PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, PP Dan KB
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Bersama ini saya lampirkan berkas : Dikirim dengan

1
1. Surat Pengantar hormat untuk
2. Foto Copy Berkala Terakhir diketahui
3. Foto Copy Sk.terakhir
4. Pajak Bumi dan Bangunan
1 (satu)
Untuk Pengajuan. Kenaikan Gaji
Rangkap
Berkala
An.1. Ni Wayan Suwartini, SKM
Nip 19790810 200903 2 001
2. S u w o y o
Nip. 19670311 199403 1 010

Boilan, Desember 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, PP Dan KB
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Bersama ini saya lampirkan berkas : Dikirim dengan

1
5. Surat Pengantar hormat untuk
6. Foto Copy Berkala Terakhir diketahui
7. Foto Copy Sk.terakhir
1 (satu)
8. Pajak Bumi dan Bangunan
Rangkap
Untuk Pengajuan. P A K
An.1. Ni Wayan Suwartini, SKM
Nip 19790810 200903 2 001

Boilan, Desember 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan KB
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Absen Harian dan Rekapitulasi Abseb Dikirim dengan

1 1 (satu)
Bulan Oktober 2018 UPTD.Puskesmas hormat untuk
Rangkap
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten diketahui
Buol

Boilan, 02 Nopember 2018

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan KB
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

 Rekapitulasi Abseb Bulan Nopember Dikirim dengan
1 1 (satu)
2018 UPTD.Puskesmas Boilan hormat untuk
Rangkap
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol diketahui

Boilan, Desember 2018

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Cq. Sub. Bidang Informasi Kepegawaian
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Data Kepegawaian UPTD. Puskesmas
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Dikirim dengan
1 1 (satu)
Buol Tahun 2019 hormat untuk
Rangkap
diketahui

Boilan, 3 Desember 2019

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN
 GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengendalian Sumber Daya Manusia
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Bersama Ini Saya Lampirkan Berkas :

1
1. Foto Copy SK. CPNS dan PNS
2. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto Copy SK. Jabatan Fungsional
Terakhir
4. Foto Copy Surat Izin Belajar
Dikirim dengan
5. Foto Copy Ijazah, Transkrip Nilai
3 (Tiga) hormat untuk
yang dilegalisir
Rangkap diketahui
6. Pangkalan data Perguruan Tinggi
(PDPT)
7. Asli SKP Tahun 2018 dan 2019
Untuk Pengajuan Pencantuma Gelar
Berkala
An. 1. Gafar Lasama

Boilan, 25 Juni 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001
Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Bappeda
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
 SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

DPA Perubahan Tahun Anggaran 2020 Dikirim dengan

1 1 (satu)
UPTD Puskesmas Boilan Kecamatan hormat untuk
Rangkap
Tiloan Kabupaten Buol diketahui

Boilan, 4 November 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala BPKAD
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
 SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

DPA Perubahan Tahun Anggaran 2020 Dikirim dengan

1 1 (satu)
UPTD Puskesmas Boilan Kecamatan hormat untuk
Rangkap
Tiloan Kabupaten Buol diketahui

Boilan, 4 November 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Inspektorat
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
 SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

DPA Perubahan Tahun Anggaran 2020 Dikirim dengan

1 1 (satu)
UPTD Puskesmas Boilan Kecamatan hormat untuk
Rangkap
Tiloan Kabupaten Buol diketahui

Boilan, 4 November 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala EKBANG
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
 SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

DPA Perubahan Tahun Anggaran 2020 Dikirim dengan

1 1 (satu)
UPTD Puskesmas Boilan Kecamatan hormat untuk
Rangkap
Tiloan Kabupaten Buol diketahui

Boilan, 4 November 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Bappeda
Kabupaten Buol
Di -
Tempat
 SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

DPA Perubahan Tahun Anggaran 2020 Dikirim dengan

1 1 (satu)
UPTD Puskesmas Boilan Kecamatan hormat untuk
Rangkap
Tiloan Kabupaten Buol diketahui

Boilan, 4 November 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, PP Dan KB
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /Puskesmas
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Bersama ini saya lampirkan berkas : Dikirim dengan

1
1. Foto Copy Sk. 80 % hormat untuk
2. Foto Copy Sk. PNS 100 % diketahui
3. Foto Copy SK. Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK. Pengangkatan
Pertama dalam Fungsional
5. Foto Copy SK. Kenaikan Pangkat
Terakhir
1 (satu)
6. Syarat Pernyataan tidak pernah
Rangkap
dijatuhi hukuman dari BKPSDM)
(asli)
7. Rekap absen 2 Bulan terakhir
8. APMT Dalam Jabatan fungsional
Untuk Pengajuan. Pembebasan
Sementara Dari Jabatan Fungsional
An.1. Tarminah
Nip 19661022 198903 2 010

Boilan, 15 Desember 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA
NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengendalian Sumber Daya Manusia
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Bersama ini saya lampirkan berkas :

Dikirim dengan
1 1. Surat Pengantar
2. Foto Copy SK. CPNS hormat untuk
3. Foto Copy Sk.PNS
diketahui
4. Foto Copy Sk. Pangkat Terakhir
5. Foto Copy SK.Pengangkatan
Pertama dalam jabatan fungsional
6. Surat Pernyataan tidak pernah
Dijatuhi Hukuman Disiplin dari 1 (satu)
BKD (asli)
Rangkap
7. Penetapan Angka Kredit (PAK)
terakhir
8. SKP 2 tahun terakhir
9. Rekap absen 2 Bulan Terakhir
10. SPMT Dalam Jabatan Fungsional
Untuk Pengajuan. Kenaikan Jabatan
Fungsional
An.. Ni Wayan Suwartini, SKM
Nip 19790810 200903 2 001

Boilan, Februari 2021

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA, A.Md.Kep

NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

 DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengendalian Sumber Daya Manusia
Kabupaten Buol
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800/ /Puskesmas

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Bersama ini saya lampirkan berkas :

Dikirim dengan
1 1. Surat Pengantar
2. Foto Copy SK. CPNS hormat untuk
3. Foto Copy Sk.PNS
diketahui
4. Foto Copy Sk. Pangkat Terakhir
5. Sk. Pengangkatan Pertama dalam
1 (satu)
Jabatan Fungsional
6. Foto Copy KARPEG Rangkap
7. Penetapan Angka Kredit (PAK)
terakhir
8. SKP 2 tahun terakhir
Untuk Pengajuan. Kenaikan Pangkat
An.. Ni wayan Suwartini, SKM
Nip 19790810 200903 2 001

Boilan, Februari 2021

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BOILAN

GAFAR LASAMA, A.Md.Kep

NIP19671212 198809 1 001

Yang Menerima ………………

Tanggal ………………

Tanda Tangan ……………