 4. Memberikan 4. Memberikan
membaik suplemen suplemen suplemen
3. Indeks massa makanan makanan makanan
membaik 5. Memberikan 5. Memberikan 5. Memberikan
makanan tinggi makanan tinggi makanan tinggi
kalori dan tinggi kalori dan tinggi kalori dan tinggi
protein protein protein
6. Mengidentifikasi 6. Mengidentifikasi 6. Mengidentifikasi
penyebab bb penyebab bb penyebab bb
kurang kurang kurang
7. Memonitor 7. Memonitor 7. Memonitor
adanya mual adanya mual adanya mual
muntah muntah muntah
8. Monitor berat 8. Monitor berat 8. Monitor berat
badan badan badan

Edukasi Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi

Defisit
asuhan keperawatan faktor faktor yang faktor faktor yang faktor faktor yang
perawatan diri kesehatan
selama 3x24 jam dapat dapat dapat
maka perawatan diri mengingatkan mengingatkan mengingatkan
meningkat dengan dan menurunkan dan menurunkan dan menurunkan
kriteria hasil : motivasi perilaku motivasi perilaku motivasi perilaku
1. Kemampuan hidup bersih dan hidup bersih dan hidup bersih dan
mandi sehat sehat sehat
meningkat 2. Menyediakan 2. Menyediakan 2. Menyediakan
2. Kemampuan materi dan media materi dan media materi dan media
mengenakan
pendidikan pendidikan pendidikan
pakaian
kesehatan kesehatan kesehatan
meningkat
3. Menjadwalkan 3. Menjadwalkan 3. Menjadwalkan
3. Kemampuan
pendidikan pendidikan pendidikan
 makan kesehtan sesuai kesehtan sesuai kesehtan sesuai
meningkat kesepakatan kesepakatan kesepakatan
4. Kemampuan 4. Mengajarkan 4. Mengajarkan 4. Mengajarkan
ke toilet strategi yang strategi yang strategi yang
(BAB/BAK) dapat digunakan dapat digunakan dapat digunakan
meningkat untuk untuk untuk
5. Verbalasasi meningkatkan meningkatkan meningkatkan
keiningnan perilaku hidup perilaku hidup perilaku hidup
melakukan bersih dan sehat bersih dan sehat bersih dan sehat
perawatan
diri
meningkat
6. Minat
melakukan
perawatan
diri
meningkat
1. Edukasi Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi
Keletihan
aktivitas/ asuhan keperawatan kesiapan dan kesiapan dan kesiapan dan
istirahat selama 3x24 jam di kemampuan kemampuan kemampuan
2. Manaje harapkan tingkat menerima menerima menerima
men keletihan menurun informasi informasi informasi
energi dengan kriteria 2. Memberikan 2. Memberikan 2. Memberikan
hasil : kepada pasien kepada pasien kepada pasien
1. Verbalisasi dan keluarga dan keluarga dan keluarga
kepulihan untuk bertanya untuk bertanya untuk bertanya
energi 3. Menyusun jadwal 3. Menyusun jadwal 3. Menyusun jadwal
meningkat aktivitas dan aktivitas dan aktivitas dan
2. Tenaga istirahat istirahat istirahat
meningkat 4. Mengidentifikasi 4. Mengidentifikasi 4. Mengidentifikasi
3. Kemampuan gangguan fungsi gangguan fungsi gangguan fungsi
melakukan
tubuh yang tubuh yang tubuh yang
aktivitas rutin
 meningkat mengakibatkan mengakibatkan mengakibatkan
4. Verbalisasi kelelahan kelelahan kelelahan
lelah 5. Memonitor pola 5. Memonitor pola 5. Memonitor pola
menurun dan jam tidur dan jam tidur dan jam tidur
5. Lesu 6. Menganjurkan 6. Menganjurkan 6. Menganjurkan
menurun menghubungi menghubungi menghubungi
perawat jika perawat jika perawat jika
tanda dan gejala tanda dan gejala tanda dan gejala
kelelahan tidak kelelahan tidak kelelahan tidak
berkurang berkurang berkurang
7. Mengajarkan 7. Mengajarkan 7. Mengajarkan
strategikoping strategikoping strategikoping
untuk untuk untuk
mengurangi mengurangi mengurangi
kelelahan kelelahan kelelahan
Evaluasi

Catatan Perkembangan Terintegrasi ( Hari ke-1)

Kasus An.S Kasus An. M.P Kasus Tn.Y

Dx 1 Dx 1 Dx 1
S: S: S:
Pasien mengeluh pusing dan mual muntah Pasien datang dan masuk rumah sakit pasien mengeluh mudah lelah, lemas, dan
sejak 3 hari lalu dengan keluhan lemas seluruh badan dan nyeri dibagian perut seperti ditusuk
O: pusing. O:
- TD : 110/80 O: - TD : 100/70
- suhu : 36.2C - TD : 90/60 - Suhu : 36,8 C
- nadi : 62x/menit dan lemah - Suhu : 36,7 C - Nadi : 57x/menit
- pernapasan : 28x/menit - Nadi : 56x/menit dan lemas - Pernapasan 20x/menit
- akral dingin - Pernapasan 20x/menit - akral dingin
- turgor kulit menurun - akral dingin - turgor kulit menurun
A : masalah belum teratasi - turgor kulit menurun A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2 Dx 2 Dx 2
S : pasien mengalami gangguan pada S : pasien tidak nafsu makan, mual dan S : pasien mengalami penurunan berat badan
masalah nutrisi seperti porsi makanan muntah , hanya menghabiskan ½ porsi 4 kg dari 50 kg menjadi 46 kg.
yang tidak habis makan,dan tidak beraktivitas karena lemas O:
O: O: - BB : 46 kg
- BB : 18 kg - BB : 36 kg - IMT : 17,3
- IMT : 11,7 - IMT : 18,2 A : masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan
Dx 3 Dx 3 Dx 3
S: pola hidup pasien mengalami S : : pola hidup pasien mengalami S : pola hidup pasien mengalami
gangguan pada personal hyigiene gangguan pada personal hyigiene gangguan pada personal hyigiene
O : saat sakit pasien hanya dapat mandi O : saat sakit pasien hanya dapat mandi O : saat sakit, mandi 1 kali sehari, oral
dan menyikat gigi dan mandi sekali dalam dan menyikat gigi dan mandi sekali dalam hygiene 2 kali sehari, cuci rambut 1 kali
sehari karna merasa lemas sehari karna merasa lemas per 4 hari dan terkadang dibantu orang
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi lain
P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Dx 4 Dx 4 Dx 4
S : pasien mengeluh lemas S : pasien mengeluh lemas seluruh badan S : pasien mengeluh lemas sudah 1
O: dan pusing minggu
- pasien tampak lesu O: O:
- pasien tidak mampu - pasien tampak lesu - pasien tampak lesu
mempertahankan aktivitas rutin - pasien tidak mampu - pasien tidak mampu
A :masalah belum teratasi mempertahankan aktivitas rutin mempertahankan aktivitas rutin
P :intervensi dilanjutkan A :masalah belum teratasi A :masalah belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan P :intervensi dilanjutkan

Catatan Perkembangan (Hari ke-2)

Kasus An.S Kasus An.M.P. Kasus Tn.Y

Dx 1 Dx 1 Dx 1
S : Pasien mengeluh pusing dan mual S : Pasien mengeluh lemas dan pusing S : pasien mengeluh mudah lelah
berkurang berkurang berkurang, lemas , dan nyeri dibagian perut
O: O: berkurang
- TD : 110/80 - TD : 100/70 O:
 - suhu : 36.2C
- nadi : 68x/menit dan lemah
- pernapasan : 27x/menit
- akral dingin
- turgor kulit membaik
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2
S : porsi makan pasien habis
O:
- BB : 18 kg
- IMT : 11,7
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: pola hidup pasien mulai belajar
mandiri
O : pasien mulai memperhatikan
kebersihan diri tapi makan masih dibantu
oranglain
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : pasien mengeluh lemas mulai
berkurang
O:
- pasien mulai membaik
- pasien mulai mampu
mempertahankan aktivitas rutin
A :masalah belum teratasi
- Suhu : 36,7 C
- Nadi : 57x/menit dan lemas
- Pernapasan 24x/menit
- akral dingin
- turgor kulit membaik
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2
S : pasien mulai nafsu makan dan porsi
dihabiskan
O:
- BB : 36 kg
- IMT : 18,2
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S: pola hidup pasien mulai belajar
mandiri
O : pasien mulai memperhatikan
kebersihan diri sehari tapi makan masih
dibantu oranglain
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : pasien mengeluh lemas seluruh badan
dan pusing berkurang
O:
- pasien mulai membaik
- pasien mulai mampu
mempertahankan aktivitas rutin
A :masalah belum teratasi
- TD : 100/70
- Suhu : 36,8 C
- Nadi : 57x/menit
- Pernapasan 20x/menit
- akral dingin
- turgor kulit membaik
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2
S : pasien mulai nafsu makan dan porsi
dihabiskan
O:
- BB : 46 kg
- IMT : 17,3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mulai belajar mandiri
O : pasien mulai memperhatikan
kebersihan diri tetapi masih dibantu oran
lain
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : pasien mengeluh lemas dan lesu
berkurang
O:
- pasien mulai membaik
- pasien mulai mampu
mempertahankan aktivitas rutin
A :masalah belum teratasi
 P :intervensi dilanjutkan P :intervensi dilanjutkan P :intervensi dilanjutkan

Catatan Perkembangan (Hari ke-3)

Kasus An.S Kasus An.M.P Kasus Tn.Y
Dx 1 Dx 1 Dx 1
S : Pasien mengatakan tidak merasa pusing S : Pasien mengatkan tidak lagi merasa S : pasien mengatakan tidak lagi mudah
dan tidak ada mual lemas dan pusing lelah , lemas , dan nyeri dibagian perut
O: O: O:
- TD : 110/80 - TD : 100/70 - TD : 100/70
- suhu : 36.2C - Suhu : 36,3C - Suhu : 36,8 C
- nadi : 70x/menit dan lemah - Nadi : 62x/menit dan lemas - Nadi : 61x/menit
- pernapasan : 24x/menit - Pernapasan 16x/menit - Pernapasan 20x/menit
- akral membaik - akral membaik - akral membaik
- turgor kulit membaik - turgor kulit membaik - turgor kulit membaik
A : masalah teratasi A : masalah teratasi A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan P : intervensi dihentikan P : intervensi dihentikan
Dx 2 Dx 2 Dx 2
S : porsi makan pasien habis dan nafsu S : pasien mulai nafsu makan dan porsi S : pasien mengatakan nafsu makan
makan meningkat dihabiskan meningkat dan porsi makan selalu dihabiskan
O: O: O:
- BB : 20 kg - BB : 37 kg - BB : 47kg
- IMT : 13.2 - IMT : 18,7 - IMT : 17,7
A : masalah teratasi A : masalah teratasi A : masalah teratasi
P : intervensi diberhentikan P : intervensi diberhentikan P : intervensi diberhentikan

Dx 3
S: pola hidup pasien mulai belajar
mandiri
O : pasien mulai memperhatikan
kebersihan diri dan mandiri melakukan
Dx 3 Dx 3
S: pola hidup pasien mulai mandiri S : pasien mulai mandiri melakukan
melakukan aktivitas perawatan diri
O : pasien mulai merawat kebersihan diri O : pasien mulai melakukan kebersihan
dan melakukan aktivitas secara mandiri diri secara mandiri
 aktivitas A : masalah teratasi A : masalah teratasi
A : masalah teratasi P : intervensi diberhentikan P : intervensi diberhentikan
P : intervensi diberhentikan
Dx 4 Dx 4 Dx 4
S : pasien mengatakan tidak lagi lemas S : pasien mengatakan tidak lagi lemas S : pasien mengatakan tidak lagi lemas
O: dan tidak lagi merasa pusing dan terlihat tidak lagi lesu
- pasien mulai membaik O: O:
- pasien mulai mampu beraktivitas - pasien mulai membaik - pasien mulai membaik
rutin - pasien mulai mampu beraktivitas - pasien mulai mampu beraktivitas
A :masalah teratasi rutin rutin
P :intervensi diberhentikan A :masalah teratasi A :masalah belum teratasi
P :intervensi diberhentikan P :intervensi dilanjutkan