SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. LISKHA SARI SANDIATY, M.Kes 1 Nama YENITA ANDRIANI, SKM
2 NIP 19830828 201001 2 010 2 NIP 19721214 199203 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III.d
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Palapa 4 Jabatan Pembimbing Kesehatan Kerja Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Palapa 5 Unit Kerja Puskesmas Palapa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Unsur Utama : 1.2 12 Kegiatan 100 12 bulan -

Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ;
Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ; jumlah pekerja informal
2 1.5 15 Laporan 100 12 bulan

Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ; Kebijakan internal di

3 2.76 46 Laporan 100 12 bulan
Fasilitas Kesehatan
Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ; Jumlah pekerja
4 berdasarkan umur, jenis kelamin, pendidikan pekerja
3.48 58 Laporan 100 12 bulan
Melakukan pemetaan di wilayah kerja yang meliputi Perkiraan Faktor Resiko
5 3.48 58 Laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko kerja ; denah
6 tempat kerja
0.52 13 Laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko kerja ; alur kerja /
7 0.96 24 Laporan 100 12 bulan
produksi
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko kerja ; jenis faktor
8 1.8 20 Laporan 100 12 bulan
resiko kesehatan kerja
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko kerja ; Hasil Ukur
9 Hazard
2.79 31 Laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko kerja ; upaya
10 pengendalian resiko
1.92 32 Kegiatan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kesehatan/data kebugaran
11 0.28 7 Laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kesehatan kerja; data penyakit
12 0.56 14 Laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kecelakaan kerja
13 0.56 14 Laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kesehatan kerja; data absensi
14 0.6 10 Laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kecamatan
15 0.26 13 Laporan 100 12 bulan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kematian
16 0.42 21 Laporan 100 12 bulan
Menyusun rencana aksi upaya kesehatan kerja; menyusun rencana kerangka
17 0.12 3 Kegiatan 100 12 bulan
acuan kerja
Melakukan pengembangan kebijakan K3
18 0.36 6 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan potensi bahaya di lingkungan kerja; dampak bahaya di lingkungan
19 kerja
0.54 18 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan potensi bahaya di lingkungan kerja; tanda-tanda gejala yang
20 diakibatkan
0.54 18 Kegiatan 100 12 bulan
Melakukan pengamatan lingkungan kerja; melakukan survey jalan lintas di
21 0.42 7 Kegiatan 100 12 bulan
kelompok pekerja
Melakukan pengamatan lingkungan kerja; mencari hambatan pelaksana
22 0.27 27 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan potensi kecelakaan kerja; bahan yang dapat menimbulkan
23 0.2 5 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan potensi kecelakaan kerja; cara kerja yang dapat menimbulkan
24 0.48 12 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan potensi kecelakaan kerja; alat kerja yang digunakan yang dapat
25 menimbulkan kecelakaan kerja
0.4 10 Kegiatan 100 12 bulan
Melakukan identifikasi potensi kecelakaan kerja
26 0.54 9 Kegiatan 100 12 bulan
Mencatat hambatan pelaksanaan program kecelakaan kerja
27 0.41 41 Laporan 100 12 bulan
Upaya PHBS di tempat kerja agar kerja sehat dan selamat; identifikasi sasaran
28 (population at risk)
0.2 5 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan sehat
29 2.28 57 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan sehat; bahaya rokok,
30 alkohol, napza bagi lingkungan kerja
4.08 68 Kegiatan 100 12 bulan
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan sehat; cukup tidur,
31 0.64 64 Kegiatan 100 12 bulan
istirahat dan rekreasi
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan sehat; pengendalian
32 emosi
0.57 57 Kegiatan 100 12 bulan
Menentukan media yang digunakan APD untuk mencegah pengaruh buruk dari
33 bahaya lingkungan kerja
0.36 18 Kegiatan 100 12 bulan
Melakukan bimbingan mengenai pekerjaan yang mungkin dilakukan dan sesuai
34 dengan kondisi pasca sakit
0.44 11 Kegiatan 100 12 bulan
Mempersiapkan pekerja beradaptasi pada pekerjaan semula atau jenis pekerjaan
35 2.52 42 Kegiatan 100 12 bulan
lain
Memantau pengelolaan limbah medis
36 0.74 37 Kegiatan 100 12 bulan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Memantau pengelolaan limbah non medis
37 0.68 34 Kegiatan 100 12 bulan
Menyusun rencana tanggap darurat di fasilitas kesehatan
38 0.24 2 Laporan 100 12 bulan
Melakukan Monitoring kesehatan kerja semesteran
39 0.04 1 Laporan 100 12 bulan
Melakukan Monitoring kesehatan kerja tahunan
40 0.16 2 Laporan 100 12 bulan

41 Melakukan pembinaan upaya kesehatan kerja 0.28 7 Kegiatan 100 12 bulan

40.6

Bandar Lampung, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. LISKHA SARI SANDIATY, M.Kes YENITA ANDRIANI, SKM

19830828 201001 2 010 19721214 199203 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian: 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
AN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama :
1 1.20 12 Kegiatan 100 12 bulan 1.20 12 Kegiatan 81 12 bulan 257.00 85.67
Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ;
Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ; jumlah
2 1.50 15 Laporan 100 12 bulan 1.50 15 Laporan 82 12 bulan 258.00 86.00
pekerja informal
Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ;
3 2.76 46 Laporan 100 12 bulan 2.76 46 Laporan 83 12 bulan 259.00 86.33
Kebijakan internal di Fasilitas Kesehatan

Mengumpulkan data demografi Kesehatan kerja Primer ; Jumlah

4 3.48 58 Laporan 100 12 bulan 3.48 58 Laporan 82 12 bulan 258.00 86.00
pekerja berdasarkan umur, jenis kelamin, pendidikan pekerja

Melakukan pemetaan di wilayah kerja yang meliputi Perkiraan

5 3.48 58 Laporan 100 12 bulan 3.48 58 Laporan 81 12 bulan 257.00 85.67
Faktor Resiko
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko
6 0.52 13 Laporan 100 12 bulan 0.52 13 Laporan 82 12 bulan 258.00 86.00
kerja ; denah tempat kerja
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko
7 0.96 24 Laporan 100 12 bulan 0.96 24 Laporan 81 12 bulan 257.00 85.67
kerja ; alur kerja / produksi
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko
8 1.80 20 Laporan 100 12 bulan 1.80 20 Laporan 82 12 bulan 258.00 86.00
kerja ; jenis faktor resiko kesehatan kerja
Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko
9 2.79 31 Laporan 100 12 bulan 2.79 31 Laporan 81 12 bulan 257.00 85.67
kerja ; Hasil Ukur Hazard

Mengumpulkan data kegiatan di tempat kerja / penilaian resiko

10 1.92 32 Kegiatan 100 12 bulan 1.92 32 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
kerja ; upaya pengendalian resiko
Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kesehatan/data
11 0.28 7 Laporan 100 12 bulan 0.28 7 Laporan 83 12 bulan 259.00 86.33
kebugaran

12 Mengumpulkan data kesehatan kerja; data penyakit 0.56 14 Laporan 100 12 bulan 0.56 14 Laporan 82 12 bulan 258.00 86.00

13 Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kecelakaan kerja 0.56 14 Laporan 100 12 bulan 0.56 14 Laporan 81 12 bulan 257.00 85.67

14 Mengumpulkan data kesehatan kerja; data absensi 0.60 10 Laporan 100 12 bulan 0.60 10 Laporan 81 12 bulan 257.00 85.67

15 Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kecamatan 0.26 13 Laporan 100 12 bulan 0.26 13 Laporan 81 12 bulan 257.00 85.67
16 Mengumpulkan data kesehatan kerja; data kematian 0.42 21 Laporan 100 12 bulan 0.42 21 Laporan 80 12 bulan 256.00 85.33
Menyusun rencana aksi upaya kesehatan kerja; menyusun
17 0.12 3 Kegiatan 100 12 bulan 0.12 3 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
rencana kerangka acuan kerja
18 Melakukan pengembangan kebijakan K3 0.36 6 Kegiatan 100 12 bulan 0.36 6 Kegiatan 81 12 bulan 257.00 85.67
Mengenalkan potensi bahaya di lingkungan kerja; dampak
19 0.54 18 Kegiatan 100 12 bulan 0.54 18 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
bahaya di lingkungan kerja
Mengenalkan potensi bahaya di lingkungan kerja; tanda-tanda
20 0.54 18 Kegiatan 100 12 bulan 0.54 18 Kegiatan 81 12 bulan 257.00 85.67
gejala yang diakibatkan
Melakukan pengamatan lingkungan kerja; melakukan survey
21 0.42 7 Kegiatan 100 12 bulan 0.42 7 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33
jalan lintas di kelompok pekerja
Melakukan pengamatan lingkungan kerja; mencari hambatan
22 0.27 27 Kegiatan 100 12 bulan 0.27 27 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
pelaksana
Mengenalkan potensi kecelakaan kerja; bahan yang dapat
23 0.20 5 Kegiatan 100 12 bulan 0.20 5 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
menimbulkan
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
AN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengenalkan potensi kecelakaan kerja; cara kerja yang dapat

24 0.48 12 Kegiatan 100 12 bulan 0.48 12 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33
menimbulkan
Mengenalkan potensi kecelakaan kerja; alat kerja yang
25 0.40 10 Kegiatan 100 12 bulan 0.40 10 Kegiatan 80 12 bulan 256.00 85.33
digunakan yang dapat menimbulkan kecelakaan kerja

26 Melakukan identifikasi potensi kecelakaan kerja 0.54 9 Kegiatan 100 12 bulan 0.54 9 Kegiatan 81 12 bulan 257.00 85.67

27 Mencatat hambatan pelaksanaan program kecelakaan kerja 0.41 41 Laporan 100 12 bulan 0.41 41 Laporan 81 12 bulan 257.00 85.67
Upaya PHBS di tempat kerja agar kerja sehat dan selamat;
28 0.20 5 Kegiatan 100 12 bulan 0.20 5 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
identifikasi sasaran (population at risk)
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan
29 2.28 57 Kegiatan 100 12 bulan 2.28 57 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33
sehat
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan
30 4.08 68 Kegiatan 100 12 bulan 4.08 68 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
sehat; bahaya rokok, alkohol, napza bagi lingkungan kerja
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan
31 0.64 64 Kegiatan 100 12 bulan 0.64 64 Kegiatan 81 12 bulan 257.00 85.67
sehat; cukup tidur, istirahat dan rekreasi
Mengenalkan PHBS di tempat kerja agar bekerja selamat dan
32 0.57 57 Kegiatan 100 12 bulan 0.57 57 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33
sehat; pengendalian emosi
Menentukan media yang digunakan APD untuk mencegah
33 0.36 18 Kegiatan 100 12 bulan 0.36 18 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33
pengaruh buruk dari bahaya lingkungan kerja
Melakukan bimbingan mengenai pekerjaan yang mungkin
34 0.44 11 Kegiatan 100 12 bulan 0.44 11 Kegiatan 82 12 bulan 258.00 86.00
dilakukan dan sesuai dengan kondisi pasca sakit
Mempersiapkan pekerja beradaptasi pada pekerjaan semula
35 2.52 42 Kegiatan 100 12 bulan 2.52 42 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33
atau jenis pekerjaan lain
36 Memantau pengelolaan limbah medis 0.74 37 Kegiatan 100 12 bulan 0.74 37 Kegiatan 81 12 bulan 257.00 85.67
37 Memantau pengelolaan limbah non medis 0.68 34 Kegiatan 100 12 bulan 0.68 34 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33
38 Menyusun rencana tanggap darurat di fasilitas kesehatan 0.24 2 Laporan 100 12 bulan 0.24 2 Laporan 82 12 bulan 258.00 86.00
39 Melakukan Monitoring kesehatan kerja semesteran 0.04 1 Laporan 100 12 bulan 0.04 1 Laporan 83 12 bulan 259.00 86.33
40 Melakukan Monitoring kesehatan kerja tahunan 0.16 2 Laporan 100 12 bulan 0.16 2 Laporan 83 12 bulan 259.00 86.33
41 Melakukan pembinaan upaya kesehatan kerja 0.28 7 Kegiatan 100 12 bulan 0.28 7 Kegiatan 83 12 bulan 259.00 86.33

JUMLAH 40.60 85.96

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

85.96
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bandar Lampung, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

dr. LISKHA SARI SANDIATY, M.Kes

19830828 201001 2 010
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Dinas Kesehatan JANGKA WAKTU PENILAIAN
Kota Bandar Lampung BULAN 02 Januari S/D 31 Desember 2018
1 YANG DINILAI
a. Nama YENITA ANDRIANI, SKM
b. NIP. 19721214 199203 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK.I / III.d
d. Jabatan Pekerjaan Pembimbing Kesehatan Kerja Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Palapa
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. LISKHA SARI SANDIATY, M.Kes
b. NIP. 19830828 201001 2 010
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK.I / III.d
d. Jabatan Pekerjaan Plt. Kepala Puskesmas Palapa
e. Unit Organisasi Puskesmas Palapa
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama DESTI MEGA PUTRI, SP.,MT
b. NIP. 19691202 199503 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK.I , IV / b
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 85.96 X 60% 51.58
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 83 Baik
3. Komitmen 82 Baik
4. Disiplin 82 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 412
8. Nilai Rata-rata 82.4
9. Nilai Perilaku Kerja 82.4 X 40% 32.96

84.54
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI,

dr. LISKHA SARI SANDIATY, M.Kes

19830828 201001 2 010

10 DITERIMA TANGGAL, ……… Tanggal……………………..

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI,

Dr. Hi. AMRAN, M.Kes

NIP. 196307161989101002
YENITA ANDRIANI, SKM dr. LISKHA SARI SANDIATY, M.Kes
19721214 199203 2 003 19830828 201001 2 010

11. DITERIMA TANGGAL, …………

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(………………………………….)
NIP. ……………………………
DESTI MEGA PUTRI, SP.,MT
19691202 199503 2 002

CARA PENILAIAN