PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DODA
Email : puskesmasdoda@gmail.com
Kode Pusk P7204041101 Alamat : Jln. Kesehatan No.1, Doda, Kec. Lore Tengah – Poso
Kode Pos 94653

PEMBERIAN INFORMASI

Petugas pelaksana tindakan

Pemberi informasi
Penerima informasi/Pemberi
persetujuan
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosis
2. Tata Cara Tindakan
3. Tujuan
4. Risiko dan Komplikasi
5. Prognosis
6. Alternatif tindakan lain
7. Perkiraan biaya
8. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan
pemberi informasi
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda tangan
penerima informasi
atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DODA
Email : puskesmasdoda@gmail.com
Kode Pusk P7204041101 Alamat : Jln. Kesehatan No.1, Doda, Kec. Lore Tengah – Poso
Kode Pos 94653

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat : _________________________________________________
Bukti diri/KITAS : _________________________________________________
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan :
Nama : _________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat : _________________________________________________
Bukti diri/KITAS : _________________________________________________
Nomor Rekam Medik : _________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/tim medis dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Doda, Tanggal_____Bulan_____Tahun_____Jam_____
Dokter Yang Membuat Persetujuan
Tanda Tangan Tanda Tangan

__________________ __________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

__________________ __________________
Nama Lengkap Nama Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DODA
Email : puskesmasdoda@gmail.com
Kode Pusk P7204041101 Alamat : Jln. Kesehatan No.1, Doda, Kec. Lore Tengah – Poso
Kode Pos 94653

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat : _________________________________________________
Bukti diri/KITAS : _________________________________________________
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan :
Nama : _________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat : _________________________________________________
Bukti diri/KITAS : _________________________________________________
Nomor Rekam Medik : _________________________________________________
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
diatas.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.
Doda, Tanggal_____Bulan_____Tahun_____Jam_____
Dokter Yang Membuat Persetujuan
Tanda Tangan Tanda Tangan

__________________ __________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

__________________ __________________
Nama Lengkap Nama Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DODA
Email : puskesmasdoda@gmail.com
Kode Pusk P7204041101 Alamat : Jln. Kesehatan No.1, Doda, Kec. Lore Tengah – Poso
Kode Pos 94653

PENOLAKAN RUJUKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat : _________________________________________________
Bukti diri/KITAS : _________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan perujukan, Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya
dengan :
Nama : _________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : ________________________________/Laki-laki/Perempuan
Alamat : _________________________________________________
Bukti diri/KITAS : _________________________________________________
Nomor Rekam Medik : _________________________________________________
Diagnosa : _________________________________________________
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, maka saya dan saksi dari keluarga menolak untuk dirujuk ke:

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggumg jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Doda, Tanggal_____Bulan_____Tahun_____Jam_____
Dokter Yang Membuat Persetujuan
Tanda Tangan Tanda Tangan

__________________ __________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

__________________ __________________
Nama Lengkap Nama Lengkap