ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
GANGGUAN NUTRISI
DI RUANG TERATAI RUMAH SAKIT dr. SOEDIRAN MS WONOGIRI

Tgl/Jam masuk RS : 1 Mei 2017 Pukul 13.00 wib

Tanggal dan jam Pengkajian : 3 Mei 2017 Pukul 14.00 wib
Metode Pengkajian : Anamnese, pemeriksaan fisik, Berkas RM
Diagnosis Medis : Dispepsia Kronis
No. Registrasi : 557248

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Alamat : Kemanggisan pulo, GG C342 D, 6/9,Palmerah,
Jakarta
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kemanggisan pulo, GG C342 D, 6/9, Palmerah,
Jakarta
Hubungan : Ibu

1
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Mual, muntah, lemes
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD di RSUD dr. Soediran MS, mengatakan perut mual,
muntah lebih dari 7X, badan lemes, nyeri perut, akral dingin. Di IGD
mendapatkan terapi Inf Asering 20 tpm, Injeksi Sohobion 1 Amp drip/24
jam, injeksi Ondancentron 4 mg/ 12 jam, Injeksi Omeprazol 40 mg drip
dalam NaCl 100/24 jam, Sucralfat syirup 3 x 2 cth. Pasien pindah ke ruang
Teratai jam 15.00, dengan diagnose medis Vomitus profus → Dispepsia
kronis
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sering mengalami penyakit seperti sekarang ini, yang
terakhir riwayat mondok pada ± 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang
sama
Riwayat operasi tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
sepertipasien (lambung), tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular, menahun dan menurun.

2
 Genogram :

________________________________________________________________

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

___________ : Garis perkawinan

: Garis keturunan

…………….. : tinggal satu rumah

Pasien merupakan anakpertama dari dua bersaudara, tinggal

serumah dengan orang tuanya dan anak anaknya

3
III.PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERON
1. Oksigenasi/ pola bernafas
Pasien mengatakan bisa bernafas spontan dan tidak merasakan sesak nafas,
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan pernafasan, tidak ada

2. Nutrisi
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
 Antropometri
BB sebelum sakit : 65 kg
BB saat sakit : 55 kg
TB : 155 cm
IMT = BB/TB²(m)
= 55/(1,55 )²
= 55 /(2,4)
= 22,9 (underweight)
 Biokimia
Hb 11,9 Mg/dl ; HCT 37,2 ; Albumin tidak diperiksa
 Klinis
Rambut lurus : tidak kusam dan tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak ada oedema, Konjungtiva
tidak anemis, Sclera warna putih, tidak ada
ikterik
Kulit : Turgor baik
Mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa lembab

 Diet
Diet yang disajikan di RS Bubur nasi,lauk ,sayur dan pasien
hanya habis 1/3 – ½ porsi

4
 b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali per hari
Jenis Nasi, bubur, lauk, Bubur, lauk, sayur
sayur
Porsi 1 piring ½ piring
Keluhan Tidak ada Nafsu makan agak
berkurang

3. Cairan, elektrolit dan asam basa

Frekueni minum : sering, konsumsi air putih/hari : > 2 liter
Turgor kulit : elastis
Suport IV line : Ya, di tangan sebelah kanan
Dosis : 30 tpm

4. Eliminasi Bowel
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali per hari Terakhir BAB
tanggal 1 mei
sebelum masuk RS
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Penggunaa pencahar Tidak menggunakan Tidak menggunakan
(laktasif) pencahar pencahar
Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Eliminasi Bladder
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6-8 kali per hari 6-8 kali per hari
Jumlah urine Normal Normal
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Normal Normal
Perasaan setelah Nyaman Kurang nyaman
berkemih
Total produksi urine ± 1500 ml ± 2500 ml
Keluhan Tidak ada Tidak ada

5
6. Pola Aktifitas dan Latihan
Pekerjaan : pasien seorang Ibu Rumah Tangga
Olah raga rutin : tidak
Alat Bantu : memakai walker sejak 1 bl yll, karena setelah sakit
sakitan tidak bias jalan
Terapi : pasien rutin di fisioterapi,latihan untuk kaki kirinya
Kemampuan melakukan ROM : terbatas, karena di tangan terpasang infuse
dan kaki kiri terasa berat untuk digerakkan

Indeks Katz
Kemampuan Perawatan Diri Mandiri Dibantu
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Indeks Katz : semua aktifitas dibantu oleh keluarga

7. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang Kadang-kadang Tidak tidur siang
Jumlah tidur malam ± 6-7 jam (pukul 21.00- ± 4-5 jam (pukul 23.00-
04.00) 04.00)
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Tidur kurang pulas jika
Lingkungan ramai
Perasaan waktu bangun Segar Kurang segar
Kebiasaan sebelum Mendengarkan musik Tidak ada
tidur

8. Kenyamanan dan Nyeri

Nyeri : kadang kadang dibagian perut
Pengkajian Nyeri :
- Paliatif/profokatif : nyeri timbul saat perut terasa mual mau muntah

6
 - Quality : nyeri timbul seperti diiris-iris
- Region : nyeri terjadi di daerah sekitar ulu hati dan perut
- Severity : skalanyeri 3
- Time : nyeri hilang timbul (kadang-kadang)
Ambulasi di tempat tidur : bisa mandiri

9. Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : tidak ada
Gangguanpendengaran : tidak ada
Gangguan penciuman : tidak ada
Gangguan sensasi taktil : tidak ada
Gangguan pengecapan : tidak ada
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Klien dan keluarga berharap penyakitnya segera sembuh
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya : selalu rutin
berobat/control ke dokter, minum obat sesuai aturan dokter,istirahat yang
cukup

10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya cukup baik dancukup
harmonis
Cara klien menyatakan emosi,kebutuhan dan pendapat bisa bicara terus
terang, apa adanya

11. Aspek Spiritual dan dukungan social

- Kepercayaan klien dan aspek ibadah
Klien beragama Islam, menjalankan sholat 5 waktu, tapi saat ini klien
sedang berhalangan (menstruasi)
- Dukungan keluarga terhadap klien : cukup baik

12. Kebutuhan Rekreasi

7
 Saat sebelum sakit-sakitan, klien sering bepergian / merantau ke Jakarta ,
kadang juga pergi refresing dengan keluarga.
Selama sakit : klien hanya terbaring di tempat tidur, dan hiburannya hanya
dengan HP

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 130/100 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 88 kali/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Cukup
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 21 kali/menit
- Irama : Reguler
4) Suhu : 36,7 0
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
- Bentuk kepala : messo cephal
- Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
- Rambut : lurus, tidak mudah dicabut
b. Muka
Mata :
1) Palpebra : tidak ada oedema
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sclera : warna putih, tidak ada
ikterik
4) Pupil : isokhor
5) Diameter pupil ki/ka : ± 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : reflek normal
7) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak menggunakan alat

8
 bantu
Hidung :
1) Fungsi Penghidu : baik
2) Sekret : tidak ada
3) Nyeri sinus : tidak ada
4) Polip : tidak ada
5) Nafas cuping hidung : tidak ada

Mulut Dan Gigi

1) Kemampuan bicara : baik
2) Keadaan bibir : tidak ada luka
3) Selaput mukosa : basah
4) Warna lidah : merah jambu/pink
5) Keadaan gigi : cukup bersih
6) Bau nafas : tidak ada
7) Dahak : tidak ada
Telinga
1) Fungsi pendengaran : baik
2) Bentuk : Simetris
3) Kebersihan : cukup bersih
4) Serumen : tidak ada
5) Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : sedang
2) Pembesaran tiroid : tidak ada
3) Kelenjar getah bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : tidak ada peningkatan

d. Dada (Thorax)
a. Paru-paru

9
 1) Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri
simetris,pernafasan 21 X/mt
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi: Vesikuler, tidak ada whesing, tidak adaronchi

b. Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tak tampak, tidak ada luka
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di inter
costa 5 midclavikula sinistra
3) Perkusi : tak ada pelebaran batas jantung, pekak
4) Auskultasi: bunyi jantung murni, irama reguler

e. Abdomen
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada
benjolan
Auskultasi : terdengar peristaltic ususbising usus 12 x/ menit
Perkusi : thympani
Palpasi : nyeri tekan kadang kadang dibawah ulu hati, dan
perut bag kanan atas
f. Genetalia
Tidak ada gangguan, tidak terpasang DC

g. Anus & Rektum

Tidak ada penyakit hemoroid

h. Ekstremitas
Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Agak terganggu, Normal
terpasang infus
Akral Hangat Hangat

10
 Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 1 detik 1 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 0
Rentang gerak Normal Tidak bisa
digerakkan
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Terjadi atropi
CRT 1 detik 1 detik
Keluhan Tidak ada Terasa berat
diangkat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : 1 Mei 2017 jam 13.13
JENIS NILAI SATUAN HASIL KET.HASIL
PEMERIKSAAN NORMAL
HB 12-16 g/dl 11,9
Eritrosit 4,2-5,4 juta/µl 4,85
Hematokrit 38-47 % 37,2
MCV 80-97 Fl 76,9
MCH 26-32 Fl 24,5
MCHC 31-36 g/dl 31,9
Leukosit 4,1-10,9 ribu/ µl 8,1
Trombosit 140-440 ribu/ µl 298
Gol darah A
RDW-CV 11,5-14,5 l 15,3
RDW-SD 35-56 % 39,9
MPV 0,1-14 Fl 9,0
PDV 9,0-17,0 Fl 15,3
Limfosit 22-40 18,1
MID % 1,3-25,9 % 5,5
Gran % 37-92 % 76,4
GDS < 140 mg/dl 112

11
 Ureum 10-50 mg/dl 28
Creatinin 0,5-0,9 mg/dl 0,64
SGOT < 31 U/I 14
SGPT < 32 U/I 18

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tgl Golongan & Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
/Jam kandungan Farmakologi
Senin, Infus Asering 20 tts/m Cairan Resusitasi
1 Mei parenteral cairan
2017
Jam 13.00 Inj Sohobion 1 Amp/24 jam Salut selaput Terapi
(IGD) mengandung defiiensi vit,
vit B1 100 mg, neuritis
vit B6 100 perifer,
mg, vit B12 neuralgia
5000 mcg
Inj Omeprazol 40 mg/12 jam Antisekresi Obat
dibuat dari penghambat
turunan sekresi asam
benzimidazole lambung

Inj Ondancentron 4mg/12 jam Anti mual Terapi

pencegahan
dan
mengobati
mual muntah
yg
disebabkan
oleh efek
samping
kemoterapi,

12
 radioterapi,
atau operasi.

Sucralfat Syr 3 X 2 cth Agen Untuk

sitoprotektif mengobati
tukak pada
usus halus
Selasa, Infus KAEN 3B 30 tts/m Cairan Resusitasi
Rabu parenteral cairan
2 - 3 Mei Perawatan,ko
2017 Inj Pantotis 40mg/24 jam Pantoprazol ntrol,pencega
Jam 14.00 han,
&perbaikan
penyakit
mulas,
asamlambung
,kesulitan
menelan,
peradangan
esophagus,
borok
usus/lambung

Inj Prosogan 30 mg/12 jam Lansoprazole Tukak

lambung,
duodenum,
stress akut
danlesi
mukosa
lambung akut
yg disertai
perdarahan

13
 Inj Ondancentron 4mg/12 jam

Sucralfat Syr 3 X 2 cth

Kamis, Infus KAEN 3B 30 tts/m Cairan Resusitasi

4 Mei parenteral cairan
2017
Jam 13.00 Infus Klinimic 20 tpm/24 jam Asam amino
1000 ml dengan Nutrisi
nitrogen total 9 parenteral
g/L, glukosa ketika enteral
15g/100 ml, feeding tdk
elektrolit memungkink
an,
dikontraindik
asikan, atau
tidak
mencukupi

Inj Pantotis STOP

Inj Prosogan 30 mg/12 jam

Inj Ondancentron 4mg/12 jam

Sucralfat Syr 3 X 2 cth

Jum’at, Infus KAEN 3B 30 tts/m Cairan Resusitasi
5 Mei parenteral cairan
2017 Infus Klinimic 20 tpm/24 jam
Jam 13.00
Inj Prosogan 40 mg/12 jam

Inj Ondancentron 4mg/12 jam

14
Sucralfat Syr 3 X 2 cth

15
 ANALISA DATA

Nama : Ny. S No. CM : 557248

Umur : 31 tahun Diagnosa Medis : Dispepsia kronis
Hari/
No Tanggal/ Data Fokus Problem Etilogi Diagnosa
Jam
1 Rabu DS: Keseimbangan nutrisi Asupan nutrisi tidak
3 Mei 2017 Pasien mengatakan mual, muntah, badan lemes, tiap kurang dari kebutuhan adekuat
Pukul 14.00 habis makan muntah, nyeri pada perut sebelah bawah tubuh
ulu hati dan kanan, porsi makan Cuma habis 1/3
DO
1 (Utama)
Pasien tampak lemes, akral ekstremitas bawah dingin,
konjungtiva agak pucat
TD : 152/100 mmHg; N : 88 x/mt ; S : 36,7
RR : 21 x/mt
BB sekarang : 55 Kg, GDS : 122 mg/dl
2 Rabu DS : Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan otot
3 Mei 2017 Pasien mengatakan kaki kiri terasa berat, tidakbisa ekstremitas kaki kiri 2
Pukul 14.00 digerakkan sejak ± 1 bl yang lamu, sejak habis sakit
sakitan, untuk mobilisasi danpemenuhankebutuhan

16
 sehari hari dibantu keluargannya (ibu)
DO :
Pasien tampak tidur terus di tempat tidur, untuk
melakukan aktifitas sehari hari (makan, eliminasi,
mobilisasi) dibantu ibunya.
Ekstremitas bawah (kiri) tampat ada kelainan yaitu :
atropi, keterbatasan gerakpada kaki kiri

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

1. Keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ekstremitas kaki kiri

RENCANA KEPERAWATAN

17
Nama : Ny. S No. CM : 557248
Umur : 31 tahun Diagnosa Medis : Dispepsia kronis

Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl
Rabu 1 NOC NIC
3 Mei 2017  Nutritional status : adequacy of nutrient 1. Kaji sttus nutrisi pasien dan kaji adanya alergi makanan
Pukul 14.00
 Nutritional Status : food and Fluid intake 2. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Weight Control untuk mencegah konstipasi
3. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana membuat catatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X makanan harian
24 jam nutrisi kurang , teratasi dengan indikator : 4. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Albumin Serum 5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
 Pre albumin serum makan
 Hematokrit 6. Monitor turgor kulit
 Hemoglobin 7. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
 Jumlah Limfosit kadar Ht
8. Monitor mual muntah
9. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

18
 konjungtiva
10.Monitor intake nutrisi
11.Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
12.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
13.Anjurkan banyak minum
14.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
15.Kelola pemberian anti emetic
16.Pertahankan terapi IV line

Rabu 2 NOC NIC

3 Mei 2017  Join Movement : active Exercise Therapy : ambulatation
Pukul 14.00
 Mobility Level 1. Monitoring vita sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
 Self Care : ADLs respon pasien saat latihan
 Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24jam ambulasi sesuai kebutuhan
gangguan mobilitas fisik teratasi dengan criteria hasil : 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat (alat bantu jalan
 Klien meningkat dalam aktifitas fisik yang lain) dan cegah terhadap cedera
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 4. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi

19
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan 5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
kekuatan dan kemampuan berpindah mandiri sesuai kemampuan
 Memperagakan penggunaan alat bantu untuk 6. Dampingi dan libatkan keluarga pasien saat mobilisasi dan
mobilisasi (walker) pemenuhan kebutuhan ADLs

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

20
Nama : Ny. S No. CM : 557248
Umur : 31 tahun Diagnosa Medis : Dispepsia kronis

Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl Dx
Rabu 1,2 1. Monitor ku dan Vital Sign S : Pasien mengatakan mual, muntah, dan badan lemes
3 Mei 2017 O : KU cukup,pasien masih tampak lemes, akral dingin
Pukul 15.00
TD : 152/100 mmHg; N : 88 x/mt ; S : 36,7 Woro. A
RR : 21 x/mt
BB sekarang : 55 Kg, GDS : 122 mg/dl

S : pasien mengatakan makan Cuma habis sedikit 1/3 porsi

Pukul 15.15 1 2. Monitor intake nutrisi saja,karena setiap habis makan langsung muntah
O : KU pasien tampak lemes, diet makanan yang disediakan
RS tidak dihabiskan Woro. A

S : pasien mengatakan mau untuk disuntik

O : obat ondancentron masuk lewat IV infuse, reaksi alergi
3. Memberikan injeksi Ondancentron 1 gr tidak ada.
Pukul 17.00 Prosogan 1 gr Obat prosogan masuk di drip dalam NaCl 100

21
 Woro. A
S : pasien mengatakan mau untuk minum obat
O : obat sudah diminum pasien sebelum makan
4. Memberikan obat Sucralfat 2 cth

Woro. A
Kamis 1,2 1. Monitor ku dan Vital Sign S : Pasien mengatakan mual, muntah, dan badan lemes Woro. A
4 Mei 2017 O : KU cukup,pasien masih tampak lemes,
Pukul 14.00 TD : 152/100 mmHg; N : 88 x/mt ; S : 36,7
RR : 21 x/mt
BB sekarang : 55 Kg, GDS : 122 mg/dl

14.15 2 2. Mengkaji kemampuan pasien aktifitas S : - pasien dan keluarga mengatakan kalau pasien tidak bisa
berjalan kurang lebih 1 bl yll
- Aktifitas harian (makan, BAB/BAK, Woro. A
mobilisasi) dibantu keluarganya (ibu)
- Kaki kiri terasa berat dan tidak bias
digerakkan
O : KU pasien cukup, pasien hanya tidur tiduran di tempat
tidur saja, kaki kiri pasien tampak atropi

22
15.00 2 3. Anjurkan pasien untuk tetap berlatih (menggerakkan kakinya
yang kiri) S : pasien mengatakan mau untuk tetap berlatih
menggerakkan kakinya Woro. A
O :pasien tampak kooperatif saat diajak komunikasi
15.00 2 4. Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan ADLs pasien
S: pasien mengatakan kalau untuk kebutuhan pemenuhan Woro. A
sehari hari pasien dibantu oleh ibunya
O : pasien dankeluarga tampak kooperatif
15.15 1 5. Monitor intake nutrisi
S : pasien mengatakan walau masih mual muntah tapi tetap Woro. A
dicoba makan sedikit sedikit atau makanan kecil lain
O : pasien masih tampak lemes,

15.15 1 6. Menganjurkan pasien untuk tetap makan sedikit sedikit tapi S : pasien mengatakan bersedia
sering dan banyak minum O : pasien dan keluarga tampak memperhatikan dan Woro. A
17.00 1 7. Memberikan injeksi Ondancentron 1 gr merespon
Prosogan 1 gr S : pasien mengatakan mau untuk disuntik
O : obat ondancentron masuk lewat IV infuse, reaksi alergi Woro. A
tidak ada.
Obat prosogan masuk di drip dalam NaCl 100

23
 1 8. Memberikan obat Sucralfat 2 cth
S : pasien mengatakan mau untuk minum obat
Woro. A
O : obat sudah diminum pasien sebelum makan
1 9. Memasang cairan infuse Clinimik
S : pasien mengatakan mau dipasang cairan infuse clinimik
Woro.A
O : Cairan infuse terpasang, tetesan 30 tpm
Jum’at 1,2 1. Monitor ku dan Vital Sign S : Pasien mengatakan mual , badan lemes berkurang Woro. A
5 Mei 2017 O : KU cukup,pasien sudah tampak agak segar/tidak pucat
Pukul 08.00
TD : 105/77 mmHg; N : 81 x/mt ; S : 36,5
RR : 2 x/mt

2. Monitor intake nutrisi S : pasien mengatakan mual agak berkurang, tidak muntah ,
makan dan minum sudah lumayan
O : KU pasien cukup, pasien tampak lebih segar
3. Menganjurkan pasien untuk tetap makan sedikit sedikit tapi S : pasien mengatakan bersedia
sering dan banyak minum O : pasien dan keluarga tampak memperhatikan dan
merespon

4. Memberikan injeksi Ondancentron 1 gr S : pasien mengatakan mau untuk disuntik

Prosogan 1 gr O : obat ondancentron masuk lewat IV infuse, reaksi alergi

24
 tidak ada.
Obat prosogan masuk di drip dalam NaCl 100

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. CM : 557248

Umur : 31 tahun Diagnosa Medis : Dispepsia kronis
No Dx Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

25
 Jam
1 Rabu S : pasien mengatakan mual,muntah, nafsu makan kurang
3 Des 2015 O : KU cukup, pasien masih tampak lemes
Pukul 20.00 A : masalah keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi Woro. A
- Anjurkan pasien tetap makan dan minum
- Pertahankan terapi IV line /infuse
- Kelola pemberian anti emetic

2 Rabu S : pasien mengatakan kaki kiri maih terasa berat untuk diangkat
3 Des 2015 O : KU cukup, paien masih tampak sulit menggerakkan kaki kirinya, kebutuhan ADLs dibantu oleh ibunya
Pukul 20.00 A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian Woro. A
P : intervensi lanjut
- Kolaborasi dengan fisiotherapis untuk latihan fisik pasien secararutin dan konsisten
- Anjurkan pasien untuk tetap melakukan latihan fisik untuk kaki kirinya
- Libatkan keluarga dalam pemenuhankebutuhan ADLs pasien

1,2 Kamis S : - S : pasien mengatakan mual, muntah berkurang, makan sedikit sedikit
4 Mei 2017 O : KU cukup, terpasang infuse clinimic 30 tpm
Pukul 20.00 A : masalah keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

26
 P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien tetap makan dan minum sedikit sedikit tapi sering
- Pertahankan terapi IV line /infuse
- Kelola pemberian anti emetic

2 Pukul 20.00 S : pasien mengatakan kaki kiri masih terasa berat untuk diangkat
O : KU cukup, paisen masih tampak sulit menggerakkan kaki kirinya, tapi pasien mau berusaha untuk mobilisasi
sendiri
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : intervensi lanjut
- Kolaborasi dengan fisiotherapis untuk latihan fisik pasien secara rutin dan konsisten
- Anjurkan pasien untuk tetap melakukan latihan fisik untuk kaki kirinya
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADLs pasien
- Latih kemandirian paien dalam ADLs

1,2 Jumat, 5 Mei 2017 S : pasien mengatakan mual berkurang, tidak muntah,nafsu makan agakmeningkat, kaki kiri masih agak berat,
Pukul 20.00 O : KU cukup, badan lemes berkurang, pasien tampak lebih segar, kaki kiri tampak atropi, mobilisasi turun dari
tempat tidur masih butuh bantuan, kebutuhan pemenuhan sehari hari dibantu ibunya
T : 100/77 mmHg, N : 81 x/mt, S: 36,5 ° C
A : masalah keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

27
 Masalah kebutuhan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien tetap makan dan minum sedikit sedikit tapi sering
- Pertahankan terapi IV line /infuse
- Kelola pemberian anti emetic
- Lanjutkan program fisiotherapi
- Lanjutkan program terapi dokter

28
29