Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN


PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

OLEH :
IDA AYU PUTU GAYATRI PRABHA
NIM. P07120216033
D-IV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2019
A. Pengertian dari Cedera Kepala
Cedera kepala adalah suatu gangguan  traumatik  dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara
langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit
kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, dan kerusakan jaringan
otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis (Ayu, 2010).
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak (Morton, 2012).
Cedera kepala adalah cedera yang terjadi secara langsung atau tidak
langsung yang mengenai kepala sehingga menyebabkan terjadinya luka di kulit
kepala , fraktur tulang tengkorak dan otak yang disertai atau tanpa perdarahan
interstitial dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak serta
mengakibatkan gangguan neurologis.
Cedera Kepala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan Kehilangan
kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam dapat
mengalami fraktur tengkorak dengan GCS 9-13. kelainan patologi otak
disebabkan kelainan biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.

B. Etiologi dari Cedera Kepala


1. Trauma tajam
Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah yang menyebabkan robeknya
otak. Misalnya tertembak peluru atau benda tajam.
2. Trauma tumpul
Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.
3. Cedera akselerasi
Peristiwa gonjatan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh pukulan
maupun yang bukan pukulan.
a. Kontak benturan. Biasanya terjadi karena suatu benturan atau tertabrak
suatu objek.
b. Kecelakaan lalu lintas
c. Jatuh
d. Kecelakaan kerja
e. Serangan yang disebabkan karena olahraga
f. Perkelahian

C. Tanda dan Gejala


Secara umum gejala klinis yang muncul pada trauma kepala adalah hilangnya
kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih, kebingungan, iritabel, pucat mual dan
muntah, pusing kepala, terdapat hematoma, kecemasan, sukar untuk dibangunkan.
Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
Gejala klinis trauma kepala adalah sebagai berikut:
a. Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak
tegap, kehilangan tonus otot.
b. Perubahan tekanan darah(hipertensi)atau normal, perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia
disritmia).
c. Perubahan tingkah laku atau kepribadian.
d. Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
e. Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, disfagia)
f. Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil, deviasi
pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti
pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetris, refleks
tendon tidak ada atau lemah, kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan
gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan
posisi tubuh.
g. Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah
tidak bisa beristirahat, merintih.
h. Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas
berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena
aspirasi).
i. Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi,
perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung
(CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam
regulasi tubuh.
j. Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang – ulang.
k. Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
l. Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan
impulsif.
m. Mual, muntah, mengalami perubahan selera makan.
n. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam
penglihatan,seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman.
o. Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
p. Trauma (laserasi, abrasi) baru
q. Pada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma,
kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya
hematoma atau edema intestisium.
r. Respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk.
s. Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik timbul dengan segera atau secara lambat.

D. Klasifikasi dari Cedera Kepala


1. Menurut Patologi
a. Cedera Kepala Primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan
integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel di area tersebut, yang menyebab-
kan kematian sel.
b. Cedera Kepala Sekunder
Merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang
terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tidak terkendali,
meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, peru-
bahan biokimia, dan perubahan hemodinamis serebral, iskemia serebral,
hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau sistemik.
2. Menurut Jenis Cedera
a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak
dan jaringan otak.
b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan gegar otak
ringan dan cedera serebral yang luas.
3. Menurut Berat Ringannya Berdasarkan GCS (Gasglow Coma Scale)
Skala Gasglow Coma Scale (GCS) :
Dewasa Respon Bayi dan Anak-anak
Buka Mata (E)
Spontan 4 Spontan
Berdasarkan perintah verbal 3 Berdasarkan suara
Berdasarkan rangsang nyeri 2 Berdasarkan rangsang nyeri
Tidak memberi respon 1 Tidak menberi respon
Respon Verbal (V)
Orientasi baik 5 Senyum, orientasi terhadap objek
Percakapan kacau 4 Menangis tetapi dapat ditenangkan
Kata-kata kacau 3 Menangis dan tidak dapat ditenangkan
Menegrang 2 Mengerang dan agitatif
Tidak menberi respon 1 Tidak memberi respon
Respon Motorik (M)
Menuruti penrintah 6 Aktif
Melokalisisr rangsang nyeri 5 Melokalisisr rangsang nyeri
Menjauhi rangsang nyeri 4 Menjauhi rangsang nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak menberi respon 1 Tidak menberi respon
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Compos mentis Apatis Somnolen Stupor Koma

a. Cedera Kepala Ringan (Kelompok Risiko Rendah)


1) GCS 14-15.
2) Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30
menit.
3) Tidak ada fraktur tengkorak.
4) Tidak ada contusio serebral (hematoma).
5) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang.
6) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing.
7) Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit
kepala.
8) Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.
b. Cedera Kepala Sedang
1) GCS 9-13.
2) Kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit atau kurang dari 24 jam
(konkusi).
3) Dapat mengalami fraktur tengkorak.
4) Diikuti contusio serebral, laserasi, dan hematoma intrakranial.
5) Amnesia pasca trauma.
6) Muntah.
7) Kejang.
c. Cedera Kepala Berat
1) GCS 3-8.
2) Kehilangan kasadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
(penurunan kesadaran progresif).
3) Diikuti contusio serebral, laserasi, hematoma intrakranial.
4) Tanda neurologist fokal.
5) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur cranium.

4. Menurut Morfologi
a. Fraktur tengkorak : Kranium : linear/stelatum; depresi/non depresi;
terbuka/tertutup.
Basis : dengan/tanpa kebocoran cairan serebro-
spinal, dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII.
b. Lesi intracranial : Fokal : epidural, subdural, intraserebral.
Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera
aksonal difus.

E. Patofisiologi dari Cedera Kepala (Muttaqin, 2008)


Pada cedera kepala di mana kepala mengalami benturan yang kuat dan
cepat akan menimbulkan pergerakan dan penekanan pada otak dan jaringan
sekitarnya secara mendadak serta pengembangan gaya kompresi yang
destruktif.Derajat kerusakan yang disebabkan tergantung pada kekuatan yang
menimpanya. Makin besar kekuatan, makin parah kerusakaannya. Ada dua
macam kekuatan yang dikerahkan melalui dua jalan, yang mengakibatkan dua
efek yang berbeda. Pertama, cedera setempat, yang disebabkan oleh benda tajam
dengan kecepatan rendah dan tenaga kecil. Kerusakan fungsi neurologis terjadi di
dalam tempat yang terbatas dan disebabkan oleh benda atau fragmen-fragmen
tulang yang menembus dura pada tempat serangan. Kedua, cedera menyeluruh,
yang lebih lazim ditemukan pada cedera tumpul kepala dan setelah kecelakaan
mobil. Kerusakan terjadi waktu energi atau kekuatan diserap oleh lapisan-lapisan
pelindung yaitu rambut, kulit kepala, dan tengkorak, tetapi pada cedera hebat ,
penyerapan ini tidak cukup untuk melindungi otak. Sisa energi diteruskan ke otak
pada waktu energi ini melewati jaringan otak dan menyebabkan kerusakan dan
gangguan sepanjang jalan yang dilewati karena jaringan lunak menjadi sasaran
kekuatan. Risiko utama yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak
akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer & Bare, 2001).
Cedera yang terjadi pada waktu benturan dapat menimbulkan lesi, robekan
atau memar pada permukaan otak, dengan adanya lesi, robekan, memar tersebut
akan mengakibatkan gejala defisit neurologis yang tanda-tandanya adalah
penurunan kesadaran yang progresif, reflek Babinski yang positif, kelumpuhan
dan bila kesadaran pulih kembali biasanya menunjukkan adanya sindrom otak
organik.
Pada cedera kepala dapat juga menimbulkan edema otak, dimana hal ini
terjadi karena pada dinding kapiler mengalami kerusakan, ataupun peregangan
pada sel-sel endotelnya. Sehingga cairan akan keluar dari pembuluh darah dan
masuk ke jaringan otak karena adanya perbedaan tekanan antara tekanan
intravaskuler dengan tekanan interstisial.Akibat dari adanya edema, maka
pembuluh darah otak akan mengalami penekanan yang berakibat aliran darah ke
otak berkurang, sehingga akan hipoksia dan menimbulkan iskemia. Akibat lain
dari adanya perdarahan otak dan edema serebri yang paling berbahaya adalah
terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang timbul karena adanya proses
desak ruang sebagai akibat dari banyaknya cairan yang bertumpuk di dalam otak.
Peningkatan intra kranial yang terus berlanjut hingga terjadi kematian sel dan
edema yang bertambah secara progresif, akan menyebabkan koma dengan TIK
yang terjadi karena kedua hemisfer otak atau batang otak sudah tidak berfungsi
(Price & Wilson, 2005 ).
Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan
dan iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya
merusak otak. Cedera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam
setelah cedera awal. Setiap kali jaringan saraf mengalami cedera, jaringan ini
berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya
kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini adalah dilepaskannya
secara berlebihan glutamine, kelainan aliran kalsium, produksi laktat, efek
kerusakan akibat radikal bebas, dan perubahan pompa natrium pada dinding sel
yang berperan dalam terjadinya kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan
otak. Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung pada menit ke menit
pada suplai nutrient yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat
rentan terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan
hilangnya kemampuan sirkulasi otak untuk mengatur volume darah sirkulasi yang
tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak (Price &
Wilson, 2005).
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :
a. Foto polos kepala
Pemeriksaan ini untuk melihat pergeseran (displacement) fraktur tulang
tengkorak, tetapi tidak dapat menentukan ada tidaknya perdarahan
intracranial.
b. CT-Scan kepala
Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis kepala,
dan merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan
lokasi dan ukuran dari perdarahan intracranial.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Menggunakan medan magnetik kuat dan frekuensi radio. Bila bercampur
gelombang yang dipancarkan tubuh, akan menghasilkan citra MRI yang
dapat digunakan unutk mendiagnosis tumor, infark atau kelainan lain di
pembuluh darah.
d. Angiografi
Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada pasien yang mengalami
hemiparesis (kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dengan kecurigaan
hematoma. Bila ada kelainan di dalam otak akan terlihat adanya
pergeseran lokasi pembuluh darah. Pemeriksaan ini bermanfaat bila alat
CT-Scan tidak ada
e. Arteriografi
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya efek massa, letak, dan luas
hematoma tetapi tidak dapat menunjukkan penyebab hematoma dan
kelainan otak yang terjadi
f. Analisa gas darah
Pemeriksaan analisa gas darah penting untuk menilai keadaan fungsi paru-
paru. Pemeriksaan dapat dilakukan melalui pengambilan darah astrup dari
arteri radialis, brakhialis, atau femoralis.

G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memiliki tujuan
untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta
memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu
penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Untuk penatalaksanaan penderita cedera
kepala, Adveanced Cedera Life Support (2004) telah menetapkan standar yang
disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang, dan berat.
Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei
sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara
lain : A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), dan E (exposure/
environmental control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi.
1. Cedera kepala ringan : Pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat
dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila
memenuhi kriteria berikut:
a. Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya
berjalan) dalam batas normal.
b. Foto servikal jelas normal.
c. Ada orang yang bertanggung-jawab untuk mengamati pasien selama
24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian
gawat darurat jika timbul gejala perburukan.
Kriteria perawatan di rumah sakit:
a. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan.
b. Konfusi, agitasi atau kesadaran menurun.
c. Adanya tanda atau gejala neurologia fokal.
d. Adanya penyakit medis komorbid yang nyata.
e. Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di
rumah.
2. Cedera kepala sedang : Pasien yang menderita konkusi otak (komosio otak),
dengan skala korna Glasgow 15 dan CT Scan normal, tidak pertu di-rawat.
Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun terdapat
nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. Risiko timbul-nya lesi
intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang
adalah minimal.
3. Cedera kepala berat : Setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital,
keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi interven-si
bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Jika ada indikasi,
harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.
Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat
intensif.
a Penilaian ulang jalan napas dan ventilasi
Umumnya pasien dengan stupor atau koma (tidak dapat mengikuti
perintah karena kesadaran menurun), harus diintubasi untuk proteksi
jalan nafas. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi, para-
meter ventilasi harus diatur sampai PCO2 40 mmHg dan PO2 90-100
mmHg.
b Pertahankan posisi kepala sejajar atau gunakan tekhnik chin lift atau
jaw trust.
c Monitor tekanan darah
Jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipo-
tensi dan hipertensi), pemantauan paling baik dilakukan dengan
kateter arteri. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera
kepala akut, maka tekanan arteri harus dipertahankan untuk
menghindari hipotensi (<70 mmHg) dan hipertensi (>130 mmHg).
Hipotensi dapat menye-babkan iskemia otak dan hipertensi dapat
mengeksaserbasi serebri.
d Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan
skor GCS < 8, bila memungkinkan.
e Penatalaksanaan cairan
Hanya larutan isotonis (salin normal atau larutan Ringer laktat) yang
diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas
tambahan dalam salin 0,45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W)
dapat menimbulkan eksaserbasi edema serebri.
f Nutrisi
Cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan kata-
bolik, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal.
g Temperatur badan
Demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif
dengan asetaminofen atau kompres dingin.
h Antikejang
Fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena, kemudian 300 mg/hari
intravena. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus
dihentikan setelah 7-10 hari. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah
hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat
meningkatkan risiko infeksi, hiperglikemia, dan komplikasi lain.
Untuk itu, Steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terakhir pada
herniasi serebri akut (deksametason 10 mg intravena sebap 4-6 jam
selama 48-72 jam).
i Profilaksis trombosis vena dalam
Sepatu bot kompresif pneumatik dipakai pada pasien yang tidak
bergerak untuk mencegah terjadinya trombosis vena dalam pada
ekstrimitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli
paru. Heparin 5.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat diberikan 72
jam setelah cedera pada pasien dengan imobilisasi lama, bahkan
dengan adanya perdarahan intrakranial.
j Profilaksis ulkus peptic
Pasien dengan ventilasi mekanis atau koaglupati memiliki risiko
ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50
mg intravena setiap 8 jam atau sukralfat 1 g per oral setiap 6 jam atau
H2 antagonis lain atau inhibitor proton.
k Antibiotik masih kontroversial
Golongan penisilin dapat mengurangi risiko meningitis pneumokok
pada pasien dengan otorea, rinorea cairan serebrospinal atau udara
intrakranial tetapi dapat meningkatkan risiko infeksi dengan
organisme yang lebih virulen.
l CT Scan lanjutan
Umumnya, scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera
awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai per-
darahan yang progresif atau yang timbul belakangan. Namun, biaya
menjadi kendala penghambat.

H. Pengkajian keperawatan
A. Pengkajian
Identitas Pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk :

1. Pengkajian Primer
a. Airway (jalan napas)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi dari
perubahan jaringan serebral akibat trauma kepala. Bunyi napas
tambahan seperti napas ber-bunyi, stridor, ronkhi, pada klien
dengan peningkatan produksi secret, dan kemampuan batuk yang
menurun sehingga sering didapatkan sumbatan jalan nafas.
b. Breathing (pernapasan)
Akibat penekanan pada medulla oblongata menyebabkan
pernafasan ataksia dimana ditandai dengan irama nafas tidak teratur
atau pola nafas tidak efektif.
c Circulation (sirkulasi)
Hasil pemeriksaan sirkulasi klien cedera kepala pada beberapa
keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi
bradikardi, takikardi, dan aritmia.
d Disability (kesadaran)
Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama
akibat pengaruh peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan
adanya perdarahan baik bersifat hematom intraserebral, subdural,
dan epidural. Pada pasien cedera kepala secara umum akan
menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.
e Exposure
Tergantung keadaan pasien, pada beberapa pasien terjadi
peningkatan suhu tubuh ada juga yang tidak terjadi peningkatan
suhu tubuh.
2. Pengkajian Sekunder
a Keluhan Utama
Penurunan kesadaran , nyeri kepala.
b Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat kece-
lakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke
kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran
menurun (GCS < 15%), konvulsi, muntah, takipnea, sakit
kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala,
paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya
likuor dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan
atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan
perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku
juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi
letargi, tidak responsif, dan koma.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol
berlebihan.
2) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang men-derita
penyakit seperti yang diderita pasien sekarang atau penyakit
menular dan keturunan lainnya seperti DM,HT,TB dll.

c Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Penurunan kesadaran (apatis , stupor , somnolen , koma), GCS,
Vital sign, BB dan TB.
2) Kulit, rambut, kuku
Turgor kulit (biasa – buruk), rambut tidak ada gangguan, kuku
bisa sampai pucat.
3) Kepala dan leher
Ada benjolan di sekitar kepala , kemungkinan terjadi fraktur
servikal karena benturan yang keras
4) Mata
Simetris, palpebra oedema/tidak, sclera ikterik, Konjungtiva
anemis , pupil isokor/anisokor, tidak ada nyeri tekan, refleks
pupil terhadap cahaya baik/tidak , sklera tidak ikterik .
5) Telinga, hidung, tenggorokan dan mulut
Biasanya pada kasus CKB telinga , hidung dan mulut
mengeluarkan cairan berwarna putih/bening.
6) Thorak dan abdomen
Beberapa kasus ada yang sesak , pada abdomen ada atau
tidaknya perdarahan pada lambung.
7) Sistem respirasi
Biasanya fungsi pernafasan lebih cepat dan dalam
(pernafasanb kusmaul). Dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt
karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
8) Sistem kardiovaskuler
Pada kasus ini bila terjadi renjatan hipovolemik berat denyut
nadi cepat (lebih dari 120x/menit). Nadi cepat > 120 x/mnt
9) Sistem genitourinaria
Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme yaitu
kecen-derungan retensi natrium dan air serta hilangnya
sejumlah nitrogen. Retensi natrium juga disebabkan karena
adanya stimulus terhadap hipotalamus, yang menyebabkan
pelepasan ACTH dan sekresi aldosteron. Ginjal mengambil
peran dalam proses hemodinamik ginjal untuk mengatasi
retensi cairan dan natrium. Setelah tiga sampai 4 hari retensi
cairan dan natrium mulai berkurang dan pasca trauma dapat
timbul hiponatremia
10) Sistem gastro intestinal
Setelah trauma kepala terdapat respon tubuh yang merangsang
aktivitas hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan
merangsang lambung untuk terjadi hiperasiditas
11) Sistem musculoskeletal
Akibat utama dari cedera otak berat dapat mempengaruhi
gerakan tubuh. Hemisfer atau hemiplegia dapat terjadi sebagai
akibat dari kerusakan pada area motorik otak. Selain itu,
pasien dapat mempunyai control volunter terhadap gerakan
dalam menghadapi kesulitan perawatan diri dan kehidupan
sehari – hari yang berhubungan dengan postur, spastisitas atau
kontraktur.
12) Sistem persarafan
Pada kasus ini biasanya kesadaran gelisah, apatis / koma.

I. Diagnosa Keperawatan.
Menurut Nurarif (2013) dalam Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC, beberapa masalah yang
mungkin muncul pada pasien dengan cedera kepala, yaitu :
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Nyeri Akut
5. Risiko kekurangan volume cairan
6. Gangguan pertukaran gas
J. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan Neurologic Monitoring
berhubungan dengan edema keperawatan ..x.. jam diharapkan 1. Monitor tingkat kesadaran pasien dan
serebral/penyumbatan aliran darah mampu mempertahankan kebersihan GCS
jalan nafas dengan kriteria : 2. Monitor refleks pupil , ukuran ,
NOC : bentuk pasien
- Tissue Prefusion : Cerebral 3. Monitor vital sign
1. Tidak ada peningkatan TIK atau 4. Monitor status respirasi pasien
TIK dalam batas normal 5. Pantau tanda-tanda adanya
2. Tingkat kesadaran pasien compos peningkatan TIK
mentis/ sadar penuh 6. Monitor MAP
3. Tekanan darah pasien dalam batas 7. Monitor kekuatan otot pasien
normal (120/80 mmHg) 8. Berikan posisi nyaman atau head up
4. Nyeri pada kepala berkurang 30º
(skala 1 dari 0-10 yang diberikan ) 9. Delegasi pemberian obat untuk
5. Pasien tidak gelisah melancarkan aliran darah dalam otak
6. Pasien tidak mual dan muntah
Cerebral perfusion promotion
□ Konsultasi dengan dokter untuk
menentukan parameter hemodinamik,
dan mempertahankan hemodinamik
dalam rentang yg diharapkan
□ Monitor MAP
□ Berikan agents yang memperbesar
volume intravaskuler misalnya
(koloid, produk darah, atau
kristaloid)
□ Konsultasi dengan dokter untuk
mengoptimalkan posisi kepala (15-30
derajat) dan monitor respon pasien
terhadap pengaturan posisi kepala
□ Berikan calcium channel blocker,
vasopressin, anti nyeri, anti
coagulant, anti platelet, anti
trombolitik
□ Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan
Hb dan cardiac out put untuk
menentukan status pengiriman
oksigen ke jaringan
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan ..x.. jam diharapkan Airway Suction
mampu mempertahankan kebersihan 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
jalan nafas dengan kriteria : suctioning.
NOC : 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
- Respiratory Status : Ventilation sesudah suctioning.
- Respiratory Status : Airway 3. Informasikan pada klien dan keluarga
patency tentang suctioning.
4. Minta klien nafas dalam sebelum
Kriteria Hasil : suction dilakukan.
- Mendemonstrasikan batuk efektif 5. Berikan O2 dengan menggunakan
dan suara nafas yang bersih, tidak nasal untuk memfasilitasi suction
ada sianosis dan dyspneu (mampu nasotrakeal.
mengeluarkan sputum, mampu 6. Gunakan alat yang steril setiap
bernafas dengan mudah, tidak ada melakukan tindakan.
pursed lips). 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
- Menunjukkan jalan nafas yang napas dalam setelah kateter
paten (klien tidak merasa tercekik, dikeluarkan dari nasotrakeal.
irama nafas, frekuensi pernafasan 8. Monitor status oksigen pasien.
dalam rentang normal, tidak ada 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
suara nafas abnormal). melakukan suction.
- Mampu mengidentifikasikan dan 10. Hentikan suction dan berikan oksigen
mencegah faktor yang dapat apabila pasien menunjukkan
menghambat jalan nafas. bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.

Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu.
2. Posisikan pasien untuk memaksimal-
kan ventilasi.
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan.
4. Pasang mayo bila perlu.
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction.
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan.
8. Lakukan suction pada mayo.
9. Berikan bronkodilator bila perlu.
10. Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab.
11. Atur intake untuk cairan mengopti-
malkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2.
3 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan ..x.. jam diharapkan Airway Management
mampu mempertahankan kebersihan 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
jalan nafas dengan kriteria : chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
NOC : memaksimalkan ventilasi
Respiratory status: Ventilation 3. Identifikasi pasien perlunya
Respiratory status: Airway patency pemasangan alat jalan nafas buatan
Vital sign Status 4. Pasang mayo bila perlu
Kriteria Hasil : 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. Mendemonstrasikan batuk efektif 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan suara nafas yang bersih, tidak suction
ada sianosis dan dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum, mampu suara tambahan
bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo
pursed lips) 9. Berikan bronkodilator bila perlu
2. Menunjukkan jalan nafas yang 10. Berikan pelembab udara Kassa basah
paten(klien tidak merasa tercekik, NaCl Lembab
irama nafas, frekuensi pernafasan 11. Atur intake untuk cairan
dalam rentang normal, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
suara nafas abnormal) 12. Monitor respirasi dan status O2
3. Tanda Tanda vital dalam rentang Terapi Oksigen
normal (tekanan darah, nadi, 1. Bersihkan mulut, hidungdan secret
pernafasan) trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasienterhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasitekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebabdari perubahan
vital sign
4 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan ..x.. jam diharapkan  Pain Management
mampu mempertahankan kebersihan  Analgesic Administration
jalan nafas dengan kriteria : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
NOC karakteristik, durasi, frekuensi,
Pain Level kualitas dan faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Anjurkan klien untuk beristirahat di
penyebab nyeri, mampu tempat tidur
menggunakan teknik 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Ajarkan tentang teknik non
nyeri, mencari bantuan) farmakologi: napas dalam, relaksasi,
2. Ekspresi wajah klien rileks dan distraksi,
tenang 5. Berikan analgetik untuk mengurangi
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
nyeri berkurang 6. Berikan informasi tentang nyeri
4. Vital sign dalam batas normal seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
7. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
5 Risiko kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
keperawatan ..x.. jam diharapkan 1. Catat setiap intake dan output pasien
mampu mempertahankan kebersihan 2. Berikan cairan melalui intravena
jalan nafas dengan kriteria : 3. Monitor status hidrasi ( membran
mukosa , tekanan darah , nadi )
NOC : 4. Monitor vital sign
Fluid balance 5. Monitor status hemodinamika
1. Tekanan darah dalam batas 6. Monitor cairan yang diberikan
normal (120/70 mmHg) melalui intravena.
2. Nadi dalam batas normal ( 60-80
x/menit)
3. Tekanan darah rata-rata (MAP) 7. Tingkatkan pemasukan minuman
dalam batas normal (60-90 secara oral
mmHg) 8. Monitor respon/keadaan pasien setiap
4. Turgor kulit normal/elastis diberikan cairan.
5. Membran mukosa lembab
6. Balance cairan normal

6 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan Airway Management


keperawatan ..x.. jam diharapkan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
mampu mempertahankan kebersihan chin lift atau jaw thrust bila perlu
jalan nafas dengan kriteria : 2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
NOC : (semifowler)
Respiratory Status : Gas Exchange 3. Identifikasi pasien perlunya
Mechnical Ventilation Response : pemasangan alat jalan nafas buatan
Adult 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan asuhan 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau
keperawatan selama …x… masalah suction
kerusakan pertukaran gas klien dapat 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya
teratasi dengan kriteria hasil : suara tambahan
1. Saturasi oksigen dalam batas 7. Berikan bronkodilator bila perlu
normal 8. Menganjurkan klien untuk batuk
2. Irama pernapsan dalam batas efektif
normal 9. Monitor respirasi dan status O2
3. Kedalaman pernapasan dalam 10. Kolaborasi pemberian terapi
batas normal nebulizer
4. Keseimbangan ventilasi perfusi 11. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
5. PaO2 dalam batas normal Oxygen Therapy
6. PaCO2 dalam batas normal 1. Bersihkan mulut, hidung, dan secret
7. Tidak ditemukan masalah pada trakea
Thorax Photo 2. Pertahankan jalan napas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor keefektifitasan aliran
oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek,Gloria. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Six Edition. St.


Louis, Missouri: Mosby Elsevier
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Five Edition. St.
Louis, Missouri: Mosby Elsevier
NANDA. 2009. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M,. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC
Price & Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi
6 Volume 2. Jakarta : EGC
Smeltzer & Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner &
Suddarth, Volume 2, Jakarta: EGC.
Smetzer & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC