Surat - Surat

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565
Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 03 Juni 2015

Lamp : Kepada
Perihal : Penyuluhan Kesehatan Yth. Kepala Sekolah SMK 1 Tiloan
Di -
Tempat
Menindak lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan kabupaten Buol pada tanggal 01 Juni
2015 Nomor : 440/76.05/Dinkes, Perihal : Penyuluhan Kesehatan, Berkaitan dengan
pelaksanaan Program Promosi Kesehatan yang bertujuan untuk memberikan informasi
yang seluas – luasnya tentang Perilaku Hidup Bersih dan sehat (PHBS), Maka
diharapkan kepada Kepala sekolah untuk mempersiapkan kegiatan tersebut, adapun
watu pelaksanaan sesuai dengan jadwal (jadwal terlampir).
Demikian Surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terima kasih.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS
BOILAN
DEWA PUTU DARMAYASA,

A.Md.Kep
NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 03 Juni 2015

Lamp : Kepada
Perihal : Penyuluhan Kesehatan Yth. Kepala Desa Maniala
Di -
Tempat
Menindak lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan kabupaten Buol pada tanggal 01 Juni
2015 Nomor : 440/76.05/Dinkes, Perihal : Penyuluhan Kesehatan, Berkaitan dengan
pelaksanaan Program Promosi Kesehatan yang bertujuan untuk memberikan informasi
yang seluas – luasnya tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), Maka
diharapkan kepada Kepala Desa untuk mempersiapkan kegiatan tersebut, adapun watu
pelaksanaan sesuai dengan jadwal (jadwal terlampir).
Demikian Surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terima kasih.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS
BOILAN
DEWA PUTU DARMAYASA,

A.Md.Kep
NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buol
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
1 Rekapitulasi Absen Puskesmas Boilan Dikirim dengan

Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol hormat untuk
1 (satu)
Bulan Februari Tahun 2017 diketahui
Rangkap
BOILAN, 06 Maret 2017

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN
DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

NIP 19710305 199303 1 008
Yang Menerima : ……………..
Tanggal : ………………
Tanda tangan : ……………..

DINAS KESEHATAN
Boilan, 01 Oktober 2016

Kepada
Yth. Bupati Buol
Kepala Cq. Kepala Bagian Pemerintah dan
Otonomi
Otonomi Daerah
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1 Daftar Nominatif Penilaian Prestasi Dikirim dengan

Kerja PNS UPTD Puskesmas Boilan hormat untuk
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol 1 (satu) Berkas diketahui

NIP 19710305 199303 1 008
BERITA ACARA
PERHITUNGAN ALAT KONTRASEPSI/NON KONTRASEPSI
GUDANG PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Pada hari ini tanggal dua puluh juni tahun dua ribu lima belas, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama …………………………………………………… Jabatan

1. Ni Wayan Suwartini, SKM……………………….Ketua
2. Tarminah ………………………………………….Anggota
3. Asmawati, SKM ……………………………………….Anggota
4. Ronal Rainol Antonius Sallata, A.md.Kep…………Anggota
5. Taufiyana, AMKL …………………………………Anggota
Selaku tim penghitung barang yang ditunjuk dengan Keputusan/intruksi/Tugas/Kepala

UPTD.Puskesmas Boilan Tanggal 20 Juni 2015 Nomor 440/79a.77/Puskesmas Telah
melakukan penghitungan barang – barang yang masih ada dalam persediaan digudang
Puskesmas Boilan Kecamatan Tiloan
Hasil penghitungan barang persediaan ini dituangkan dalam laporan hasil perhitungan
persediaan dalam formulir ini dan merupakan lampiran dari berita acara ini.
Terhadap selisih lebih atau kurang disarankan untuk ditindaklanjuti sesuai ketentuan
yang berlaku.
Untuk barang-barang yang rusak disarankan dan diusulkan untuk dihapuskan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya.
Boilan, 20 Juni 2015

Tim Stok Opname,
1. ………………..
2. ………………..
3. ……………….
4. ……………….
5. …………………
PENGUMUMAN
PERSYARATAN PENGURUSAN KARIS / KARSU
1. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (LPP) /

LAPORAN PERKAWINAN JANDA / DUDA CONTOH
FORMAT TERLAMPIR
2. MELAMPIRKAN FOTO COPY SAH AKTA NIKAH
3. SK PENGANGKATAN MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL (CPNS)
4. SK PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI
SIPIL (PNS)
5. SK KONVERSI NIP
6. PAS FOTO 3X4 SEBANYAK @ 4 LEMBAR HITAM
PUTIH
7. SURAT PENGANTAR DARI KEPALA UPTD.
PUSKESMAS BOILAN
 BERKAS DIKIRIM KEDINKES KAB. BUOL

SELANJUTNYA AKAN DIKIRIM KE BKD
KAB. BUOL *

DINAS KESEHATAN
Jl. Batalipu No……..Kelurahan Leok II, Kecamatan Biau Telp/Fax.(0445)211316
Kepada
Yth. Bupati Buol
Melalui
Sekretaris Daerah kab. Buol
Di –
Tempat
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Rusli A. Samahu, AMKL
b. NIP/ Nomor Identitas *. 1 : 19851218 201101 1 006
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.1 / II d
d. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian Pelaksana
e. Satuan Organisasi : UPTD. Puskesmas Boilan
f. Instansi : Dinas Kesehatan kabupaten Buol
g. Tempat Tanggal Lahir : Lamadong, 18 desember 1985
h. Jenis Kelamin : Laki - laki
i. Agama / Kepercayaan
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Desa Lamadong Kec. Momunu
Kabupaten
Buol
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal 09 Maret 2013

b. Di Parigi
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/pria * .2 Sebagai

tersebut di bawah ini :
a. Nama : Taufiyanah, AMKL
b. NIP / Nomor Identitas* .1 :
c. Pangkat/Golongan Ruang* .3 :
d. Jabatan / Pekerjaan* .3 : URT
e. Satuan Organisasi* .3 :
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 06 Desember 1989

g. Agama / Kepercayaan :
Terhadap Tuhan Yang maha Esa : Islam
h. Alamat : Kel. Lamadong Kec. Momunu Kab.
Tolitoli
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat / akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua)* .4
b. Pas Photo Isteri / Suami* .1 saya ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) .lembar* .5
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga.
b. Diselesaikan pemberian KARIS ? KARSU bagi isteri / suami * .2 saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Hormat Saya

Kabupaten Buol
dr. Muhammad Batalipu, M.Kes RUSLI A. SAMAHU,

Pembina Tkt. I AMKL
NIP. 19590308 199603 1 002 NIP. 19851218 201101 1 006

DINAS KESEHATAN
Jl. Batalipu No……..Kelurahan Leok II, Kecamatan Biau Telp/Fax.(0445)211316
Kepada
Yth. Bupati Buol
Melalui
Sekretaris Daerah kab. Buol
Di –
Tempat
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
5. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Mashura, A.Md.Kep
b. NIP/ Nomor Identitas *. 1 : 19780822 200312 2 004
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Satuan Organisasi : UPTD. Puskesmas Boilan
f. Instansi : Dinas Kesehatan kabupaten Buol
g. Tempat Tanggal Lahir : Mimbala, 22 agustus 1978
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Desa Boilan Kec. Tiloan Kabupaten
Buol
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
c. Pada tanggal 17 Maret 2001

d. Di Dampal Selatan Tolitoli
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/pria * .2 Sebagai

tersebut di bawah ini :
a. Nama : Moh. Amin
b. NIP / Nomor Identitas* .1 : 7205071906750002
c. Pangkat/Golongan Ruang* .3 :
d. Jabatan / Pekerjaan* .3 : PNS
e. Satuan Organisasi* .3 : SMP 2 Tiloan
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumber Sari, 06 Juni 1973

g. Agama / Kepercayaan :
Terhadap Tuhan Yang maha Esa : ISLAM
h. Alamat : Desa Boilan Kec. Tiloan Kabupaten
Buol
6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
c. Salinan sah surat / akta perkawinan dalam rangkap 1 (satu)* .4
d. Pas Photo Isteri / Suami* .1 saya ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) .lembar* .5
7. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga.
d. Diselesaikan pemberian KARIS ? KARSU bagi isteri / suami * .2 saya.
8. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Hormat Saya

Kabupaten Buol
dr. Muhammad Batalipu, M.Kes MASHURA, A.Md.Kep

Pembina Tkt. I NIP. 19780822 200312 2 004
NIP. 19590308 199603 1 002
DINAS KESEHATAN
Boilan, 20 Januari 2017

Kepada
Yth. Bupati Buol
Cq. Kepala Bagian Pemerintah
Dan Otonomi Daerah Sekretariat
Daerah
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1 Data LPPD Tahun 2016 Dikirim dengan

UPTD.Puskesmas Boilan Kecamatan hormat untuk
1 (satu)
Tiloan Kabupaten Buol diketahui
Rangkap
BOILAN, 20 januari 2017


NIP 19710305 199303 1 008
NAMA DATA VERIFIKATOR LEVEL 1
NAMA NIP GOL RUANG JABATAN UNIT KERJA

NI WAYAN 19790810 III b PLT. KTU UPTD.
SUWARTINI, 200903 2 001 PUSKESMAS
SKM BOILAN
DINAS KESEHATAN
Boilan, 15 Juni 2016

Kepada
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1 Nama – nama Pegawai Honor Sukarela Dikirim dengan

di UPTD.Puskesmas Boilan Kecamatan hormat untuk
1 (satu)
Tiloan Thaun 2016 diketahui
Rangkap

NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGASi
NOMOR : 440/ 25.35 /Puskesmas
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD. Puskesmas Boilan Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol, dengan ini menugaskan kepada :
Nama : SITI RABIA, A.Md.Keb

TTL : Paleleh , 06 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Bidan Honor Sukarela
Untuk melaksanaka tugas : Memberikan Pelayanan Kesehatan di Dusun Nanasan Desa

Kokobuka Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol terhitung sejak tanggal dikeluarkannya
surat tugas ini. Selanjutnya yang bersangkutan segera melapor kepada Kepala Desa
setempat saat mulai bertugas.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya.
BOILAN, 09 Nopember 2016


NIP 19710305 199303 1 008
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buol
2. Camat Tiloan
3. Kepala Desa Kokobuka
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 05 Oktober 2015

Lamp : - Kepada
Perihal : Pemberitahuan Yth. Kepala Desa
Se – Kecamatan Tiloan
Di -
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Buol Tanggal 29 September
2015 Nomor : 445/22.12/ Dinkes, Perihal : Pemberitahuan
Dalam rangka memeriahkan Hari Ulang Tahun Daerah (HUTDA) Kabupaten Buol
yang ke 16 (enam belas) Tahun 2015, Pemerintah Kabupaten Buol melalui Dinas
Kesehatan dan RSUD Buol bekerjasama dengan Balai Kesehatan Mata Makassar
(BKMM) akan melaksanakan kegiatan “ Pelayanan Kesehatan Mata dan Operasi
Katarak Gratis “. Yang mana kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin – selasa / 12 s/d 13 Oktober 2015
Pukul : 08.00 s/d selesai
Tempat : RSUD Buol Kabupaten Buol
Diharapkan kepada Kepala Desa setempat agar dapat melakukan publikasi dan
inventarisasi pasien katarak yang ada di desa masing – masing, selanjutnya dilaporkan
ke Puskesmas Boilan paling lambat tanggal 07 Oktober 2015, Format laporan
terlampir. Sebelum Pasien dibawa ke RSUD Buol terlebih dahulu akan dibuatkan
Rujukan dari Puskesmas Boilan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan
banyak terima kasih.
BOILAN, 05 Oktober 2015


NIP 19710305 199303 1 008
DAFTAR PASIEN KATARAK
Puskesmas : Tiloan
NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT KET

KELAMIN
Bahir A.Pakaya 46 th Laki-laki Desa air
1 Terang Kec.
Tiloan
2 Moh. Isam 30 Th Laki-laki Desa Permata
Putih Kec.
Momunu
3 Isro 35 Th Laki-laki Desa Maniala
Kec. Tiloan
4 Warsini 40 Th Perempuan Desa Maniala
Kec. Tiloan
5 Ni Wayan Wentri 57 Th Perempuan Ds.Air Terang
Kec.Tiloan
Ani asih 40 Th Perempuan Ds.Air Terang
6 Kec.Tiloan
7 Wardi 25 th Laki-laki Ds.Air Terang
Kec.Tiloan
8 Murtinah 25 Th Perempuan Ds.Air Terang
Kec.Tiloan
9 Muslih 20 Th Perempuan Ds.Air Terang
Kec.Tiloan
10 Risita 26 Th perempuan Ds.Air Terang
Kec.Tiloan
08 OKTOBER 2015
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BOILAN

NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN JALAN

Yang bertanda tangan dibawah :
Nama : I Made Suharso, SKM

NIP : 19641024 198703 1 010
Jabatan : PLH. Kepala UPTD Puskesmas Boilan
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : Anderiani Santeri Susila, A.Md.Kep
Nip/NRPTT : 19861118 201001 2 008
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Boilan
Maksud : Urusan Keluarga
Alamat Tujuan : Tolitoli

Tanggal Izin : 06 Oktober 2016
Tanggal Masuk : 10 Oktober 2016
Demikian Surat izin Jalan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
BOILAN 05 Oktober 2016

A.n KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN
I MADE SUHARSO, SKM

NIP 19641024 198703 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dewa Putu Darmayasa, A.Md.Kep

Nip : 19710305 199303 1 008
Tempat/Tanggal Lahir : Klungkung, 05 Maret 1971
Jenis Kelamin : laki - laki
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Boilan
Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Iin Oka Zulaikha
Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 04 Oktober 1992
Pendidikan : SI Farmasi
Benar telah mengabdi sebagai Tenaga Honor Sukarela di UPTD. Puskesmas Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol mulai tanggal 01 Juli 2016 s/d Sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
BOILAN, 8 September 2016


NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Boilan, Nopember 2015
Nomor : 440/ / BOK/PKM/2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Petugas Pustu, Poskesdes dan Bidan
Perihal : Rapat Lokmin Bulanan Desa
Se - Kecamatan Tiloan
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang maha Esa, atas segala limpahan
karunia – nya, kami panitia mengundang petugas Pustu, Poskesdes dan Bidan Desa
kiranya berkenan hadir dalam kegiatan “ Rapat lokmin Bulanan “ yang Insya Allah akan
Dilaksanakan kepada :
Hari / Tanggal : Kamis, 26 Nopember 2015

Waktu : 08 .30 - selesai
Tempat : Aula Puskesmas Boilan Kec. Tiloan
Demikian Undangan ini kami sampaikan dan atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih

NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Boilan, Nopember 2015

Nomor : 440/ / Puskesmas Kepada
Perihal : Undangan Kegiatan Yth. Kader Posyandu Desa
Refresing Kader Posyandu Se - Kecamatan Tiloan
Lampiran : 4 ( Empat ) Lembar Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Assalamuaalaikum Wr. Wb.
Dengan ini memanjatkan puja dan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala limpahan karunia-Nya Sehubungan akan di laksanakan kegiatan “ Refresin Kader
Posyandu “ diharapkan kepada 5 ( lima ) Kader Posyandu sesuai nama-nama terlampir
agar dapat hadir dengan membawa surat tugas yang ditandatangani oleh Kepala Desa,
yakni pada:
Hari / Tanggal :
Waktu : 09.00 – Selesai
Tempat : Balai Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol
Demikian undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

NIP. 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / Pusk Boilan, 10 Desember 2015

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan / permintaan Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Buol
Pindah Tugas Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di -
Tempat
Nama : IRNAWATI, A.Md.Keb

NIP : 19890926 201101 2 005
Tempat Tgl Lahir : Pallameang, 26 September 1989
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas lakea
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak kiranya saya dapat dipertugaskan dari
puskesmas lakea ke Puskesmas Boilan. Adapun yang menjadi dasar pertimbangan adalah
:
1. Untuk mendekatkan diri dengan keluarga
2. Untuk dapat bekerja lebih efektif dan efesien
Demikian permohonan ini saya buat kiranya mendapat persetujuan dari bapak.
Yang membuat permohonan
IRNAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19890926 201101 2 005
Menyetujui
KEPALA UPTD. PUSKESMAS KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN
LAKEA
IDRIS DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

NIP 19701211 199303 1 005 NIP 19710305 199303 1 008
Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BUOL
Dr. Muhammad Batalipu, M.Kes

Nip 19590308 199603 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19710305 199303 1 008
Nama : Wayan Ayu Wirawati A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli, 13 Januari 1992
Pendidikan : DIII AKADEMI PERAWAT
Benar telah mengabdi sebagai Tenaga Perawat Honor Sukarela di UPTD. Puskesmas
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol mulai tanggal 15 September 2013.s/d
Sekarang
BOILAN, 04 Januari 2016


NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / Pusk Boilan, 09 Januari 2017

Lampiran : Kepada
Perihal : Usulan Nama Bendahara Yth. Bupati Buol
Pengeluaran Tahun Anggaran 2017 Cq. Dinas PPKAD Bidang Akutansi
Di -
Tempat
Menindaklanjuti Surat Bupati Buol tanggal 04 Januari 2017

Nomor ; 900/01/I/2017/DPPKAD Perihal : Usulan Bendahara Penerimaan dan
bendahara pengeluaran Tahun Anggaran 2017, untuk itu kami mengusulkkan nama
yang tersebut dibawah ini :
Nama : Aspina, A.Md.Kep

NIP : 19680412 198911 2 004
Tempat Tgl Lahir : Tolitoli, 12 April 1968
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.1.II/d
Jabatan :Perawat Pelaksana
Demikian Usulan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. :
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN

NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / Pusk Boilan, 09 Januari 2015

Lampiran : Kepada
Perihal : Usulan Nama Bendahara JKN Yth. Kepala Dinas Kesehatan
dan Jamkesda Kabupaten Buol
Di -
Tempat
Sehubungan dengan adanya Pelaksanaan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) dan

Jamkesda (Jaminan Kesehatan Daerah) , untuk itu kami mengusulkan nama Bendahara
JKN dan Jamkesda, dengan nama tersebut dibawah ini :
Nama :SUWOYO
NIP : 19670311 199403 1 010
Pangkat / Gol : Penata Tk.1.III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana lanjutan

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / Pusk Boilan, 15 Juni 2016

Lampiran : - Kepada
Perihal : Usulan Nama Petugas PROMKES Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
Nama : Asna , SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Kali, 26 Mei 1985
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat (PROMKES)
Pengalamaan Kerja : Honor Sukarela Di Puskesmas Boilan Kec. Tiloan
terhitung mulai tanggal 01 Mei 2014 sebagai petugas
PROMKES

NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Buol
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
1 Tindak lanjut hasil temuan inspektorat Dikirim dengan

kabupaten buol pada tahun hormat untuk
2015,tentang : diketahui
a. Sepuluh orang PNS yang
tidak membuat Sasaran
Kerja Pegawai (SKP)
Tahun 2015
b. Pengelolaan BMD belum
1 (satu)
dilaksanakan sesuai
Rangkap
ketentuan
c. Syarat ruangan dan
peralatan kesehatan
puskesmas rawat inap tidak
sesuai ketentuan
d. Bukti Keputusan
penjatuhan hukuman
disiplin tentang An.
Aspina, A.Md.Kep
BOILAN, 3 Agustus 2016

NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19710305 199303 1 008
Nama : Novianti, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Kali, 23 Februari 1994
Pendidikan : D III Kebidanan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol mulai tanggal 01 Februari 2016 s/d Sekarang
BOILAN, 29 Agustus 2016

NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19710305 199303 1 008
Nama : Tri Susanti, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 07 Oktober 1987
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Jurusan : Promkes
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol mulai tanggal 01 Maret 2015 s/d Sekarang
Boilan, September 2016


NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 15 September 2016

Lamp : Lembar Kepada
Perihal : Usulan status Penggunaan Yth. Sekretaris Kabupaten Buol
BMD pada Poskesdes Desa Cq. Dinas PPKAD
Lomuli dan penghapusan Di -
BMD Tempat
Menindak lanjuti temuan hasil pemeriksaan oleh Inspektorat kabupaten Buol pada
Tahun 2015, Khususnya tentang pengelolaan Barang Milik Daerah (BMD) yang belum
dilaksanakan sesuai ketentuan, untuk itu kami mengajukan usulan agar kiranya Barang
Hibah dari Kementerian Transmigrasi pada Pos Kesehatan Desa (POSKESDES) Desa
Lomuli ( Jenis Barang Terlampir) agar ditetapkan status menjadi Barang Milik Daerah
dan menghapuskan semua BMD yang rusak berat / hilang (Jenis Barang terlampir) di
wilayah kerja UPTD. Puskesmas Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol.
Demikian Surat ini disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 15 September 2016

Lamp : lembar Kepada
Perihal : Usulan Kebutuhan Alat Yth. Sekretaris Kabupaten Buol
Kesehatan Cq. Dinas PPKAD
Di -
Tempat
Menindak lanjuti temuan hasil pemeriksaan oleh Inspektorat kabupaten Buol pada
Tahun 2015, Khususnya tentang syarat ruangan dan Peralatan Kesehatan Puskesmas
Rawat Inap tidak sesuai dengan ketentuan, untuk itu kami mengusulkan agar mengadakan
alat kesehatan untuk memenuhi kebutuhan peralatan di UPTD. Puskesmas Boilan
(Kebutuhan alat kesehatan terlampir).
Demikian Surat ini disampaikan atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / Pusk Boilan, 19 Oktober 2016

Lampiran : Kepada
Perihal : Usulan Nama Pengurus Yth. Bupati Buol
Tahun Anggaran 2017 Cq. Dinas PPKAD Bidang Akutansi
Di -
Tempat
Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Buol tanggal 27 September 2016

Nomor ; 024/312/DPPKAD Perihal : Usulan Pejabat Penata Usahaan BMD dan
Pengurus BMD Tahun 2017 , untuk itu kami mengusulkkan nama yang tersebut dibawah
ini :
Nama : Ronal Rainol Antonius Sallata, A.Md.Kep

NIP : 19850328 201001 1 015
Tempat Tgl Lahir : Ujung Pandang, 28 Maret 1985
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.1.II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana (diusulkan sebagai Pengurus BMD)
Nama : Udy Meyliyanto, A.Md.Kom

Tempat Tgl Lahir : Balikpapan, 21 mei 1987
Pendidikan : D III / Komputer
Jabatan : Tenaga Honor Sukarela (diusulkan sebagai

Pembantu Pengurus BMD)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 440/ /Pukesmas
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19710305 199303 1 008

Nama : I Wayan Arnada, S.Sos
NIP : 19820712 200901 1 001
Tempat Tanggal Lahir : Tabanan, 12 Juli 1982
Pendidikan : S1 Sosial Politik
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tugas : SMP 1 Tiloan
Benar telah bermohon untuk pindah ke UPTD. Puskesmas Boilan Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol untuk bekerja sebagai tenaga administrasi, dan atas segala pertimbangan
telah diterima untuk pindah di UPTD. Puskesmas Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten
Buol
Boilan, 25 Oktober 2016


NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 440/ /Pukesmas
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19710305 199303 1 008
Dengan ini Memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : Ni Wayan Suwrtini, SKM

NIP : 19790810 200903 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Werdhi Agung, 10 Agustus 1979
Pendidikan : S1. Kesehatan Masyarakat
Jurusan : Administrasi Kebijakan Kesehatan (AKK)
Jabatan : Plt. KTU UPTD. Puskesmas Boilan
Untuk Mengikuti Pelatihan Jabatan Fungsional Administrator Kesehatan selama 9

(Sembilan) hari Mulai Tanggal 9 Desember 2016 s/d 20 Desember 2016 Di Bapelkes
Palu.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Boilan, 29 Nopember 2016


NIP 19710305 199303 1 008
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDKAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jln. Kesehatan N0. 309 Desa Boilan Kec. Tioan Kode Pos.94565
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Buol
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
1 Absen Harian dan Rekapitulasi Absen 1 (satu) Dikirim dengan
UPTD.Puskesmas Boilan Kecamatan Rangkap hormat untuk
Tiloan Kabupaten Buol Bulan diketahui
September 2018

GAFAR LASAMA, SKM

NIP 19661212 198809 1 001

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,Pengendalian
Penduduk & KB
Kabupaten Buol
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
1 Absen Harian dan Rekapitulasi Absen 1 (satu) Dikirim dengan
UPTD.Puskesmas Boilan Kecamatan Rangkap hormat untuk
Tiloan Kabupaten Buol Bulan diketahui
September 2018

GAFAR LASAMA, SKM

NIP 19661212 198809 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / Pusk Boilan, 25 Nopember 2016

Lampiran : Kepada
Perihal : Nama-nama tenaga kontrak Daerah Yth. Bupati Buol
Puskesmas Boilan Kec.Tiloan Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Buol
Bidang data Dan Formasi
Di -
Tempat
Menindaklanjuti Surat Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Buol tanggal 07

Nopember 2016 Nomor ; 800/ 46.89-BKD/2016 Perihal : Penetapan Kembali Tenaga
Kontrak Tahun Anggaran 2017, Untuk itu kami kirimkan nama- nama tenaga kontrak
Daerah Tahun Anggaran 2016 dengan nama- nama terlampir
Demikian Surat ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. :

Nip 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Buol
Bagaian Kepegawaian
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
1 Berkas Permohonan Tenaga Kontrak Dikirim dengan

Daerah Tahun 2017 UPTD. Puskesmas hormat untuk
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten diketahui
A.n : 1. Klaratih, A.Md.Keb
2. Rosnawati R.Ismail, A.Md.Keb
3. Kartika,A.D, Abidi,A.Md.Keb
4. Komang Purwati, A.Md.Kep
5. Dewi Sartin, A.Md.Kep
6. Arya Pratama, A.Md.Kep
7. Fensi Ernawati, A.Md.Keb
8. Dahlan A.D Pango, A.Md.Kep
9. Kamariah Muhammad, A.Md.Keb 21 (Dua Puluh
10.Nurhayati, A.Md.Keb Satu) Berkas
11. Wayan Ayu Wirawati, A.Md.Kep
12. Sumarni H.Sasikil, SKM
13. Suprapti, SKM
14. Tri Susanti, SKM
15. Minarni S.Timumun, A.Md.Keb
16. Adryansyah, A.Md.Kep
17. Noviyanti, A.Md.Keb
18. Iin Oka Zulaikha, S.Farm
19. Harini, S.Farm
20. Eka Purwaningsih, A.Md.Keb
21. Udy Meyliyanto, A.Md.Kom
BOILAN, 02 Februari 2017


NIP 19710305 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / Puskesmas Boilan, 01 Maret 2017

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan untuk Mengganti Yth. Kepala BPPKAD
SK. PPK dan PPTK Kabupaten Buol
Di -
Tempat
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala UPTD. Puskesmas Tiloan Kecamatan
Tiloan Kabupaten Buol :

NIP : 19710305 199303 1 008
Pangkat / Gol : Penata . III/d
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Tiloan Kecamatan Tiloan
Dengan ini akan mengganti SK. PPK dan PPTK yang telah dibuat sebelumnya, Dengan
Nama Tersebut Dibawah :
NO NAMA PPK DAN PPTK NAMA PPK DAN PPTK

KET
LAMA YANG BARU
1 Rusli A. Samahu,AMKL Rusdi, S.Kep.Ns PPTK
2 Niwayan Suwartini, SKM Ni Wayan Suwartini, SKM PPK
Demikian Surat Permohonan ini di Buat , Atas Kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nip 19710305 199303 1 008
Boilan, 27 Agustus 2018
Nomor : 440/ / Puskesmas Kepada

Perihal : Undangan Kegiatan Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Refresing Kader Filariasis Kependudukan dan KB
Lampiran : - Kabupaten Buol
Cq. Bidang P2
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan di laksanakan kegiatan Pemberian Obat Filariasis pada bulan

September diwilayah kerja UPTD. Puskesmas Boilan , kami akan mengadakan kegiatan
“ Refresin Kader POPM Filariasis “ bagi seluruh kader Filariasis disemua Desa wilayah
kerja UPTD.Puskesnmas Boilan .Untuk itu kami mengharapkan kepada Pengelola P2
Filariasis Dinas Kesehatan,Kependudukan dan KB Kabupaten Buol untuk dapat
menghadiri sekaligus sebagai narasumber pada kegiatan tersebut, Yang mana kegiatan
akan dilaksanakan Pada :
Hari / Tanggal : Selasa,28 Agustus 2018
Waktu : 09.00 – Selesai
Tempat : Aula UPTD.Puskesmas Boilan
Demikian undangan ini kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Gafar Lasama,SKM
Nip. 19671212 1988091 001
Nomor : 440/ / Puskesmas Boilan, 06 September 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan untuk Mengganti Yth. Kepala BPPKAD
Pengurus Barang Kabupaten Buol
Di -
Tempat
Bahwa untuk kelancaran manajemen dan administrasi pengurusan Barang di

UPTD.Puskesmas Boilan, Dengan ini Kepala UPTD.Puskesmas Boilan Kecamatan
Tiloan Kabupaten Buol mengajukan permohonan untuk mengganti Pengurus Barang
UPTD.Puskesmas Boilan Kecamatan Tiloan. Berhubung Pengurus Barang yang ada telah
melanjutkan pendidikan S1. Keperawatan di Universitas Hassanudin Makassar terhitung
tanggal 01 September 2018, untuk itu kami mengajukan untuk pergantian pengurus
barang yang lama kepada Pengurus Barang yang Baru , dengan Nama Tersebut
Dibawah:
1. Pengurus Barang Lama
Nama : Ronal Rainol Antonius Sallata,A.Md.Kep
Nip : 19850328 201001 1 015
TTL : Ujung Pandang, 28 Maret 1985
Pangkat/Gol : Penata Muda.III/a
Jabatan : Perawat Mahir
2. Pengurus Barang Baru diusulkan
Nama : Yustina Merlina Ance Edor,A.Md.Keb
Nip : 19880514 201705 2 001
TTL : Boawae, 14 Mei 1988
Pangkat/Gol : Pengatur. II/c
Jabatan : Bidan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
GAFAR LASAMA,SKM
Nip 19671212 198712 1 001

Surat - Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat - Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 03 Juni 2015

DEWA PUTU DARMAYASA,

Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 03 Juni 2015

DEWA PUTU DARMAYASA,

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Rekapitulasi Absen Puskesmas Boilan Dikirim dengan

BOILAN, 06 Maret 2017

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Tanda tangan : ……………..

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

Boilan, 01 Oktober 2016

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Daftar Nominatif Penilaian Prestasi Dikirim dengan

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Nama …………………………………………………… Jabatan

Selaku tim penghitung barang yang ditunjuk dengan Keputusan/intruksi/Tugas/Kepala

Boilan, 20 Juni 2015

PERSYARATAN PENGURUSAN KARIS / KARSU

1. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (LPP) /

 BERKAS DIKIRIM KEDINKES KAB. BUOL

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 09 Maret 2013

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/pria * .2 Sebagai

f. Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 06 Desember 1989

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Hormat Saya

dr. Muhammad Batalipu, M.Kes RUSLI A. SAMAHU,

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

5. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

c. Pada tanggal 17 Maret 2001

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/pria * .2 Sebagai

f. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumber Sari, 06 Juni 1973

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Hormat Saya

dr. Muhammad Batalipu, M.Kes MASHURA, A.Md.Kep

Boilan, 20 Januari 2017

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Data LPPD Tahun 2016 Dikirim dengan

BOILAN, 20 januari 2017

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

NAMA NIP GOL RUANG JABATAN UNIT KERJA

Boilan, 15 Juni 2016

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Nama – nama Pegawai Honor Sukarela Dikirim dengan

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Nama : SITI RABIA, A.Md.Keb

Untuk melaksanaka tugas : Memberikan Pelayanan Kesehatan di Dusun Nanasan Desa

BOILAN, 09 Nopember 2016

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

Nomor : 440/ / PUSKESMAS Boilan, 05 Oktober 2015

BOILAN, 05 Oktober 2015

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

DAFTAR PASIEN KATARAK

NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT KET

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BOILAN