LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TONSILITIS DI POLI THT RSI DARUS SYIFA’
SURABAYA

OLEH :
DWI LIA DAYANTI
NIM : 2020090013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK
2020

.......................,......................................

Ners

___________________________
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TONSILITIS DI POLI THT RSI DARUS SYIFA’
SURABAYA

Surabaya, 10 Desember 2020

Mahasiswa

Dwi Lia Dayanti

NIM : 2020090013

Preseptorship Dosen Pembimbing

Astutik Rofidah S.Kep.,Ns Istiroha, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NPP: 03.197.06.08 NIDN : 0705099004

Mengetahui
KEPALA RUANGAN

Sriatun Amd.Kep
NPP: 03.031.06.99
 BAB 1
TINJAUAN TEORI

1.1 Pengertian
Tonsillitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada
tonsil atau amandel (Reeves, 2001).
Tonsilitis adalah peradangan pada tonsil yang terjadi karena virus,
bakteri, atau jamur (Black, 2006).
Tonsilitis adalah terdapatnya peradangan umum dan pembengkakan
dari jaringan tonsil dengan pengumpulan leukosit, sel-sel epitel mati dan
bakteri patogen dalam kripta (Derricson, 2009).
Macam-macam tonsillitis menurut Reeves (2001) :
1. Tonsillitis Akut
Dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Tonsilitis Viral
Ini lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri
tenggorokan
Penyebab paling tersering adalah virus
Epstein Barr. b. Tonsilitis Bakterial
Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A
stereptococcus beta hemoliticus yang dikenal sebagai strept
throat,pneumococcus, streptococcus viridian dan streptococcus
piogenes. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang
mulai mati.
2. Tonsilitis
membranosa
a. Tonsilitis
Difteri
Penyebab yaitu oleh kuman coryne bacterium diphteriae, kuman
yang termasuk gram positif dan hidung disalurkan napas bagian
atas yaitu hidung, faring dan laring.
b. Tonsilitis Septik
 Penyebab sterptococcus hemoliticus yang terdapat dalam susu
sapi seningga menimbulkan epidemi. Oleh karena itu di Indonesia
susu sapi dimasak dulu dengan cara paste urisasi sebelum di
minum maka penyakit ini jarang di temukan.
c. Angina plout Vincent
Penyebab penayakit ini adalah bakteri spinachaeta atau triponema
yang didapatkan pada penderita dengan hygiene mulut yang
kurang dan difiensi vitamin C. Gejala berupa demam samapai 39°
C, nyeri kepala, badan lemah dan kadang gangguan pencernaan.

1.2 Anatomi Fisiologi

Gambar 1.1 letak tonsil pada saluran pencernaan dan

pernafasan
Sumber : Mckesson, 2003

Tonsil terbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing – masing tonsil
mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam yang meluas ke jaringan
tonsil. Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsil, daerah kosong di atasnya
dikenal sebagai
fosa supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada mushulus
kontriktor faring superior, sehingga tertekan setiap kali makan.
Walaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang
berlebih tonsil dapat meluas kearah nasofaring sehingga dapat menimbulkan
insufiensi velofaring atau obstruksi hidung, walau jarang di temukan. Arah
perkembangan tonsil tersering adalah kearah hipofaring, sehingga sering
menyebabkan terganggunya saat tidur karena gangguan pada jalan nafas. Secara
mikroskopik mengandung 3 unsur utama:
1. Jaringan ikat / trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah saraf.
2. Jaringan interfolikuler yang terjadi jaringan limfoid dalam berbagai stadium.
Abses peri tonsil terjadi setalah serangan akut tonsilitis. Kira-kira
seminggu setelah permulaan sakit, penderita mulai merasa tidak sehat dan
demam, serta disfagia timbul kembali. Gejala karakteristik abses peri tonsil ialah
adanya trimus, tanpa gejala ini diagnosis abses peri tonsil mungkin salah.
Tonsil (amandel) dan adenoid merupakan jaringan limfoid yang terdapat
pada daerah faring atau tenggorokan. Keduanya sudah ada sejak lahirkan dan
mulai berfungsi sebagai bagian dari sistem imunitas tubuh setelah imunitas
“warisan” dari ibu mulai menghilang dari tubuh. Tonsil dan adenoid
merupakan organ imunitas utama. Sistem imunitas ada 2 macam yaitu imunitas
seluler dan humoral. Imunitas seluler bekerja dengan membuat sel (limfoid T)
yang dapat “memakan“ kuman dan virus serta membunuhnya. Sedangakan
imunitas humoral bekerja karena adanya sel (limfoid B) yang dapat
menghasilkan zat immunoglobulin yang dapat membunuh kuman dan virus.
Kuman yang “dimakan” oleh imunitas seluler tonsil dan adenoid terkadang tidak
mati dan tetap bersarang disana serta menyebabklan infeksi amandel yang kronis
dan berulang (Tonsilitis kronis). Infeksi yang berulan ini akan menyebabkan
tonsil dan adenoid “bekerja terus “ dengan memproduksi sel-sel imun yang
banyak sehingga ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan cepat
melebihi ukuran yang normal. Tonsil dan adenoid yang demikian sering
dikenal sebagai amandel yang dapat menjadi sumber infeksi
 1.3 Etiologi
Penyebab utama tonsilitis adalah kuman golongan streptokokus
(streptokus α streptokokus ß hemolycitus, viridians dan pyogeneses),
penyebab yang lain yaitu infeksi virus influenza, serta herpes (Nanda,
2008). Infeksi ini terjadi pada hidung / faring menyebar melalui sistem
limpa ke tonsil hiperthropi yang disebabkan oleh infeksi bisa
menyebabkan tonsil membengkak sehingga bisa menghambat keluar
masuk udara. 50% bakteri merupakan penyebabnya. Tonsil bisa
dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan
meradang, dan juga menyebabkan tonsilitis (Reeves, 2001).

1.4. Patofisiologi
Bakteri atau virus menginfeksi pada lapisan epitel. Bila epitel
terkikis, maka jaringan limpofid superficial menandakan reaksi, terdapat
pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonukuler.
Proses ini secara klinis tampak pada kriptus tonsil yang berisi bercak
kuning disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri
dan epitel yang terlepas. Akibat dari proses ini akan terjadi
pembengkakan atau pembesaran tonsil ini, nyeri menelan, disfalgia.
Kadang apabila terjadi pembesaran melebihi uvula dapat menyebabkan
kesulitan bernafas.
Apabila kedua tonsil bertamu pada garis tengah yang disebut
kidding tonsil dapat terjadi penyumbatan pengaliran udara dan makana.
Komplikasi yang sering terjadi akibat disflagia dan nyeri saat menelan,
klien akan mengalami malnutrisi yang ditandai dengan gangguan tumbuh
kembang, malaise, mudah mengantuk. Pembesaran adenoid mungkin
dapat menghambat ruang samping belakang hidung yang membuat
kerusakan lewat udara dari hidung ke tenggorokan, sehingga akan
bernafas melalui mulut. Bila bernafas terus lewat mulut maka mukosa
membarne dari orofaring menjadi kering dan teriritasi, adenoid yang
mendekati tuba eustachus dapat meyumbat saluran mengakibatkan
berkembangnya otitis media (Nanda, 2008)
 1.5 Manifestasi Klinik
1. Gejala tonsilitis antara lain : sakit tenggorokan, demam, dan
kesulitandalam menela.
2. Gejala tonsilitis akut : gejala tonsilitis akut biasanya disertai rasa
gatal / kering ditenggorokan, lesu, nyeri sendi, anoreksia, suara serak,
tonsil membangkak.
3. Di mulai dengan sakit tenggorokan yang ringan hingga parah, sakit
menekan terkadang muntah. Pada tonsilitis dapat mengakibatkan
kekambuhan sakit tenggorokan dan keluar nanah pada lekukan tonsil.
4. Gambaran tonsilitis kronis : nyeri telan, bahkan dapat menginfeksi
telinga bagian tengah, misal proses berjalannya kronis, tingkat
rendahnya yang pada akhirnya menyebabkan ketulian permanen
(Baughman, 2002).

1.6 Komplikasi
Faringitis merupakn komplikasi tonsilitis yang paling banyak
didapat. Demam rematik, nefritis dapat timbul apabila penyebab
tonsilitisnya adalah kuman streptokokus.
Komplikasi yang lain dapat berupa :
1. Abses pertosil
2. Mastoiditis akut
3. Otitis media akut
4. Laringitis
5. Sinusitis
6. rhinitis

1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum menurut Soepardi, 2001:
1. Menjaga hygiene mulut
2. Pemberian antibiotik (penicillin)
3. Vit. C & B kompleks
4. Obat kumur

Penatalaksanaan tonsilitis akut :

1. Antibiotik golongan peneliti anti sulfanamid selama 5 hari.
2. Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder dan
untuk mengurangi edema pada laring.
3. Pasien diisolasi karena menular, tirah baring untuk menghindari
komplikasi kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasil usapan
tenggorok 3 x negatif.
4. Pemberian antipiretik. Penatalaksanaan tonsilitis kronis :
1. Terapi lokal untuk hygine mulut.
2. Teori radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa
1.8 Pathways

Bakteri (dlm udara & makanan) Virus (dlm udara & makanan)

Streptococcus hemoliticus tipe

A Virus hemoliticus influenza

Reaksi antigen dan antibodi dalam

tubuh

Antibody dalam tubuh tidak dapat melawan antigen

kuman

Virus dan bakteri menginfeksi

tonsil

Epitel terkikis

Peradangan tonsil produksi sekret berlebih

Tonsilitis Bersihan jln nafas tdk efektif

Pembesaran tonsil Peningkatan suhu tubuh

Benda asing dijalan nafas Diprose

Obst. Jalan nafas Kekurangan vol. Cairan

Jalan nafas tdk

efektif Obst. Mekanik Gangguan rasa nyaman nyeri

Tonsilektomi Resiko kerusakan menelan

Kurang pemahaman Resiko perdarahan Anoreksia

Kurang pengetahuan Darah disaluran nafas Resiko perub. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Bersihan jln. Nafas tdk efektif

( Reeves, 2001)
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Pengkajian fokus pada pasien tonsilitis :
1. Wawancara :
a. Kaji adanya riwayat penyakit sebelumnya
b. Kapan gejala itu muncul
c. Apakah mempunyai kebiasaan merokok
d. Bagaimana pola makan
e. Apakah rajin membersihkan mulut
2. Pengkajian pola :
a. Data dasar pengkajian :
Intergritas ego
Gejala : perasaan takut, khawatir bila pembedahan mempengaruhi
kemampuan kerja.
Tanda : ansietas, depresi, menolak.
b. Makanan cair
Gejala : kesulitan menelan
Tanda : kesulitan menelan, tersedak.
c. Nyeri / keamanan
Gejala : sakit tenggorokan kronis. Tanda : gelisah, perilaku berhati- hati.
d. Pernafasan
Gejala : riwayat merokok, bekerja dengan serbuk kayu (Charlene J.
Reeves, 2001).

Pemeriksaan Penunjang :
1. Usap tonsilar dikultur untuk menentukan adanya infeksi bakteri. Usapan bias
teenggorokan, hidung.
2. Biopsy dilakukan pada semua kasus dengan pembesaran tonsil unuilateral.
3. Pemeriksaan darah lengkap.
 Leukosit : 11.20H
Hemoglobin : 11.90 g/dl
Trombosit : 314
4. Radiologi.
5. Thorak.

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pre Operasi :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi.
b. Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit.
c. Gangguan menelan berhubungan dengan obstruksi mekanisme tonsilitis.
d. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.
e. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan tonsilektomi.
2. Post Operasi :
a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang
berlebihan.
b. Resiko ketidak seimbangan nurisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan penurunan asupan sekunder akibat nyeri saat
menelan.
c. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan tindakan pembedahan.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan
luka terbuka (Carpenito, 2006).

2.3 Intervensi dan Rasional

1. Pre Operasi :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi(Nic and
Noc,2008).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat
terkontrol
Kriteria hasil : Nyeri dapat terkontrol, nyeri berkurang.
Intervensi dan rasional
1) I : Monitor perkembangan nyeri.
R : Mengetahui tindakan dari yang dilakukan.
2) I : Monitor tanda-tanda vital darah dan nadi.
R : Mengetahui keadaan pasien.
3) I : Berikan tindakan nyaman.
4) R : Meningkatkan relaksasi.
 5) I : Cari perubahan karakteristik nyeri, periksa mulut
dan tenggorokan.
R : Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang
memerlukan evaluasi lanjutan.

b. Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan

suhu tubuh naik diatas rentang normal.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu
tubuh normal.
Kriteria hasil : Pasien tidak gelisah, suhu tubuh normal {36°-37°C}.
Intervensi dan rasional :
1) I : Pantau suhu lingkungan.
R : Suhu lingkungan harus diubah untuk mempertahankan
suhu
mendekati normal.
2) I : Pantau suhu pasien.
R : Menunjukkan proses penyakit infeksius.
3) I : Berikan kompres hangat
R : Dapat mengurangi demam

c. Gangguan menelan berhubungan dengan obstruksi mekanisme

tonsilitis ditandai dengan mengeluh ketika menelan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
mampu menelan dengan baik.
Kriteria hasil : Reflek menelan baik, tidak tersedak saat menelan,
tidak muntah, usaha menelan secara normal.
Intervensi da rasional :
1) I : Berikan makanan lunak.
R : Dapat membantu pasien untuk menelan.
2) I : Cek mulut adakah sisa-sisa makanan.

R : Agar dapat mengetahui adakah gangguan saat menelan.

3) I : Bantu pasien dengan posisi tegak sebelum makan.
 R : Dapat menghindari tersedak saat makan.

d. Harga diri rendah berhubungan dengan fungsi tubuh.

Tujuan : Tidak mengalami harga diri rendah
Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman akan perubahan
dan penerimaan diri pada situasi yang ada.
Intervensi dan rasional :
1) I : Diskusikan situasi atau dorongan pernyataan takut,
jelaskan
hubungan antara gejala dengan asal penyakit.
R : Pasien sangat sensitif terhadap perubahan tubuh.
2) I : Dukung dan dorong pasien, berikan perawat
yang
berperilaku bersahabat.
R : Pemberian perawatan kadang-kadang
memungkinkan
penilaian perasaan pasien untuk memuat upaya
untuk
membantu pasien merasakan nilai pribadi.
3) I : Berkunjung atau berpartisipasi pada perawatan
R : Anggota keluarga dapat merasakan bersalah tentang
kondisi
pasien.
4) I : Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan
yang
baik.
R : Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas
salah
satu bagian kehidupan.

e. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan tonsilektomi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan cemas
dapat berkurang.
Kriteria hasil : Kecemasan dapat berkurang
 Intervensi dan rasional :
1) I : Kaji sejauh mana kecemasan pasien.
R : Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien.
2) I : Menginformasikan pasien atau orang terdekat tentang
peran
advokat perawat intra operasi.
R : Mengembangkan rasa percaya diri.
3) I : Identifikasikan tingkat rasa cemas.
R : Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien.
4) I : Beri tahu pasien yang kemungkinan akan dilakukan
tindaka
operasi.
R : Mengurangi rasa cemas atau takut.

2. Post Operasi :
a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
yang berlebihan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan
cairan terpenuhi.
Kriteria hasil : Kekurangan volume cairan dapat teratasi dapat
ditandai dengan tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor
kulit baik.
Intervensi dan rasional :
1) I : Ukur dan catat jumlah darah.
R : Potensial kekurangan cairan, khususnya bila tidak
ada tambahan cairan.
2) I : Awasi tanda vital bandingkan dengan hasil normal
R : Perubahan tanda vital dan nadi dapat digunakan
untuk perkiraan kehilangan darah.
3) I : Catat respon fisiologi individual pasien
terhadap pendarahan
 R : Memburuknya gejala dapat menunjukkan
berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian
cairan.
4) I : Awasi batuk karena akan mengiritasi luka dan
menambah perdarahan.
5) R : Aktivitas batuk dapat meningkatkan tekanan intra abdomen

b. Resiko ketidak seimbangan nurisi : kurang dari kebutuhan tubuh

yang berhubungan dengan penurunan asupan sekunder akibat nyeri
saat menelan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dan seimbang.
Kriteria hasil : Kebutuhan nutrisi pasien adekuat, tidak ada tanda-
tanda
malnutrisi.
1) I : Awasi masukan dan berat badan sesuai indikasi.
R : Memberitahu informasi sehubung dengan kebutuhan
nutrisi.
2) I : Berikan makanan sedikit dan lunak.
R : Dapat membantu pasien saat menelan makanan.
3) I : Mulai makanan yang kecil dan sesuai toleransi.
R : Kandungan makanan dapat mengakibatkan ketoleransian.
4) I : Auskultasi bunyi usus.
R : Maka hanya dimulai setelah bunyi usus membaik.

c. Ganguan rasa nyeri berhubungan dengan tindakan pembedahan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat
berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : Nyeri berkurang, skala nyeri
terkontrol.
 Intervensi dan rasional :
1) I : Tentukan karakteristik nyeri, misal : ditusuk, tajam.

R : Nyeri biasanya ada dalam beberapa derajat, juga

dapat
menimbul kan komplikasi.
2) I : Anjurkan pasien untuk mengurangi nyeri, Misal
dengan
minum air dingin atau air es.
3) R : Tindakan non analgetik diberikan dengan cara
alternative
Untuk mengurangi rasa nyeri.
4) I : Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
R : Menurunkan stress dan meningkatkan istirahat.
5) I : Pantau tanda vital.
R : Perubahan tekanan darah dan jantung menandakan
pasien
mengalami nyeri.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai

dengan luka terbuka.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
pasien dapat menyatakan pemahaman tentang penyebab atau faktor
resiko individu.
Kriteria hasil : Menurunkan resiko infeksi, menunjukkan teknik
atau pola hidup yang aman dan nyaman.
Intervensi dan rasional
:
1) I : Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas.
R : Menghindari kontaminasi silang.
2) I : Tetap ada fasilitas control infeksi steril.
R : Tetapkan mekanisme yang dirancang untuk
mencegah
infeksi.
3) I : Siapkan lokasi operasi menurut produsen khusus.
R : Minimalkan jumlah bakteri pada lokasi operasi.
 FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

IDENTITAS
Nama : Ny S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun Status Marital :
Agama : Islam Penanggung Jawab : Tn M
Suku : Jawa Alamat : Wonokoyo-Menganti
Pendidikan : Diploma Tgl MRS : 7-12-2020
Pekerjaan : Karyawan Tgl. Pengkajian: 7-12-2020
Alamat : Wonokoyo-Menganti No. Reg : 185116
Dx. Medis : Tonsilitis

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Ny S mengeluh nyeri tengorokan terutama saat menelan
P : Pasien mengatakan nyeri tenggorokan terutama saat menelan
Q : Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri telan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan ± 1 jam terus menerus , nyeri semakin hebat bila menelan

2. Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan nyeri tenggorokan selama 2 minggu,
nyeri semakin hebat bila pasien makan dan minum, Batuk pilek sudah sembuh 3 hari
yang lalu ,pada waktu di poli pasien sudah tidak ada batuk dan pilek . Nafsu makan
pasien menurun karena nyeri tenggorokan terutama saat menelan . Pasien sudah
berobat ke puskemas terdekat dan disarankan ke dokter spesialis THT di RSI Darus
Syifa’.

3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan pernah sakit tonsillitis waktu SD

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di derita pasien

5. Riwayat alergi :  Ya √ Tidak Jelaskan : ..............

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : √ baik  sedang  lemah

2. Kesadaran :
√ compos mentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain :

Tanda Vital :
Tensi : 104/66 Mmhg Nadi: 92x/mnt Suhu: 36,7°c Pernafasan : 20x/mnt
3. Pola nafas :
Irama : √ teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kussmaul  ceyne stokes  lain-lain :
Suara nafas : √ vesikuler  stridor  wheezing  ronchi
 lain-lain : .........
Sesak nafas :  ya √ tidak
Batuk :  ya √ tidak Jelaskan : ........................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung : √ reguler  irreguler S1/S2 tunggal : √ya tidak
Nyeri dada :  ya √ tidak
Bunyi jantung : √ normal  murmur  gallop  lain-lain :
CRT : √ < 3 detik  > 3 detik
Akral : √ hangat  panas  dingin basah  dingin kering
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Persyarafan :
GCS : 15 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Reflek fisiologis:  patella  triceps  biceps √ lain-lain : tidak terkaji
Reflek patologis:  babinsky  budzinsky  kernig √ lain-lain : tidak terkaji
Istirahat/tidur : 6-8 jam/hari
Gangguan tidur :  ada √ tidak Jenis: .................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Penginderaan :
a. Mata
Gerakan mata √ normal  tidak , Jelaskan………
Bentuk mata √ normal  tidak , Jelaskan………
Pupil: √ isokor  anisokor  lain-lain: Palpebra: cekung tidak
Konjungtiva:  anemis √ tidak
Sklera:  ikterus √tidak
Lensa :  keruh √ tidak
Visus ka/ki
Gangguan penglihatan:  ya √ tidak
Alat bantu  ya √ tidak
Lain-lain:
b. Telinga
Bentuk telinga √ normal  tidak , Jelaskan………
Gangguan pendengaran:  ya √ tidak Jelaskan :...........
Alat bantu :  ya √ tidak
 Lain-lain:
c. Hidung
Bentuk: √ normal  tidak Jelaskan :...........
Gangguan penciuman:  ya √ tidak Jelaskan :...........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Perkemihan :
Kebersihan : √ bersih  kotor
Urine : Spontan Jumlah: 7-8x/hari Warna : Kuning jernih Bau : Amoniak
Alat bantu (kateter):  ya √ tidak
Kandung kemih : membesar  ya √ tidak
Nyeri tekan  ya √ tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia √ lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Pencernaan :
Nafsu makan:  baik √ menurun
Porsi makan:  habis √tidak Jelaskan: Nasi
Minum: jumlah: 1500 cc/hari jenis minuman: Air putih dan teh
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ bersih  kotor  berbau
Mukosa: √ lembab  kering  stomatitis
Tenggorokan: √ sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan
√ pembesaran tonsil  lain-lain : -
Abdomen
Perut: √ tegang  kembung  ascites  nyeri tekan, lokasi: -
Peristaltik:18 x/menit
Pembesaran hepar:  ya √ tidak Jelaskan:............
Pembesaran lien:  ya √ tidak Jelaskan:............
BAB: 1x/hari Teratur √ ya  tidak Lain-lain:
Konsistensi: Lembek Bau: Khas Warna: Kuning
Masalah Keperawatan: Nyeri akut b/d pembengkakan jarigan tonsil
Resiko deficit nutrisi b/d anorexia

9. Muskuloskeletal & Integumen :

Kemampuan pergerakan sendi: √ bebas  terbatas Jelaskan:
 Kekuatan otot: 5 5

5 5

Kulit: √ lembab  kering  eksoriasis

Warna kulit:  ikterus  sianosis √ kemerahan
 pucat  hiperpimentasi
Turgor: √ baik  sedang  jelek
Oedema:  ada √ tidak ada Lokasi:.........
Lain-lain: -
Luka/luka gangren:  ya √ tidak Jelaskan : ............
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Endokrin :
Pembesaran tyroid:  ya √ tidak
Pembesaran limfe:  ya √ tidak
Hiperglikemia:  ya √ tidak Hipoglikemia:  ya√ tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Personal hygiene :

Kebersihan secara umum: √ bersih  kotor  berbau
Mandi: 2x/hari Sikat gigi:2x/hari
Keramas:1x/hari
Kebersihan kuku √ bersih  kotor
Ganti pakaian: 2x/hari
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Psikologis – Sosial – Spiritual :

Ketaatan menjalankan ibadah: √ taat  tidak taat  kadang-kadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah: Pasien sholat dan ikut pengajian di kampung
Orang yang paling berharga/berarti: Keluarga
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar: Baik
Perasaan saat ini:  cemas  stres √ biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :

Tgl 7-12-2020
Hb : 10,2 gr/dl
Leukosit : 13900 Rapid Tes : Non reaktif
PCV :26,9%
Trombosit : 325000
GDA 94

Terapi yang didapat:

p/o Mefinal 3x500 mg
Intermoxil 3x500 mg
Becom C 1x1 tab

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d pembengkakan jarigan tonsil

2. Resiko deficit nutrisi b/d anorexia

Surabaya, 7 Desember 2020

Pengambil data,

Dwi Lia Dayanti

 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Pasien mengatakan nyeri Antigen tubuh tidak bisa Nyeri akut

telan melawan antigen kuman

DO : - Wajah tampak meringis

kesakitan Virus dan bakteri
- TTV : menginfeksi tonsil
TD : 104/66 MmHg
S: 36,7ºc , N:92x/mnt
Rr 20x/mnt Epitel terkikis
- P : Pasien mengatakan
nyeri tenggorokan
terutama saat menelan Peradangan tonsil
Q : Nyeri dirasakan
seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan Nyeri
nyeri telan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan ± 1
jam terus menerus , nyeri
semakin hebat bila
menelan

DS : Pasien mengatakan nafsu Tonsilitis Resiko deficit nutrisi

makan menurun
Obstruksi mekanis
DO : - Sebelum sakit porsi
makan habis , selama sakit Resiko kerusakan menelan
makan hanya 3-4 sendok
Anorexia

Resiko deficit nutrisi

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny S Ruang : Poli THT

Umur : 29 tahun No. RM : 185116
Dx. Medis : Tonsilis

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

1. Nyeri akut b/d pembengkakan jarigan tonsil 1. Identifikasi lokasi, durasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri .
2. Identifikasi skala nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
1x3 jam diharapkan nyeri berkurang
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Kriteria Hasil : 5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Skala nyeri 0-1 6. Observasi VS
- Pasien tampak nyaman 7. Kalaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
- TTV dalam batas normal
2. Resiko deficit nutrisi b/d anorexia 1. Identifikasi status nutrisi
2. Jelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x3 jam 3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
diharapkan nutrisi terpenuhi
4. Anjurkan untuk menyajikan menu makan yang halus
Kriteria Hasil : 5. Kalaborasi dengan tim gizi
- Nafsu makan meningkat 6. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
- Porsi makan habis

v
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny S Ruang : Poli THT
Umur : 29 tahun No. RM : 185116
Dx. Medis : Tonsilitis

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

TGL JAM: 14.00
Senin, Nyeri akut b/d pembengkakan 11.00 1. Mengkaji skala nyeri secara komprehensif S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
7/12/2020 jaringan tonsil WIB (lokasi, durasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas ) O : - Pasien tampak lebih nyaman
- Skala nyeri 1
2. Menginformasikan hal yang memperberat
- TTV :
keadaan nyeri TD 112/77 MmHg S:36,5°c ,
3. Menganjurkan pasien untuk tarik nafas N:88x/mnt Rr : 20x/mnt
4. Mengobservasi VS
5. Memberikan obat oral p/o Mefinal 1 tab A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan no 3 dan 5

Dwi
Lia
Senin, Resiko deficit nutrisi b/d anorexia 11.00 1. Menjelaskan pentingnya intake nutrisi yang S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa
7/12/2020 WIB adekuat untuk penyembuhan penyakit makan sedikt-sedikit
2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
O : - Porsi makan ½ porsi
3. Menganjurkan untuk menyajikan menu makanan
yang halus A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan no 2 dan 3

Dwi
Lia