FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

IDENTITAS
Nama : Ny . A Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 th Status Marital : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab : Tn. K
Suku : Jawa Alamat : Banyu urip Sby
Pendidikan : SLTP Tgl. MRS : 02/12/2020
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl. Pengkajian : 02/12/2020
Alamat : Banyu urip Surabaya No. Reg : 097698
Dx. Medis : Hipertensi

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Kadang pusing

2. Riwayat penyakit saat ini : Pasien adalah pasien rutin poli di RSI Darus Syifa Sby. Pasien
Sakit Hipertensi kurang lebih sejak tahun 2016. Kontrol 1 bulan sekali. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengeluh pusing saja kadang kadang. Tidak ada keluhan lain

3. Penyakit yang pernah diderita: HT sejak 2016. Tidak ada DM.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Ayah pasien dulu menderita HT juga. Sudah
meninggal

5. Riwayat alergi :  Ya √ Tidak Jelaskan : ....................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : √ baik  sedang  lemah

2. Kesadaran :
√ compos mentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain :
Tanda Vital :
Tensi : 140/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,5 Pernafasan : 20x/menit

3. Pola nafas :
Irama : √ teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kussmaul  ceyne stokes  lain-lain :
Suara nafas : √ vesikuler  stridor  wheezing  ronchi
 lain-lain : .........
Sesak nafas :  ya √ tidak
Batuk :  ya √ tidak Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan : Resiko penurunan curah jantung
4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung : √ reguler  irreguler S1/S2 tunggal : √ ya  tidak
Nyeri dada :  ya √ tidak
Bunyi jantung : √ normal  murmur  gallop  lain-lain :
CRT : √ < 3 detik  > 3 detik
 Akral :  hangat  panas  dingin basah √ dingin kering
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Persyarafan :
GCS :456 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Reflek fisiologis: √ patella √ triceps √ biceps  lain-lain :
Reflek patologis:  babinsky  budzinsky  kernig  lain-lain :
Istirahat/tidur : jam/hari
Gangguan tidur :  ada  tidak Jenis: .................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. Penginderaan :
a. Mata
Gerakan mata √normal  tidak , Jelaskan………
Bentuk mata √normal  tidak , Jelaskan………
Pupil: √ isokor  anisokor  lain-lain: Palpebra: cekung  tidak
Konjungtiva:  anemis √ tidak
Sklera:  ikterus √ tidak
Lensa :  keruh√ tidak
Visus ka/ki normal
Gangguan penglihatan:  ya √ tidak
Alat bantu  ya √ tidak
Lain-lain:
b. Telinga
Bentuk telinga √normal  tidak , Jelaskan………
Gangguan pendengaran:  ya √ tidak Jelaskan :...........
Alat bantu :  ya √ tidak

Lain-lain:
c. Hidung
Bentuk: √ normal  tidak Jelaskan :...........
Gangguan penciuman:  ya √ tidak Jelaskan :...........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Perkemihan :
Kebersihan : √ bersih  kotor
Urine : Jumlah: ± 2000 cc/hari Warna : kuning Bau : pesing
Alat bantu (kateter):  ya √ tidak
Kandung kemih : membesar  ya √ tidak
Nyeri tekan  ya √ tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia  lain-lain :
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

8. Pencernaan :
Nafsu makan: √ baik  menurun
Porsi makan: √ habis  tidak Jelaskan:...........
 Minum: jumlah:±2000 cc/hari jenis minuman: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ bersih  kotor  berbau
Mukosa: √ lembab  kering  stomatitis
Tenggorokan:  sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan
 pembesaran tonsil  lain-lain :
Abdomen
Perut:  tegang  kembung  ascites  nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik: 16 x/menit
Pembesaran hepar:  ya √ tidak Jelaskan:............
Pembesaran lien:  ya √ tidak Jelaskan:............
BAB: 1 x/hari Teratur √ya  tidak Lain-lain:
Konsistensi: padat Bau: menyengat Warna: kuning
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

9. Muskuloskeletal & Integumen :

Kemampuan pergerakan sendi: √ bebas  terbatas Jelaskan:.........
Kekuatan otot:

Kulit: √ lembab  kering  eksoriasis

Warna kulit:  ikterus  sianosis  kemerahan
 pucat  hiperpimentasi
Turgor: √ baik  sedang  jelek
Oedema:  ada √ tidak ada Lokasi:......... Lain-lain:.....…
Luka/luka gangren:  ya √ tidak Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

10. Endokrin :
Pembesaran tyroid:  ya √ tidak
Pembesaran limfe:  ya √ tidak
Hiperglikemia:  ya √ tidak Hipoglikemia:  ya  tidak
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

11. Personal hygiene :

Kebersihan secara umum: √ bersih  kotor  berbau
Mandi: 2 x/hari Sikat gigi: 2 x/hari
Keramas: 1 x/hari
Kebersihan kuku √ bersih  kotor
Ganti pakaian: 2 x/hari
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

12. Psikologis – Sosial – Spiritual :

Ketaatan menjalankan ibadah: √ taat  tidak taat  kadang-kadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah: Sholat 5 waktu
Orang yang paling berharga/berarti: Keluarga
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar: Baik
 Perasaan saat ini:  cemas  stres √ biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :

Thorax terakhir tgl 23/01/2020 : Cardiomegali
Lab terakhir tgl 23/01/2020

Hb : 13,7
Wbc : 4,74
HCT : 42,4
WBC : 13,0
Tromb ; 293
SGOT : 36
SGPT : 26
BUN ; 26,5
SC ;0,78
Kalium : 3,8
Natrium : 144
Clorida : 105

Terapi yang didapat:

Candesartan 16 mg 1-0-0
Amlodipine 5 mg 0-0-1

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko penurunan curah jantung
2.
3.

Surabaya, 03/12/2020
Pengambil data,

_
____________________
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Pasien mengatakan kadang Hipertensi Penurunan curah jantung

pusing

Kenaikan beban kerja jantung

DO : K/u cukup
TD 140/80 mm Hg
Hipertrofi otot –otot jantung

Penurunan fungsi otot jantung

Resiko penurunan curah jantung

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny . A Ruang : Poli

Umur : 63 tahun No. RM : 097698
Dx. Medis : Hipertensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

1. Penurunan curah jantung vasokontriksi pembululu darah
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x
2 jam diharapkan pasien mengerti tentang penyebab
penurunan curah jantung
Kriteria Hasil : Pasien mengerti penyebab terjadinya
penurunan curah jantung
1.Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung ( dispneu, kelelahan, edema,
ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspneu, peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung ( peningkatan BB,
hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronchi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. ajarkan pasien untuk monitor intake dan output cairan
5. anjurkan pasien untuk monitor berat badan setiap hatri pada waktu yang sama
6. Monitor keluhan nyeri dada
7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
8. Ajarkan pasien dann keluarga untuk modifikasin gaya hidup sehat
9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A Ruang : Poli

Umur : 63 th No. RM : 097698
Dx. Medis : Hipertensi

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

TGL JAM:
Rabu Penurunan curah jantung 17.00 1.Mengidentifikasi tanda dan gejala primer S : Px mengatakan mengerti penyebab
vasokontriksi pembululuh darah WIB penurunan curah jantung ( dispneu, kelelahan, edema, penurunan curah jantung
ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspneu,
peningkatan CVP) Rini
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder O : K/u cukup
penurunan curah jantung ( peningkatan BB, TD 140/80 mm Hg
hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronchi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Memonitor tekanan darah
4. Mengajarkan pasien untuk monitor intake dan A : Masalah teratasi sebagian
output cairan
5. Menganjurkan pasien untuk monitor berat badan P : Intervensi dilanjutkan
setiap hatri pada waktu yang sama
6. Memonitor keluhan nyeri dada
7. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
8. Mengajarkan pasien dann keluarga untuk
modifikasin gaya hidup sehat
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi