Nama : Resi Rahma Dila

Kelas : 2-B Keperawatan

Kasus 2

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami gangguan jiwa ± 16 tahun yang lalu, sejak
klien menjadi korban atas penganiayaan fisik dan verbal saat SMA. Sejak kejadian itu klien
selalu melamun dan berdiam diri di kamar, sering berbicara sendiri, sering ketakutan karena
melihat bayangan dan mendengar bisikan, gelisah jika marah klien sering menyakiti diri
sendiri. Karena hal tersebut keluarga membawa pasien ke rumah sakit jiwa dan dirawat sekitar
3 bulan. Pada saat ini klien kadang tampak melamun dan berbicara sendiri, Klien berinteraksi
seperlunya Klien tampak tidak bisa memulai pembicaraan pada saat sedang berinteraksi
dengan siapapun. Aktifitas motorik klien tampak gelisah, melihat pada satu titik, sering
menutup mata dan telinga, klien tampak bingung
Klien mengatakan mendengar bisikan dan melihat bayangan hitam yang mengejeknya. Klien
mengatakan bisikan dan bayangan itu muncul pada saat pagi hari, akan tidur di malam hari,
dan terkadang muncul di siang hari jika klien tidak tidur siang. Bayangan dan bisikan itu
muncul apabila klien sedang melamun. Durasi waktunya hanya sekitar 5 menit lalu
menghilang lagi. Klien merasa takut dan khawatir bila bayangan itu muncul lagi, hal yang
dilakukan apabila bayangan tersebut muncul adalah klien selalu menutup mata dan telinganya
dan mengalihkan perhatiannya dengan membaca alkitab, tetapi terkadang bayangan dan suara
itu masih ada.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS
Inisial : Ny. H (L/P) Tanggal pengkajian : 16-09-2020
Umur : 32 tahun No. Rekam Medik :
Alamat lengkap : Informan :
II. ALASAN MASUK
klien kadang tampak melamun dan berbicara sendiri. Klien mengatakan mendengar bisikan
dan melihat bayangan hitam yang mengejeknya
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwaVdimasa lalu ? Ya Tidak
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami gangguan jiwa ± 16 tahun yang
lalu, sejak klien menjadi korban atas penganiayaan fisik dan verbal saat SMA
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil V Kurang berhasil Tidak berhasil

Pada saat ini klien kadang tampak melamun dan berbicara sendiri, Klien berinteraksi
seperlunya Klien tampak tidak bisa memulai pembicaraan pada saat sedang berinteraksi
dengan siapapun. Aktifitas motorik klien tampak gelisah, melihat pada satu titik, sering
menutup mata dan telinga, klien tampak bingung
Klien mengatakan mendengar bisikan dan melihat bayangan hitam yang mengejeknya

3. Pelaku / usia Korban / usia

Saksi / usia
Aniaya fisik
V

Aniaya seksual

Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

klien menjadi korban atas penganiayaan fisik dan verbal saat SMA

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ……………………………………………………..

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..

Masalah keperawatan untuk point 1,2 dan 3 adalah :

 Resiko Prilaku kekerasan
 Gangguan sensori: halusinasi

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Tidak terkaji
hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan
…………………. ……………..
…………………. ……………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

menjadi korban atas penganiayaan fisik dan verbal saat SMA Masalah
Akeperawatan : ………………………………….

Masalah keperawatan :
 Resiko Prilaku kekerasan
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : tidak terkaji
2. Ukuran : tidak terkaji
3. Keluhan fisik : tidak terkaji
Jelaskan : ………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan

V. Psikososial
1. Genogram
tidak terkaji

Jelaskan : ……………………………………………………………
Masalah keperawatan : …………………………………………

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :…………………………………………………..
b. Identitas diri :…………………………………………………..
c. Peran diri :………………………………………………….
d. Ideal diri :
…………………………………………………
e. Harga diri :…………………………………………………
(Tidak terkaji)
 Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Tidak ditemukan

1. Hubungan Sosial
a. Orang
terdekat………………………………………………………...
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat………………….
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………..
Tidak dikaji
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan …………………………………………
b. Kegiatan ibadah ……………………………………………..
Tidak terkaji
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan

VI. Status Mental

1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi…………………………………………………………
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai……………………………………………..
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya ……………………………………..
Tidak terkaji
Jelaskan :……………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan

2. Pembicaraan.
a. Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan :klien tampak tidak bisa memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
a. Gelisah.

Jelaskan Aktifitas motorik klien tampak gelisah, melihat pada satu titik, sering menutup
mata dan telinga
Masalah keperawatan :……………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan sensori persepsi

4. Alam perasaan
a. Ketakutan
b. khawatir
Jelaskan Klien merasa takut dan khawatir bila bayangan itu muncul lagi
Masalah keperawatan :………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Ansietas / ketakutan

5. Afek
a. Datar
 b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………………………….

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan

6. Interaksi selama wawancara

a. Bermusuhan d. Kontak mata kurang
b. Tidak kooperatif e. Defensif
c. Mudah tersinggung f. Curiga
Jelaskan tidak terkaji
Masalah keperawatan ;

Masalah keperawatan ;
Tidak ditemukan

7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
Jelaskan : Klien mengatakan mendengar bisikan dan melihat bayangan hitam yang
mengejeknya. Klien mengatakan bisikan dan bayangan itu muncul pada saat pagi hari,
akan tidur di malam hari, dan terkadang muncul di siang hari jika klien tidak tidur siang
Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan sensori persepsi : Halusinasi dengar dan
penglihatan

8. Proses / Arus pikir

a. Sirkumstansial d. Flight of Ideas
 b. Tangensial e. Blocking
c. Kehilangan asosiasi f. Perseverasi
Jelaskan tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :

9. Isi pikir
a. Obsesi e. Depersonalisasi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran magis
d. Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
Jelaskan tidak terkaji
Masalah Keperawatan :………………………………………………

Masalah keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

a. Bingung
Jelaskan klien tampak bingung
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan sensori
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
 Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan :……………………………………………

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan
12. Tidak konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung
Jelaskan tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan : ………………………………………………

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
c. Jelaskan : tidak terkaji
d. Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan tidak terkaji
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan tidak terkaji
Masalah Keperawatan :……………………………………….
Masalah Keperawatan :

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan tidak terkaji
Masalah Keperawatan : ……………………………………………….
Masalah Keperawatan :

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :

5. Istirahat dan Tidur

a. Tidur siang, lama : ………….…s/d ………………….
b. Tidur malam, lama : ………….…s/d ………………….
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur : ………….…s/d ………………….
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………….
 Masalah keperawatan :

6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :

7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :

8. Kegiatan di dalam Rumah

Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan tidak terkaji
 Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :

9. Kegiatan di luar Rumah

Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Tidak terkaji
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif :
 Bicara dengan orang lain.
 Mampu menyelesaikan masalah.
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga, dll.
Masalah Keperawatan : ………………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Hambatan komunikasi

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : ……………………………………….

Masalah Keperawatan :

X. Kurang Pengetahuan tentang :

Tidak terkaji
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah Keperawatan :

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik :…………………………………………………..
Terapi medik :……………………………………………………..

XII. ANALISA DATA

ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS :
 Keluarga klien mengatakan
klien menjadi korban atas Resiko prilaku kekerasan
penganiayaan fisik dan verbal
saat SMA
DO:
 klien tampak selalu melamun
dan berdiam diri di kamar
 DS
 Keluarga klien mengatakan
klien sering berbicara sendiri,
sering ketakutan karena melihat Gangguan sensori halusinasi
bayangan dan mendengar
bisikan
DO :
 adalah klien selalu menutup
mata dan telinganya dan
mengalihkan perhatiannya
dengan membaca alkitab

Hambatan komunikasi verbal

DS
 Keluarga klien mengatakan
Klien berinteraksi seperlunya
DO
 Klien tampak tidak bisa
memulai pembicaraan pada saat
sedang berinteraksi dengan
siapapun

DS Ansietas / ketakutan
 Klien merasa takut dan khawatir
bila bayangan muncul Kembali
DO
 Klien tampak gelisah

XIII. DAFTAR MASALAH :

1. Resiko prilaku kekerasan
2. Gangguan sensori halusinasi
3. Hambatan komunikasi verbal
4. Ansietas / ketakutan

XIII. POHON MASALAH :

Resiko prilaku kekerasan

Gangguan proses berfikir

Gangguan sensori halusinasi

XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Resiko prilaku kekerasan
2. Gangguan sensori halusinasi
3. gangguan proses berfikir
4. Ansietas

Bogor,............................ 2020
Perawat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Ny. H DX Medis

No CM : ……………………
Ruangan : …………………..

Perencanaan
No
Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Dx
Evaluasi
Resiko Perilaku TUM:
Klien
Kekerasan DS :
tidak
 Keluarga mencedera
i orang
klien lain 1. Setelah 1. Bina hubungan Hubungan saling
mengatakan TUK: dilakukan saling percaya percaya
1. Klien Tindakan dengan: merupakan
klien dapat selama 2x  Beri salam tindakan utama
menjadi membi pertemuan setiap untuk hubungan
na klien berinteraksi. selanjutnya.
korban atas hubun menunjukka  Perkenalkan
penganiayaa gan n tanda- nama, nama
saling tanda panggilan
n fisik dan percay percaya perawat dan
verbal saat a kepada tujuan perawat
perawat: berinteraksi
SMA o Wajah  Tanyakan dan
DO: cerah, panggil nama
terseny kesukaan klien
 klien  Tunjukkan
um
tampak o Mau sikap empati,
berkena jujur dan
selalu menepati janji
lan
melamun o Ada setiap kali
kontak berinteraksi
dan berdiam  Tanyakan
mata
diri di o Bersedi perasaan klien
a dan masalah
kamar yang dihadapi
mencer
itakan klien
perasaa  Buat kontrak
n interaksi yang
jelas
  Dengarkan
dengan penuh
perhatian
ungkapan
perasaan klien
2. Klien 2. Setelah 2. Bantu klien 2. Menggu
dapat dilakukan mengungkapkan ngkapkan
mengid Tindakan perasaan marahnya: sutu
entifika selama 2x  Motivasi klien perasaan
si pertemuan untuk dapat
penyeba klien menceritakan membuat
b menceritaka penyebab rasa pasien lebih
perilaku n penyebab kesal atau nyaman
kekeras perilaku jengkelnya
an yang kekerasan  Dengarkan
dilakuk yang tanpa menyela
annya dilakukanny atau memberi
a: penilaian setiap
o Mencer ungkapan
itakan perasaan klien
penyeb
ab
perasaa
n
jengkel
/kesal
baik
dari
diri
sendiri
maupu
n
lingkun
gannya
3. Klien 3. Setelah 3. Bantu klien
dapat dilakukan mengungkapkan
mengid Tindakan tanda-tanda
entifika selama 2x perilaku kekerasan
si pertemuan yang dialaminya:
tanda- klien  Motivasi klien
tanda menceritaka menceritakan
perilaku n tanda- kondisi fisik
kekeras tanda saat (tanda-tanda
an terjadi fisik) saat
perilaku perilaku
kekerasan kekerasan
 o Tanda terjadi
fisik :  Motivasi klien
mata menceritakan
merah, kondisi
tangan emosinya
mengep (tanda-tanda
al, emosional) saat
ekspres terjadi perilaku
i kekerasan
tegang,  Motivasi klien
dan menceritakan
lain- kondisi
lain. hubungan
o Tanda dengan orang
emosio lain (tanda-
nal : tanda sosial)
perasaa saat terjadi
n perilaku
marah, kekerasan
jengkel
, bicara
kasar.
o Tanda
sosial :
bermus
uhan
yang
dialami
saat
terjadi
perilak
u
kekeras
an.
4. Klien 4. Setelah 4. Diskusikan dengan
dapat dilakukan klien perilaku
mengid Tindakan kekerasan yang
entifika selama 2x dilakukannya
si jenis pertemuan selama ini:
perilaku klien  Motivasi klien
kekeras menjelaskan menceritakan
an yang : jenis-jenis
pernah o Jenis- tindak
dilakuk jenis kekerasan yang
annya ekspre selama ini
si pernah
 kemar dilakukannya.
ahan  Motivasi klien
yang menceritakan
selama perasaan klien
ini setelah tindak
telah kekerasan
dilaku tersebut terjadi
kannya  Diskusikan
o Perasa apakah dengan
annya tindak
saat kekerasan yang
melak dilakukannya
ukan masalah yang
kekera dialami teratasi.
san
o Efekti
vitas
cara
yang
dipaka
i
dalam
menye
lesaika
n
masala
h
5. Klien 5. Setelah 5. Diskusikan dengan
dapat dilakukan klien akibat negatif
mengid Tindakan (kerugian) cara
entifika selama 2x yang dilakukan
si akibat pertemuan pada:
perilaku klien  Diri sendiri
kekeras menjelaskan  Orang
an akibat lain/keluarga
tindak  Lingkungan
kekerasan
yang
dilakukanny
a
o Diri
sendiri
: luka,
dijauhi
teman,
dll
 o Orang
lain/ke
luarga
: luka,
tersing
gung,
ketaku
tan, dll
o Lingku
ngan :
barang
atau
benda
rusak
dll
6. Klien 6. Setelah 6. Diskusikan dengan
dapat dilakukan klien:
mengid Tindakan  Apakah klien
entifika selama 2x mau
si cara pertemuan mempelajari
konstru klien : cara baru
ktif o Menjel mengungkapka
dalam askan n marah yang
mengun cara- sehat
gkapka cara  Jelaskan
n sehat berbagai
kemara mengu alternatif
han ngkapk pilihan untuk
an mengungkapka
marah n marah selain
perilaku
kekerasan yang
diketahui klien.
 Jelaskan cara-
cara sehat
untuk
mengungkapka
n marah:
 Cara fisik:
nafas
dalam,
pukul bantal
atau kasur,
olah raga.
 Verbal:
mengungka
 pkan bahwa
dirinya
sedang
kesal
kepada
orang lain.
 Sosial:
latihan
asertif
dengan
orang lain.
 Spiritual:
sembahyan
g/doa, zikir,
meditasi,
dsb sesuai
keyakinan
agamanya
masing-
masing
7. Klien 7. Setelah 7. 1. Diskusikan cara
dapat dilakukan yang mungkin
mende Tindakan dipilih dan
monstra selama 2x anjurkan klien
sikan pertemuan memilih cara
cara klien yang mungkin
mengon memperaga untuk
trol kan cara mengungkapkan
perilaku mengontrol kemarahan.
kekeras perilaku 7.2. Latih klien
an kekerasan: memperagakan
o Fisik: cara yang dipilih:
tarik  Peragakan cara
nafas melaksanakan
dalam, cara yang
memuk dipilih.
ul  Jelaskan
bantal/ manfaat cara
kasur tersebut
o Verbal:  Anjurkan klien
mengu menirukan
ngkapk peragaan yang
an sudah
perasaa dilakukan.
n  Beri penguatan
kesal/je pada klien,
perbaiki cara
 ngkel yang masih
pada belum
orang sempurna
lain 7.3. Anjurkan klien
tanpa menggunakan
menyak cara yang sudah
iti dilatih saat
o Spiritua marah/jengkel
l:
zikir/do
a,
meditas
i
sesuai
agaman
ya
8. Klien 8. Setelah 8.1. Diskusikan
mendap dilakukan pentingnya peran
at Tindakan serta keluarga
dukung selama 2x sebagai
an pertemuan pendukung klien
keluarg keluarga: untuk mengatasi
a untuk o Menjel perilaku
mengon askan kekerasan.
trol cara 8.2. Diskusikan
perilaku merawa potensi keluarga
kekeras t klien untuk membantu
an dengan klien mengatasi
perilak perilaku
u kekerasan
kekeras 8.3. Jelaskan
an pengertian,
o Mengu penyebab, akibat
ngkapk dan cara merawat
an rasa klien perilaku
puas kekerasan yang
dalam dapat
merawa dilaksanakan oleh
t klien keluarga.
8.4. Peragakan cara
merawat klien
(menangani
perilaku
kekerasan)
8.5.Beri kesempatan
keluarga untuk
 memperagakan
ulang
8.6. Beri pujian
kepada keluarga
setelah peragaan
8.7. Tanyakan
perasaan keluarga
setelah mencoba
cara yang
dilatihkan

9. Klien 9.1. Setelah 9.1. Jelaskan manfaat

menggu dilakukan menggunakan
nakan Tindakan obat secara
obat selama 2x teratur dan
sesuai pertemuan kerugian jika
progra klien tidak
m yang menjelaskan menggunakan
telah : obat
ditetapk o Manfaa 9.2. Jelaskan kepada
an t klien:
minum  Jenis obat
obat (nama, warna
o Kerugi dan bentuk
an obat)
tidak  Dosis yang
minum tepat untuk
obat klien
o Nama  Waktu
obat pemakaian
o Bentuk  Cara
dan pemakaian
warna  Efek yang
obat akan dirasakan
o Dosis klien
yang 9.3. Anjurkan klien:
diberik  Minta dan
an menggunakan
kepada obat tepat
nya waktu
o Waktu  Lapor ke
perawat/dokter
pemaka
jika mengalami
ian
efek yang tidak
o Cara
biasa
pemaka
 Beri pujian
ian
terhadap
 o Efek kedisiplinan
yang klien
dirasak menggunakan
an obat.
9.2. Setelah
dilakukan
Tindakan
selama 2x
pertemuan
klien
mengguna
kan obat
sesuai
program
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien :
DX. Medis :
RM.NO :
Ruangan :

Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawat Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx
an
Gangguan TUM:
Sensori Klien tidak
Persepsi : berhalusinasi
halusinasi lagi 1. Setelah dilakukan 1. Bina hubungan
dengar/peng Tuk 1 : Tindakan selama 2x saling percaya dengan
lihatan) Klien dapat interaksi klien menggunakan prinsip
membina menunjukkan tanda – komunikasi terapeutik :
hubungan tanda percaya kepada  Sapa klien dengan
saling perawat : ramah baik verbal
percaya  Ekspresi wajah maupun non verbal
bersahabat.  Perkenalkan nama,
 Menunjukkan nama panggilan dan
rasa senang. tujuan perawat
 Ada kontak berkenalan
mata.  Tanyakan nama
 Mau berjabat lengkap dan nama
tangan. panggilan yang disukai
 Mau klien
menyebutkan  Buat kontrak yang jelas
nama.  Tunjukkan sikap jujur
 Mau menjawab dan menepati janji setiap
salam. kali interaksi
 Mau duduk  Tunjukan sikap empati
berdampingan dan menerima apa
dengan perawat. adanya
 Bersedia  Beri perhatian kepada
mengungkapkan klien dan perhatikan
masalah yang kebutuhan dasar klien
dihadapi.  Tanyakan perasaan
klien dan masalah yang
dihadapi klien
 Dengarkan dengan
penuh perhatian ekspresi
 perasaan klien
TUK 2 : 2. Setelah dilakukanAdakan kontak sering dan singkat
Klien dapat Tindakan selama 2x secara bertahap
mengenal interaksi klien Observasi tingkah
halusinasinya menyebutkan : laku klien
o Isi terkait dengan
o Waktu halusinasinya
o Frekunsi (* dengar
o Situasi dan /lihat
kondisi yang /penghidu
menimbulkan /raba /kecap),
halusinasi jika
menemukan
klien yang
sedang
halusinasi:
 Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
( halusinasi dengar/
lihat/ penghidu /raba/
kecap )
 Jika klien menjawab
ya, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
 Katakan bahwa
perawat percaya klien
mengalami hal
tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya
( dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
 Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
 Isi, waktu dan
 frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi,
siang, sore, malam
atau sering dan
kadang – kadang )
 Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi

2. Setelan dilakukanDiskusikan dengan klien apa yang

Tindakan selama 2x dirasakan jika terjadi halusinasi
interaksi klien dan beri kesempatan untuk
menyatakan mengungkapkan perasaannya.
perasaan danDiskusikan dengan klien apa yang
responnya saat dilakukan untuk mengatasi
mengalami perasaan tersebut.
halusinasi : Diskusikan tentang dampak yang
 Marah akan dialaminya bila klien
 Takut menikmati halusinasinya.
 Sedih
 Senang
 Cemas
 Jengkel
TUK 3 : 3.1. Setelah 3.1. Identifikasi bersama klien
Klien dapat dilakukan Tindakan
cara atau tindakan yang
mengontrol selama 2x interaksi
halusinasinya klien menyebutkan dilakukan jika terjadi
tindakan yang
halusinasi (tidur, marah,
biasanya dilakukan
untuk menyibukan diri dll)
mengendalikan
3.2. Diskusikan cara yang
halusinasinya
3.2. Setelah digunakan klien,
dilakukan Tindakan
 Jika cara yang
selama 2x interaksi
digunakan adaptif beri
klien menyebutkan
pujian.
cara baru
 Jika cara yang
mengontrol
digunakan maladaptif
halusinasi
diskusikan kerugian
cara tersebut
3.3. Setelah
3.3. Diskusikan cara baru
dilakukan Tindakan
selama 2x interaksi untuk memutus/
 klien dapat memilih mengontrol timbulnya
dan memperagakan
halusinasi :
cara mengatasi
halusinasi  Katakan pada diri
(dengar/lihat/penghi sendiri bahwa ini tidak
du/raba/kecap ) nyata ( “saya tidak mau
dengar/ lihat/ penghidu/
3.4. Setelah raba /kecap pada saat
dilakukan Tindakan halusinasi terjadi)
selama 2x interaksi  Menemui orang lain
klien melaksanakan (perawat/teman/anggota
cara yang telah keluarga) untuk
dipilih untuk menceritakan tentang
mengendalikan halusinasinya.
halusinasinya  Membuat dan
3.5. Setelah melaksanakan jadwal
dilakukan Tindakan kegiatan sehari hari
selama 2x yang telah di susun.
pertemuan klien  Meminta
mengikuti terapi keluarga/teman/ perawat
aktivitas kelompok menyapa jika sedang
berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan
latih untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang dipilih
dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil beri
pujian
3.7. Anjurkan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi

TUK 4 : 4.1. Setelah 4.1 Buat kontrak dengan

Klien dapat dilakukan Tindakan keluarga untuk pertemuan
dukungan selama 2x ( waktu, tempat dan
dari keluarga pertemuan keluarga, topik )
dalam keluarga 4.2 Diskusikan dengan
mengontrol menyatakan setuju keluarga ( pada saat
halusinasinya untuk mengikuti pertemuan keluarga/
pertemuan dengan kunjungan rumah)
 perawat  Pengertian halusinasi
4.2. Setelah  Tanda dan gejala
dilakukan Tindakan halusinasi
selama 2x interaksi  Proses terjadinya
keluarga halusinasi
menyebutkan  Cara yang dapat
pengertian, tanda dilakukan klien dan
dan gejala, proses keluarga untuk memutus
terjadinya halusinasi halusinasi
dan tindakan untuk  Obat- obatan halusinasi
mengendali kan  Cara merawat anggota
halusinasi keluarga yang halusinasi
di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama,
memantau obat – obatan
dan cara pemberiannya
untuk mengatasi
halusinasi )
 Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah

TUK 5 : 5.1. Setelah 5.1 Diskusikan dengan klien

Klien dapat dilakukan Tindakan tentang manfaat dan
memanfaatka selama 2x interaksi kerugian tidak minum
n obat klien menyebutkan; obat, nama , warna, dosis,
dengan baik o Manfaat minum cara , efek terapi dan efek
obat samping penggunan obat
o Kerugian tidak
minum obat
o Nama,warna,do
sis, efek terapi 5.2 Pantau klien saat
dan efek penggunaan obat
samping obat 5.3 Beri pujian jika klien
5.2. Setelah menggunakan obat dengan
dilakukan Tindakan benar
selama 2x interaksi 5.4 Diskusikan akibat berhenti
klien minum obat tanpa
mendemontrasikan konsultasi dengan dokter
penggunaan obat 5.5 Anjurkan klien untuk
dgn benar konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
 5.3. Setelah hal – hal yang tidak di
dilakukan Tindakan inginkan .
selama 2x interaksi
klien menyebutkan
akibat berhenti
minum obat tanpa
konsultasi dokter

Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang
kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM

Nama Klien : ……………………

DX Medis : …………………..
No CM : ……………………
Ruangan : …………………..

RSMM Bogor
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM: 1.1. Setelah dilakukan Bina hubungan saling percay
Supaya Tindakan selama 2x dengan klien:
proses
TUK: interaksi klien:  Beri salam
berfikir 1. Klien dapat o Mau menerima  Perkenalkan diri,
membina kehadiran perawat di tanyakan nama serta
B.d. Waham
hubungan saling sampingnya. nama panggilan yang
 percaya dengan o Mengatakan mau disukai.
perawat menerima bantuan  Jelaskan tujuan intera
perawat  Yakinkan klien dalam
o Tidak menunjukkan keadaan aman dan
tanda-tanda curiga perawat siap menolon
o Mengijinkan duduk dan mendampinginya
disamping  Yakinkan bahwa
kerahasiaan klien aka
tetap terjaga
 Tunjukkan sikap terb
dan jujur
 Perhatikan kebutuhan
dasar dan beri bantuan
untuk memenuhinya
2. Klien dapat 2.1 Setelah dilakukan 2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi Tindakan selama 2x mengungkapkan perasaa
perasaan yang interaksi klien : dan pikirannya.
muncul secara o Klien  Diskusikan dengan k
berulang dalam menceritakan ide- pengalaman yang dial
pikiran klien. ide dan perasaan selama ini termasuk
yang muncul hubungan dengan ora
secara berulang yang berarti, lingkung
dalam pikirannya. kerja, sekolah, dsb.
 Dengarkan pernyataa
klien dengan empati
tanpa mendukung /
menentang pernyataa
wahamnya.
 Katakan perawat dap
memahami apa yang
diceritakan klien.
3. Klien dapat 3.1 Setelah dilakukan 3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi Tindakan selama 2x interaksi mengidentifikasi kebutuh
stressor / klien : yang tidak terpenuhi sert
pencetus o Dapat kejadian yang menjadi
wahamnya. menyebutkan kejadian- factor pencetus wahamny
(Triggers kejadian sesuai dengan 3.1. Diskusikan dengan
Factor) urutan waktu serta klien tentang kejad
harapan / kebutuhan kejadian traumatik
dasar yang tidak yang menimbulkan
terpenuhi seperti : rasa takut, ansietas
Harga diri, rasa aman maupun perasaan t
dsb. dihargai.
o Dapat 3.2. Diskusikan
menyebutkan kebutuhan/harapan
hubungan antara yang belum terpen
 kejadian
traumatis/kebutuhan
tidak terpenuhi dengan
wahamnya.
4. Klien dapat 4. Setelah dilakukan 4. Bantu klien
mengidentifikasi Tindakan selama 2x
wahamnya interaksi klien:
menyebutkan perbedaan
pengalaman nyata dengan
pengalaman wahamnya.
5. Klien dapat 5. Setelah dilakukan 5.1. Diskusikan dengan kli
mengidentifikasi Tindakan selama 2x
konsekuensi interaksi :
dari wahamnya Klien menjelaskan
gangguan fungsi hidup
sehari-hari yang
diakibatkan ide-ide /
3.3. Diskusikan dengan
klien cara-cara
mengatasi kebutuh
yang tidak terpenu
dan kejadian yang
traumatis.
3.4. Diskusikan dengan
klien apakah ada
halusinasi yang
meningkatkan piki
perasaan yang terk
wahamnya.
3.5. Diskusikan dengan
klien antara kejadia
kejadian tersebut
dengan wahamnya
mengidentifikasi
keyakinannya yang salah
tentang situasi yang nyat
(bila klien sudah siap)
o Diskusikan dengan k
pengalaman wahamn
tanpa berargumentas
o Katakan kepada klien
akan keraguan peraw
terhadap pernyataan
klien
o Diskusikan dengan k
respon perasaan
terhadap wahamnya
o Diskusikan frekuens
intensitas dan durasi
terjadinya waham
o Bantu klien
membedakan situasi
nyata dengan situasi
yang dipersepsikan s
oleh klien
pengalaman-pengalam
yang tidak
menguntungkan sebag
akibat dari wahamnya
seperti :
 Hambatan dalam
 fikirannya yang tidak berinteraksi dengan
sesuai dengan kenyataan keluarga
seperti :  Hambatan dalam
o Hubungan dengan berinteraksi dengan
keluarga orang lain
o Hubungan dengan  Hambatan dalam
orang lain melakukan aktivita
o Aktivitas sehari-hari sehari-hari
o Pekerjaan  Perubahan dalam
o Sekolah prestasi kerja / sekola
o Prestasi, dsb 5.2. Ajak klien melihat bah
waham tersebut adalah
masalah yang
membutuhkan bantuan
dari orang lain
5.3. Diskusikan dengan kli
orang/tempat ia minta
bantuan apabila
wahamnya timbul / sul
dikendalikan.

6. Klien dapat 6. Setelah dilakukan 6.1. Diskusikan

melakukan Tindakan selama 2x hobi/aktivitas yang
teknik distraksi interaksi klien : disukainya.
sebagai cara Klien melakukan 6.2. Anjurkan klien mem
menghentikan aktivitas yang konstruktif dan melakukan aktivitas
pikiran yang sesuai dengan minatnya yang membutuhkan
terpusat pada yang dapat mengalihkan perhatian dan ketrampila
wahamnya fokus klien dari fisik
wahamnya. 6.3. Ikut sertakan klien
dalam aktivitas fisik yan
membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu lu
6.4. Libatkan klien dalam
TAK orientasi realita
6.5. Bicara dengan klien
topik-topik yang nyata
6.6. Anjurkan klien untuk
bertanggung jawab secar
peronal dalam
mempertahankan/menun
tkan kesehatan dan
pemulihannya.
6.7. Beri penghargaan ba
setiap upaya klien yang
positif
7. Klien mendapat Setelah dilakukan Tindakan 7.1. Diskusikan pentingnya
dukungan selama 2x interaksi Keluarga peran serta keluarga
keluarga. dapat menjelaskan tentang : sebagai pendukung untu
o Pengertian waham mengatasi waham.
o Tanda dan gejala 7.2.Diskusikan potensi kelua
waham untuk membantu klien
o Penyebab dan akibat mengatasi waham.
waham 7.3.Jelaskan pada keluarga
o Cara merawat klien tentang :
waham  Pengertian waham
7.2 Setelah ... X interaksi  Tanda dan gejala wa
keluarga dapat  Penyebab dan akibat
mempraktekkan cara waham
merawat klien waham.  Cara merawat klien
waham
7.4. Latih keluarga cara
merawat waham.
7.5. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencob
cara yang dilatihkan
7.6. Beri pujian kepada kelu
atas keterlibatannya
merawat klien di rumah
sakit.

8. Klien dapat 8.1 Setelah dilakukan 8.1. Diskusikan dengan k

memanfaatkan Tindakan selama 2x tentang manfaat
obat dengan interaksi klien kerugian tidak minum o
baik. menyebutkan; nama , warna, dosis, ca
 Manfaat minum obat efek terapi dan efek sam
 Kerugian tidak minum penggunan obat
obat
 Nama,warna,dosis, 8.2. Pantau klien
efek terapi dan efek penggunaan obat
samping obat  Beri pujian jika klie
8.2. Setelah dilakukan menggunakan obat
Tindakan selama 2x dengan benar
interaksi klien
mendemontrasikan 8.3. Diskusikan akibat
penggunaan obat dgn berhenti minum obat tan
benar konsultasi dengan dokter
8.3. Setelah dilakukan  Anjurkan klien untuk
Tindakan selama 2x konsultasi kepada
interaksi klien dokter/perawat jika
menyebutkan akibat terjadi hal – hal yang
berhenti minum obat tidak di inginkan .
 tanpa konsultasi dokter

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama perawat : Resi Rahma Dila
Nama pasien : Ny. H
Tgl pemeriksaan : 16-09-2020

Implementasi Evaluasi
Hari : Rabu
Jam : 09.00
DS
S : Klien menyadari menjadi korban
 Keluarga klien mengatakan klien
menjadi korban atas penganiayaan penganiayaan
fisik dan verbal saat SMA
DO: O : klien tampak beraktivits diluar
 klien tampak selalu melamun dan
A : Belum teratasi
berdiam diri di kamar
Dx resiko prilaku kekerasan P : Lanjutkan intervensi
Tindakan
1. Klien dapat membina hubungan saling
percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi
penyebab perilaku kekerasan yang
dilakukannya
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-
tanda perilaku kekerasan

Rencana tindak lanjut

1. Mendekatkan diri satusama lain
2. Menyebutkan alasan terjadinya
kekerasan

Hari : Rabu S : klien tidak mendengar lagi suara bisikan

Jam : 09.00
DS
aneh
 Keluarga klien mengatakan klien
sering berbicara sendiri, sering O : klien tampak tidak berhalusinasi lagi
ketakutan karena melihat bayangan
A : halusinasi teratasi
dan mendengar bisikan
DO : P : ajarkan klien kontak sering dan singkat
  klien selalu menutup mata dan secara bertahap
telinganya dan mengalihkan
perhatiannya dengan membaca alkitab
Dx Halusinasi
Tindakan
 Klien dapat membina hubungan saling
percaya
 Klien dapat mengenal halusinasinya
Rencana tindak lanjut
 Ajak pasien agar berbaur dengan
orang lain