I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh parkir
Alamat :Gemblakan bawah DN I/392 RT 019/ RW 007
Tanggal masuk : 10/11/2020
Nomor RM : 020899xx
Ruang rawat : C / 4E

II. ANAMNESIS
1) Keluhan Utama
Demam

2) Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS (3/11/2020)

Pasien masuk ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi, dengan keluhan mata dan kuku
menjadi bertambah kuning, pasien mengaku bahwa mata dan kuku sudah berwarna
kuning sejak muda. Pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki kanan-kiri mengalami
bengkak, tidak nyeri

Pasien juga mengeluhkan adanya rasa berdebar pada dada kiri sejak 1 minggu SMRS,
tanpa nyeri dada, rasa berdebar muncul secara mendadak, terus-menerus, pasien
mengatakan rasa berdebar diperingan dengan istirahat dan posisi setengah duduk,
memperberat ketika aktivitas, disertai rasa sempoyongan ketika berjalan, pasien
mengaku tidak mengalami demam.

Pasien mengeluhkan warna kencing menjadi gelap seperti kopi, tidak disertai dengan
rasa nyeri saat BAK, pasien sering mengeluhkan rasa anyang-anyangen ketika ingin
BAK, keinginan BAK sulit untuk di control. Pasien tidak mengeluhkan masalah BAB,
BAB seperti biasa tidak ada perubahan warna ataupun konsistensi, pasien tidak
mengalami mual muntah.

4 hari SMRS

Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan-kiri mengalami bengkak, tidak nyeri,
bengkak dirasa semakin memberat sejak 4 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan
kesulitan untuk berjalan.

Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian tengah seperti ditusuk-tusuk sejak 2
hari sebelum dirujuk hingga saat ini (11/11/2020), nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk,
tidak menjalar, nyeri muncul secara mendadak, nyeri terus-menerus dari pagi hingga
malam, nyeri diperberat ketika pasien bergerak dan tidak ada yang memperingan
nyeri. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menggerakan kaki namun belum
dapat berjalan.

Pasien dirujuk dari RS Bethesda Lempuyangwangi, dengan keluhan demam 1 hari

sebelum dirujuk ke RS Bethesda Yogyakarta, demam terus menerus dari pagi hingga
malam, demam tidak disertai dengan menggigil maupun keringat dingin, pasien
 mengaku demam muncul secara bertahap mulai dari sumer-sumer sampai demam
tinggi, pasien tidak pernah mengukur suhu tubuh dengan thermometer. Tidak ada
hal yang memperingan atau memperberat demam.

HMRS (10/11/2020)

Pasien masih mengeluhkan demam dan nyeri perut bagian tengah.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

- Hal serupa :-
- DM :-
- Hipertensi :-
- Kolesterol :-
- Alergi :-
- Riwayat PJK : pasien pernah memiliki riwayat penyakit jantung
beberapa tahun yanglalu. Pernah dirawat di RS, dan dipasang
kateter urine.
- Trauma & ranap: pasien pernah mengalami KLL beberapa tahun
yang lalu, saat ini klavikula sinistra pasien lebih menonjol dan nyeri
ketika suhu dingin.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluhan serupa : -
- DM :-
- Hipertensi :-
- Kolesterol :-
- Alergi :-
- Riwayat PJK : ibu meninggal akibat penyakit jantung
5) Riwayat Pengobatan
Pada tanggal 3/11/2020 Pasien masuk IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dengan
keluhan deg-deg an. Selama di RS Bethesda Lempuyangwangi pasien menerima infus
RL 20 tpm, injeksi ceftriaxone 2gr/hari, paracetamol 3x500mg, ciprofloxaxin
2x500mg, spironolakton 2x100mg, N-asetil Sistein 3x200mg dan Furosemid 1x40mg.
sebelumnya pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun.
6) Lifestyle
Keseharian pasien yaitu sebagai buruh parkir di pasar sentul, kegiatan dimulai dari
jam 03.00-09.00, kadang-kadang dilanjutkan menjaga parkir di colombo, setelah itu
pasien Kembali kerumah dan tidak banyak melakukan aktivitas. Pasien makan tidak
rutin (terkadang3x/hari, kadang tidak), makanan banyak dibeli dari warung, pasien
suka mengkonsumsi the dan kopi, serta jarang mengkonsumsi air mineral. Pasien
sebelumnya adalah seorang atlet basket, saat ini pasien jarang melakukan olahraga.
Pasien mengaku tidak memiliki kecenderungan untuk makan / minum tertentu.
Merokok sudah sejak kelas 1 SMP 1 bungkus/hari, pasien mengkonsumsi alcohol
sejak SMA sebanyak 2-4x/minggu. Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal
cukup bersih, ventilasi serta pencahayaan cukup. Pasien tinggal bersama istri, anak
dan saudara-saudaranya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1) KU : sedang, tampak lemas
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Vital sign : TD 100/60

HR 94x/min Suhu 37oC

RR 22x/min Skala nyeri 6

4) Status Lokalis :
- Kepala : normocephalic, jejas(-)
- Mata : secret(-/-), konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik (+/+)
- Hidung : secret (-/-), deviasi septum(-/-)
- Telinga : secret(-/-), nyeri (-/-)
- Mulut : mukosa bibir kering (+), lidah kotor (+)
- Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-)
- Paru :
a. Inspeksi  simetris, jejas(-), mketertinggalan gerak(-)
b. Palpasi  nyeri(-), fremitus normal
c. Perkusi  sonor
d. Auskultasi  vesikuler (+/+), wheezing(-/-), ronki(+/+)
- Jantung
a. Inspeksi  iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi  iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula
sinistra
c. Perkusi  batas jantung normal
d. Auskultasi  S1/S2 reguler, bising (-)
- Abdomen :
a. Inspeksi  distensi(+), jejas(-)
b. Auskultasi  bising usus sulit dinilai
c. Perkusi  timpani-pekak, hepatomegaly (+), undulasi(+),
shifting dullness(+)
d. Palpasi  hepatomegaly (+), murphy sign (-), splenogemali
(+) schuffner 3, nyeri abdomen regio gastric dan umbilical
- Ekstremitas :
a. Inspeksi  edema tungkai atas dan bawah bilateral
b. Palpasi  Pitting edema, nyeri(-), akral hangat
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Hematologi (10/11/2020)
Hemoglobin (L) 7,4 g/dl
Leukosit (H) 20,75 ribu/mmk
Eosinofil (H) 4,4 %
Segment Neutrofil (H) 87,5 %
Limfosit (L) 3,2 %
Limfosit total (L) 0,7 103/ul
Rasio Neutrofil Limfosit (H) 25,86
Hematokrit (L) 21,4 %
Eritrosit (L) 2,85 juta/mmk
RDW (H) 19,8 %
 MCV (L) 75,1 Fl
Albumin (L) 1,5 g/dl
Globulin (H) 5,1 g/dl
Natrium (L) 132,9 mmol/L
Kalium (L) 3,28 mmol/L
2) Radiologi : USG Abdomen
- Hepar : tampak ukuran membesar dengan echogenitas meningkat kasar
dengan tepi ireguler
- Lien/Pankreas: ukuran lien membesar, pancreas normal dengan echogenitas yang
normal
- Vesica Felea : tampak menebal

Kesan :

Tanda sirosis hepatis dengan massif ascites dan splenomegaly, tanda awal hipertensi
portal

3) Radiologi : Rontgen thorax AP

Corakan bronkovaskuler kasar, air bronchogram minimal, suspect bronchitis
Infiltrate peribronkial dan parenkimal (+)
Corakan vaskuler paru prominen
COR dalam batas normal
4) EKG
Normal sinus rithm
Q patologis di lead II, III, AvF, v1, v2  OMI inferior & anterior

V. ASSESMENT
Sirosis hepatis, Bronkopneumoni, Hipoalbumin, Iskemik Heart Disease

DD : Hepatitis, Hepatoma, Demam tifoid, Malaria, Angina pectoris

VI. TATALAKSANA

Infus NaCl 0,9%

comafusin hepar 2x1 iv
ceftriaxone 2x1 gr iv
pamol 3x500mg
domperidone 3x10mg,
spironolactone 2x50mg
propranolol 2x10mg

VII. EDUKASI

Istirahat yang cukup dengan tirah baring

Berhenti mengkonsumsi rokok dan alcohol
Makan makanan yang tinggi protein, batasi asupan cairan
Konsumsi obat secara teratur
VIII. PERTANYAAN REFLEKSI
Berdasarkan jabaran dari status pemeriksaan pasien atas nama Tn.A, maka terdapat
beberapa hal yang dapat dijadikan pertanyaan refleksi :
1) Apakah ada saat-saat / alasan tertentu pasien mengkonsumsi alcohol?
2) Mengapa pasien tidak pergi untuk memeriksaan keluhannya sejak pertama kali
muncul?

IX. PEMBAHASAN
1) Hal yang membuat pasien mengkonsumsi alcohol adalah Ketika pasien mengalami
tekanan atau pikiran, pasien sering diajak oleh teman-temannya untuk
mengkonsumsi alcohol dan tidak dapat menolak ajakan dari teman-temannya.
Pasien mengatakan banyak pikiran terutama dalam hal kerukunan dan ekonomi
keluarga, pasien mengeluhkan anak-anak nya sulit diatur dan tidak mau menurut.
Pasien bekerja sebagai buruh parkir di SPBU dengan hanya mendapatkan 60-70ribu
rupiah dalam sehari, yang mana tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga,
pasien juga mengatakan bahwa istri dan anak-anaknnya menuntut banyak hal salah
satunya adalah istri meminta HP baru tanpa melihat kondisi keuangan keluarga.
Komunikasi antara pasien dengan istri juga dirasa tidak cukup baik, pasien tidak
pernah bercerita mengenai permasalahannya dan pikirannya kepada istri.
2) Pasien menjelaskan bahwa tidak pernah periksa / control Kesehatan sebelumnya,
pasien merasa dirinya sehat seperti biasanya, walaupun teman-temannya pernah
bertanya mengapa mata dan kuku pasien terlihat lkuning dibandingkan orang
normal, namun pasien tidak menghiraukannya dan berkata bahwa sejak remaja
memang sudah seperti itu. Pasien dan keluarga tidak pernah mendapatkan edukasi
sebelumnya mengenai penyakit apapun, sehingga pasien merasa dirinya kurang
edukasi.

X. KESIMPULAN
Dari kasus tersebut, saya dapat mengambil pelajaran bahwa dalam menangani pasien sangat
perlu untuk melihat pasien secara holistic, dengan mengetahui latar belakang pasien, baik
segi pendidikan/ekonomi/sosial agar penanganan pasien dapat optimal, dengan pemberian
edukasi yang dibutuhkan serta tidak hanya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan
(rehabititatif) saja, namun diperlukan juga tindakan pencegahan (preventif) dan peningkatan
(promotif)

FOLLOW UP PASIEN

Rabu, 11/11/2020

S/ pasien mengeluhkan perut bagian tengah terasa nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk, terut menerus,
tidak menjalar, mual muntah (-), demam (-), sesak nafas (-)

O/ KU sedang, CM, oedem anasarca(+), TD 120/80, RR 20x/min, SpO2 94%, HR 91 x/mnt, Suhu
36.8oC.

Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+)

Thoraks : simetris, rhonki +/+, whez -/-, s1s2, mr (-), galop (-)
Abdomen : supel, BU(+), normal, nyeri tekan epigastrium-umbilical(+)

Ektremitas : akral hangat, pitting edem, crt < 2 detik, nadi kuat regular, kuku ikterik

A/ Sirosis hepatis, Bronkopneumoni, Hipoalbumin, Iskemik Heart Disease

P/ Infus NaCl 0,9%

comafusin hepar 2x1 iv

ceftriaxone 2x1 gr iv
pamol 3x500mg
domperidone 3x10mg,
spironolactone 2x50mg
propranolol 2x10mg

Tirah baring, observasi KU & TTV

Kamis, 12/11/2020

S/ pasien mengatakan nyeri perut tidak membaik, regio gastric-umbilical, nyeri tajam terus-menerus
dan tidak menjalar. Demam(+) mendadak

O/ KU sedang, CM, oedem ekstremitas atas dan bawah bilateral(+), TD 120/80, RR 22 x/min, HR 88
x/min, Suhu 37.7oC. Ensefalopati grade III (bicara kacau, rasa kantuk yang berat, sangat bingung,
disorientasi berat)

Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+)

Thoraks : simetris, rhonki +/+, whez -/-, s1s2, mr (-), galop (-)

Abdomen : supel, BU(+), normal, nyeri tekan epigastrium-umbilical(+)

Ektremitas : akral hangat, pitting edem, crt < 2 detik, nadi kuat regular, kuku ikterik

A/ Sirosis hepatis, Bronkopneumoni, Hipoalbumin, Iskemik Heart Disease

P/ Infus NaCl 0,9%

comafusin hepar 2x1 iv

ceftriaxone 2x1 gr iv
pamol 3x500mg
domperidone 3x10mg,
spironolactone 2x50mg
propranolol 2x10mg

Tirah baring, observasi KU & TTV

Px HBsAg  untuk mengetahui penyebab demam (karena pasien memiliki factor resiko :
tato)

Px fungsi hepar (Bilirubin, SGOT SGPT), Px PT  unytuk mengetahui derajat sirosis

Px urine rutin  untuk mengetahui apakah ada ISK (keluhan anyang-anyangan)