REKAPITULASI LAPORAN PWS KIA

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

Sasaran Ibu Hamil Maternal Deteksi Resiko Tinggi Neonatus Persalinan Oleh
Pers Oleh Nakes Dukun
K1 K4 Oleh Nakes Oleh Masyarakat KN 1 (6-48 jam) KN 2 (3-7 HR) KN 3 (8-28 HR)
No DESA / KEL Neon Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulati Bln Ini Kumulatif Bln Lalu Bln Ini Kumulatif Bln Lalu Bln Ini Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Ibu Ibu Bumil f Bln Lalu
Hamil Bersalin Bayi Resti atal Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
ABS ABS ABS
Bln Bln Bln Bln
Resti Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % L P L P L P L P L P L P Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS %
L+P % L+P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1 Ambeua 0 1 1 0 0 6 0 6 5 0 5 2 0 2 0 0 0 3 2 0 1 6 3 2 0 1 6 3 2 0 1 6 5 1 6 0 0 0

2 Amb.raya 2 0 0 1 0 12 0 12 12 0 12 2 0 2 0 0 0 5 8 0 0 13 3 8 0 0 11 3 8 0 0 11 13 0 13 0 0 0

3 Lagiwae 1 0 0 0 0 2 0 2 1 0 1 2 0 2 0 0 0 2 2 0 0 4 2 2 0 0 4 2 2 0 0 4 4 0 4 0 0 0

4 Kalimas 1 0 0 0 0 7 0 7 7 0 7 1 0 1 0 0 0 4 3 0 0 7 4 3 0 0 7 4 3 0 0 7 7 0 7 0 0 0

5 Lau-lua 3 2 2 0 0 11 0 11 12 0 12 0 0 0 0 0 0 9 3 0 2 14 8 3 0 1 12 8 3 0 1 12 12 2 14 0 0 0

6 Lefuto 3 1 1 1 0 10 0 10 14 0 14 1 0 1 0 0 0 8 8 0 1 17 7 9 0 1 17 7 9 0 1 17 16 1 17 0 0 0

7 Mantigola 7 1 1 0 0 20 0 20 17 0 17 0 0 0 0 0 0 14 5 0 1 20 14 5 0 1 20 14 5 0 1 20 19 1 20 0 0 0

8 Horuo 7 1 1 0 0 23 0 23 21 0 21 1 0 1 0 0 0 14 9 1 0 24 14 9 1 0 24 14 9 1 0 24 23 1 24 0 0 0

9 Sombano 6 1 1 5 0 12 1 13 13 1 14 2 0 2 0 0 0 6 7 0 1 14 6 7 0 1 14 6 7 0 1 14 13 1 14 0 0 0

30 7 7 7 0 103 1 104 102 1 103 11 0 11 0 0 0 65 47 1 6 119 61 48 1 5 115 61 48 1 5 115 112 7 119 0 0 0

10 Jumlah

Lagiwae, 31 DESEMBER 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kaledupa Bidan Koordinator

IHSAN WA ODE NURLAILA, AM.Keb

NIP. 19641008 198703 1 009 NIP. 19880321 201705 2 004
 REKAPITULASI LAPORAN KHUSUS KIA

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER
Jumlah Kunjungan Bumil
Jumlah Kunjungan T. J. dikunjungi
J. Bumil yg J. Bumil yg Ibu Persalinan Jumlah Bayi Lahir Jumlah Bayi BBL J. Buteki
Bumil diperiksa umur diperiksa umur J. Bumil yg J. Bumil Jarak J. Bumil Diimunisasi Jumlah Buteki
diperiksa Hamil Hamil J. Bumil J. Bumil J. Bumil Kehamilan Persalinan Oleh Nakes
(TH) (mgg) yg Tr. III BB Tb 145 T>
No DESA/KEL ditolong
punya <45 kg cm 160/65 Tenaga Fasili Non Hidup
Buku mmHg Mati >2500 <2500
Baru Lama <42 >42 Baru Lama
<20 20-35 >35 0-12 13-24 >24 1 2-4 >5 KIA <2 thn >2 thn TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Kesehatan tas Fasilit
Thn thn thn (booster) as
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 Ambeua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 5 1 5
2 Amb.raya 0 2 0 2 0 0 2 0 0 2 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 12
3 Lagiwae 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4
4 Kalimas 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 7

5 Lau-lua 0 3 0 1 2 0 1 2 1 2 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 2 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 12 1 12

6 Lefuto 0 3 0 3 0 0 3 0 2 1 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 16 1 16
7 Mantigola 0 7 1 5 1 0 4 3 1 6 0 7 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 19 1 19

8 Horuo 0 7 0 6 1 0 5 2 2 5 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 23 1 23

9 Sombano 1 5 3 3 0 1 2 3 3 3 0 6 0 3 0 2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 12 1 12
10 Jumlah 1 29 4 22 4 2 17 11 9 21 0 30 0 3 0 2 12 0 0 0 0 0 7 7 0 1 5 0 1 1 5 0 1 6 110 6 110

Catatan : 1. Kolom 24 & 25 adalah tempat persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (kolom 23), jadi KOLOM 23 = kolom 24+25 (persalinan oleh Dukun jelas tidak disarana)
2. Jumlah BBL & BB >2500 & <2500 (kolom 30-33) dipisahkan jenis kelaminnya
3. Kolom 23 & 24 sama dengan format PWS KIA kolom 43-51
 REKAPITULASI LAPORAN KHUSUS LANJUTAN KIA

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

Tenaga Dukun Jumlah Bayi Cakupan Pelayanan Kunjungan Apras

Cakupan Anak Jumlah TK J. Guru TK Cakupan Apras (60-71
Jumlah Kesehatan Anak Balita (0- umur 5-8 tahun
Desa J. Kls Bumil J. Peminat Pelayanan Balita Umur 1 - 5 blt/apras Jumlah Jumlah bln) dilayani SDIDTK
No Desa/Kel Melaksanak dibina Kls Bumil Posko, Umur 0-6 ASI Kesehatan Bayi tahun 59 bln) yang Murid Kunj. Pet. minimal 2X
Total Bermitra Polindes, bln yg ekslusi % punya Kesh ke TK
Dukun an P4K (wadah) (org) tumbuh yang yg TK (kali) Yang
Pustu direcall f Buku KIA L P L + P kembang Terlatih
L P L+P L P L+P ada diawasi ada L P L+P
1 2 38 39 40 41 42 43 51 52 53 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

1 Ambeua 0 0 1 0 0 0 0 0 3 3 6 1 1 2 13 0 0 0 22 1 1 24 1 5 1 0 0 0

2 Ambeua Raya 0 2 1 0 0 0 0 0 3 8 11 0 0 0 32 0 0 0 32 1 1 57 1 5 4 0 0 0

3 Lagiwae 0 0 1 0 0 0 0 0 2 2 4 0 0 0 20 0 0 0 0 1 1 25 1 4 2 0 0 0

4 Kalimas 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 7 3 3 6 29 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Lau-lua 1 2 1 0 0 0 0 0 8 4 12 0 0 0 15 0 0 0 17 1 1 46 1 2 2 0 0 0

6 Lefuto 3 0 1 0 0 0 0 0 8 9 17 0 0 0 10 0 0 0 0 1 1 31 1 4 2 0 0 0

7 Mantigola 0 2 1 1 7 1 0 0 14 6 20 4 4 8 77 2 3 5 29 1 1 29 1 2 1 0 0 0

8 Horuo 2 3 1 1 7 1 0 0 15 9 24 5 5 10 16 5 5 10 20 1 1 29 1 1 3 0 0 0

9 Sombano 1 2 1 1 6 1 0 0 6 8 14 0 0 0 25 0 0 0 21 1 1 21 1 4 2 0 0 0

Jumlah 7 11 8 3 20 3 0 0 0 63 52 115 13 13 26 237 7 8 15 164 8 8 262 8 27 17 0 0 0

Catatan : Kolom 38 & 39 adalah dukun yang bermitra denga bidan (yang pernah mengikuti pertemuan kemitraan bidan-dukun)
 LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

Pemberian FE Bumil Cak. Penangan Komplikasi Rujukan Resti Pencegahan malaria melalui kehamilan (PMDK)
Neonatal Neonatal
Kunjungan Nifas Bumil diperiksa
No DESA / KEL I II III Jumlah Anemia Vit. A Ibu Nifas darah Bumil Bumil
Bumil Kelambu Bumil diberikan
(30 (60 (90 Obstri % Maternal % Berinsektisida Seropoatif obat ACT/Kina diberikan
Tab) Tab) Tab) L P L+P % KF-1 KF-2 KF-3 L P L+P % Malaria kelambu
RDT Mikroskop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Ambeua 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Amb.raya 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Lagiwae 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Kalimas 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Lau-lua 0 1 0 0 1 0 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Lefuto 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Mantigola 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Horuo 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Sombano 1 4 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 1 12 1 0 2 0 3 0 3 0 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KEMATIAN

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

Lahir Mati Kematian Neonatal Kematian Prenatal Kematian ibu Kematian Balita
Umur Sebab Kematian Umur 1 bl - Sebab Kematian Kejadian Sebab Kematian Sebab Kejadian
No DESA/KEL Nama Pasien Rum Pustu Pusk Penolo
<1 bl
ah /Polin esm RS ng 0-7 hari 8-29 hari
BBLR Anali Tetan Kal Pal Lab Pneum Diare Kgs. Tetanu Kel. Lain-lain Total Saat Saat Saat Infeksi Eklamps ABORT Partus Lain-lain Total ISPA Diare Malari Campa DBD Lain-lain
des as salin L P L P sis us Tak L P onia Sel s Sasar Bersalin Nifas ia US a k
Hamil Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1 Ambeua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Amb.raya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Lagiwae 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Kalimas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Lau-lua NY.NURNINGSIH 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Lefuto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Mantigola 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Horuo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Sombano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah

Catatan : 1. Perhatikan pada kolom lahir mati (kolom 3-60) dan kolom kematian neonatal (kolom 7-10) jangan sampai terjadi laporan duplikasi kematian
2. Pada kolom lain-lain (kolom 16, 26, 38, 43) ditulis jenis penyebabnya

Lagiwae, 31 DESEMBER 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kaledupa Bidan Koordinator

IHSAN Wa ode Nurlaila, Am.Keb

NIP. 19641008 198703 1 009 NIP. 19881026 201705 2 002
PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER
Form 5 Antenatal Terpadu

Gula Darah Integrasi Program

Hb KEK Protein Urin (GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam kehamilan
Ibu Hamil HIV (+)
No Bulan Ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil
Diperiks Anemia Anemia Diperiks KEK (LILA Diperik Positif Diperik GD datang ditawark Ibu Ibu hamil Ibu hamil Persalinan
Ibu hamil diperiksa Ibu hamil Ibu Hamil Ibu hamil Ibu hamil
a Hb (8-11 (<8 a LILA <23,5 cm) sa (+) sa >140 dengan an Tes hamil di hasil tes mendapa Persalinan Parabdomen mendapatka mikroskop malaria Mendapatka diperiksa hasil dahak Obat **
mg/dl) mg/dl) g/dl HIV (+) HIV tes HIV HIV (+) tkan ART Pervaginam n kelambu is/RDT n Kina/ACT dahak TB (+)
an

1 Ambeua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Ambeua Raya 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Lagiwae 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Kalimas 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Lau-lua 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Lefuto 3 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Mantigola 7 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Horuo 7 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Sombano 6 1 0 6 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 30 1 0 30 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER
Form 5 Antenatal Terpadu

Integrasi Program Pelaksanaan Kelas ibu hamil

Pencegahan Hepatitis NB dalam
Pencegahan IMS dalam kehamilan kehamilan Jumlah ibu Jumlah
Ibu hamil hasil Puskesmas Jumlah kelas Jumlah
No DESA/KEL Kecacingan tes Ibu hamil yang ibu hamil hamil yang suami/keluarga Bidan yang
dalam Ankyloatoma diobati Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu hamil melaksanakan yang mengikuti yang mengikuti melakukan
Kehamilan (+) diperiksa hasil tes IMS Ibu Hamil diperiksa hasil Tes Ibu Hamil kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu hamil kelas ibu
IMS (+) diobati Hepatitis B Heb B (+) diobati hamil hamil

1 Ambeua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Ambeua Raya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lagiwae 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kalimas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Lau-lua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lefuto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Mantigola 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 7 0 1
8 Horuo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 7 2 2
9 Sombano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 6 1 1
10 Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 20 3 4

Catatan : 1. Total akseptor (baru+aktif => kolom 7 - 20) tidak melebihi sasaran PUS (kolom 4), Jika berlebih crossceck kembali pada kolom Drop Out (kolom 25)
2. Total PUS Miskin Ber-KB (kolom 21) tidak melebihi sasaran PUS miskin (kolom 5)
3. Total PUS 4 T ber-KB (kolom 22) tidak melebihi sasaran PUS 4 T (kolom 6)
4. Total penggunaan (kolom 26-30) tidak melebihi total pengunaan (kolom 31-35) kemudian cek kembali kolom sisa
 LAPORAN KESEHATAN KELUARGA

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta KB Baru/Aktif menurut Jenis Alkon yang digunakan Pelayanan KB Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
Jumlah IUD MOP MOW IMP STK PIL Kondom Peneriman Penggunaan Sisa
No Bulan PUS PUS 4 KB Kom
Penduduk PUS PUS PUS 4 Miskin T Ber- Pasca
Kegu plikas Drop
Miskin T Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Baru Aktif Ber-KB guran i Out IUD Impla PIL Kondo Suntik IUD Impla PIL Kondo Suntik IUD Impla PIL
Kondo
KB Salin
n m n m n m Suntik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1 Ambeua
820 136 40 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 18 0 0 4 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Amb.raya
660 86 8 7 0 0 0 0 0 2 0 2 0 21 0 12 0 0 5 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 0 6

3 Lagiwae 394 50 10 10 0 0 0 0 0 2 0 0 0 12 0 10 0 8 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 6 0 6
4 Kalimas 481 54 10 10 0 0 0 0 0 0 0 5 0 7 0 6 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 1 0 1 0 0 4 0 3

5 Lau-lua
504 75 25 42 0 0 0 0 0 2 0 0 2 11 0 5 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 7 0 6

6 Lefuto 624 54 10 10 0 0 0 0 0 1 0 5 0 21 0 25 0 5 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 5 0 3
7 Mantigola 724 152 42 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 85 0 12 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 0 0 2 0 2 0 0 5 0 7

8 Horuo
942 182 60 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 7 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 10 0 10 0 0 1 0 1 0 0 8 0 8

9 Sombano 793 131 23 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 0 0 1 0 1 0 0 6 0 8

10 Jumlah
5942 920 228 199 0 0 0 0 0 7 0 12 2 207 0 106 0 13 40 31 4 0 0 0 0 0 40 0 30 0 0 9 0 10 0 0 44 0 47

Catatan : 1. Total akseptor (baru+aktif => kolom 7 - 20) tidak melebihi sasaran PUS (kolom 4), Jika berlebih crossceck kembali pada kolom Drop Out (kolom 25)
2. Total PUS Miskin Ber-KB (kolom 21) tidak melebihi sasaran PUS miskin (kolom 5)
3. Total PUS 4 T ber-KB (kolom 22) tidak melebihi sasaran PUS 4 T (kolom 6)
4. Total penggunaan (kolom 26-30) tidak melebihi total pengunaan (kolom 31-35) kemudian cek kembali kolom sisa
 GAMBARAN SARANA DAN KETENAGAAN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

Σtenaga terlatih tata Tenaga Bidan Tenaga Dukun

Sarana Puskesmas Σtenaga puskesmas terlatih Σtenaga Puskesmas terlatih Σpuskesmas Σtenaga Puskesmas terlatih
memiliki tenaga Σtenaga laksana KIA Jumlah Jumlah Bidan Bidan di Desa
Askaia BBLR terlatih MTBS SDIDTK
No DESA/KEL puskes Dokter Total Ket
terlatih Puskesma Perawat Total
Rawat Melaksan Mampu Mampu Mampu PKPR Dokter/Dr Perawat/ s Tinggal di Telah Mampu Punya Dukun
Bermitra
Total Inap akan laksana laksana PONED Dokter ≤3 g Bidan Total Bikor Total Desa APN GDON Bidan KIT
MTBS PKPR kasus KIA Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat < 3 Orang Dokter Bidan Perawat
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 Ambeua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 2 0 0 0

2 Amb.raya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 2 0 0 0

3 Lagiwae 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3 0 3 3 2 0 2 1 1 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0
4 Kalimas

5 Lau-lua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0

6 Lefuto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0
7 Mantigola 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 1 0 0 0 0 0

8 Horuo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 1 2 2 0

9 Sombano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 2 2 0

Jumlah
1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 14 1 14 7 4 0 3 7 6 6 0

Catatan :
 FORMAT LAMPIRAN NAMA - NAMA IBU HAMIL

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

No Nama Ibu/Suami GPA Umur Ibu Usia Kehamilan Alamat

1 NY. MINARTI / TN. FITRI G1 P0 A0 25 TH 6 MGG SOMBANO

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 DATA PERSALINAN

PUSKESMAS : KALEDUPA
BULAN : DESEMBER

Tempat Bersalin Jenis Klaim

jenis kelamin Tanggal
No Nama Pasien/Suami Alamat Nama Petugas Ket.
bayi Bersalin Rumah Klinik
Puskesmas Poskesdes Pustu Polindes Lain-Lain Askes Jampersal Jamkesmas
Sakit bersalin

1 NY. DEWI WUJASADA / TN. YUDI ARIAWAN PEREMPUAN 24/12/2020 AMBEUA √ √ dr. OBGYN

2 NY. HASFIANI / TN. KAMARUDIN PEREMPUAN 12/12/2020 LAU-LUA √ √ ARNI, AM.KEB

3 NY NURNINGSIH / TN YASRI PEREMPUAN 19/12/2020 LAU-LUA √ √ dr. OBGYN

ST. HARTI,
4 NY. MERSILA / TN. ARRE PEREMPUAN 03/12/2020 LEFUTO √ √
AMD.KEB

5 NY. RAMIATI / TN. JANA PEREMPUAN 30/11/2020 MANTIGOLA √ √ DONA, AM.KEB

6 NY. MIHIRANI / TN RUSLAN LAKI-LAKI 16/12/2020 HORUO √ √ dr. OBGYN

7 NY. ERNAWATI / TN. MADI PEREMPUAN 25/11/2020 SOMBANO √ AFRI, AM.KEB

10

11

12

12

13

14
Lagiwae, 31 DESEMBER 2020
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kaledupa Bidan Koordinator

IHSAN WA ODE NURLAILA, AM.Keb

NIP. 19641008 198703 1 009 NIP. 19880321 201705 2 004