15

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.W DENGAN PERITONITIS
TUBERCULOSIS
DI RUANG AGATE ATAS RSU dr. SLAMET GARUT

I. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a) Identitas Klien
Nama : Ny. K
Tanggal lahir : 07/02/1983
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 7 Februari 2018, jam 18.00
Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2018, jam 13.30
Tanggal, rencana operasi :-
No Medrec : 01080207
Diagnosa Medis : Chepalgia
Alamat : Banyuresmi, Garut

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Banyuresmi, Garut

c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Pada saat dikaji pada tanggal 14 Februari 2018 jam 13.30 klien
mengatakan dibawa ke RS dikarenakan sakit kepala disertai
dengan nyeri dan mual. Nyeri kepala dirasakan sudah 4bulan
sebelum masuk RS. Sebelumnya klien sudah berobat ke
Puskesmas Tarohong dan dirujuk ke RSU dr. Slamet Garut.

b. Keluhan Utama Saat Dikaji

Pada saat dikaji pada tanggal 14 Februari 2018 jam 13.30 klien
mengeluh pusing dan nyeri pada bagian kepala. Nyeri
 16

dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 (1-10). Nyeri

dirasakan jika malam hari.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada saat dikaji klien mengatakan pernah menderita demam
typoid. Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini
sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat dikaji tidak terdapat anggota keluarga yang mempunyai
penyakit menular dan penyakit keturunan/seperti yang diderita
klien.

d. Pola aktivas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi
a.Makan
Frekuensi 3x/Sehari 3x/Sehari
Jenis Nasi, sayur, buah, lauk Nasi, sayur, buah, lauk
Porsi 1 porsi ¾ porsi
Keluhan TAK TAK

b. Minum
Frekuensi 5-8 gelas/hari 5-7botol/hari
Jumlah ±2000cc ±3000cc
Jenis Air putih Air putih
Keluhan TAK TAK

2. Eliminasi
a.BAB
Frekuensi 1x sehari 1x/Sehari
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Keluhan TAK TAK

b. BAK
Frekuensi 2-4 x/sehari Teerpasang kateter
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan TAK TAK
 17

3. Istirahat dan Tidur

Siang 1-2 jam 2-4 jam
Malam 6-8 jam 1-2 jam
Keluhan TAK Ada

4. Personal Hygiene
a. Mandi 2x/Sehari washlap saat di Rawat
b. Gosok Gigi 2x/Sehari 1x/Sehari
c. Keramas 2hari sekali 1x selama dirawat
d. Gunting Kuku 1x/Seminggu Belum
e. Ganti Pakaian 2x/Sehari 2x/Sehari

5. Aktivitas Terbatas Terbatas

e. Pemeriksaaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis GCS = 15 E 4 M 6 V 5
Penampilan : cukup bersih
2) Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 37,8 °C

3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernapasan :
Bentuk hidung simetris, rongga hidung bersih tidak dapat
secret/sumbatan, frekuensi pernafasan 20x/menit irama nafas
reguler, tidak terdapat bunyi wheezing. Untuk perkusi tidak terkaji
karena pasien tidak kooperatif

b) Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, irama jantung reguler tidak ada
bunyi tambahan, CRT kembali <3detik, tekanan darah
 18

110/80mmHg, Nadi 80x/menit, perkusi tidak terkaji karena pasien

tidak kooperatif

c) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir klien lembab, gusi
tampak merah muda, bising usus 11x/menit, untuk perkusi dan
palpasi tidak terkaji karena pasien tidak kooperatif
d) Sistem Genitourinaria
Terpasang kateter, untuk palpasi tidak terkaji karena pasien
tidak kooperatif
e) Sistem Endokrin
Leher tampak simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid serta kelenjar getah bening
f) Sistem Persyarafan
Kesadaran Compos Mentis GCS 15, Orientasi terhadap waktu,
tempat dan orang baik terbukti klien dapat mengenali.
Test Fungsi Cerebral :
(1) Nervus Olfaktorius (NI)
Klien mampu membedakan minyak kayu putih dan bau kopi
(2) Nervus Optikus (NII)
Klien dapat membaca papan nama dengan jelas dan jarak 15
dan Lapang pandang 180◦
(3) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abduscen (NIII, NIV,
NVI)
Klien dapat menggerakan bola mata kearah atas, bawah ,kiri
dan Kanan, reflek cahaya positif, dapat berkedip dengan
spontan.
(4) Nervus Trigemius (NV)
Klien menggerakan rahangnya tanpa rasa nyeri dan klien dapat
merasakan sentuhan kain pada wajah
 19

(5) Nervus vasialis (NVII)

Klien dapat membedakan rasa asin dan manis pada lidahnya,
klien mampu mengerutkan dahi dan senyum secara Simetris
(6) Nervus Auditorius (NVIII)
Klien mendengar dan merespon pertanyaan
(7) Nervus Glassofaringeus (NIX)
Klien dapat merasakan reflek pahit dan reflek menelan
possitive
(8) Nervus Vagus (NX)
Klien dapat menelan, uvula terdapat ditengah dan bergetar saat
mengucapkan kata “aaa”
(9) Nervus Asesorius (NXI)
Klien dapat mengngkat bahu kanan dan kiri, klien dapat
menggerakan leher
(10) Nervus Hipoglosus (NXII)
Klien dapat menggerakan lidahnya kesegala arah

(11)Test Fungsi Nervus (Cranialis)

Menggunakan test babinski

g) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit kepala dan rambut tampak bersih,
kulit klien tampak lembab, badan klien tampak bersih, tidak terjadi
edema dipermukaan kulit.
h) Wicara dan THT
Klien dapat berbicara dengan baik, Bentuk telinga simetris ,telinga
tampak bersih dan tidak ada lesi,pendengaran klien baik,tidak ada
masalah pada hidung dan tenggorokan.
i) Sistem Muskulokeletal
(1) Ekstermitas Atas
 20

Bentuk tangan simetris,tidak terdapat nyeri pada persendian

dan tulang, kekuatan otot 4/5
(2) Ekstermitas Bawah
Bentuk kaki simetris, tidak terdapat nyeri pada persendian dan
tulang 5/5
j) Sistem Penglihatan
Bentuk mata tidak simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
berwarna putih, lapang pandang 180◦.

f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Pada saat dikaji klien tidak kooperatif, status emosi tidak stabil, tidak
mudah tersinggung, respon yang baik terhadap perawat, dokter dan
mahasiswa.
2) Kecemasan
Klien mengatakan menyerahkan semuanya kepada Allah SWT dan
berharap kesembuhan dari penyakitnya dan ingin segera pulang ke
rumah.
3) Pola Koping
Pola koping cukup baik klien menerima penjelasan dari perawat dan
keluarga sering bertanya tentang penyakitnya.
4) Gaya Komunikasi
Dalam kesehariannya klien menggunakan bahasa sunda dan bahasa
Indonesia, klien tidak kooperatif dan terkadang dapat bekerjasama
dengan perawat dalam hal berkomunikasi dan pada saat pemeriksaan
fisik.
5) Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien menyadari bahwa dirinya seorang perempuan. Klien merasa
puas apa yang telah dimilikinya sekarang dari segala hal dalam
tubuhnya dan tidak ada keluhan.
b. Ideal diri
Klien tidak menduga bahwa dirinya akan menjalani operasi, klien
mengira bahwa dirinya akan melahirkan secara normal. Klien
berharap agar dapat melahirkan secara normal serta cepat sembuh
dan dapat merawat bayinya sendiri nanti setelah melahirkan.
c. Harga diri
Klien merasa bangga dengan dirinya yang telah menjadi seorang
istri dan akan menjadi seorang ibu.
 21

d. Peran
Pada saat dikaji klien menyadari bahwa dirinya seorang istri dan
sekarang mengurangi aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga
dikarenakan sakit.
e. Identitas diri
Klien merasa bahwa dirinya adalah perempuan seutuhnya karena
dirinya telah mampu menjadi seorang istri yang baik untuk
suaminya..

g. Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dengan baik saat dirumah, klien berbicara
dengan menggunakan bahasa sunda dan bahasa Indonesia, klien mampu
berbicara kepada keluarga klien tentang apa yang dirasakan klien dan
mampu menjawab pertanyaan dengan baik.
Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan masyarakat sekitar
sangat baik.

h. Data Spiritual
Klien beragama Islam, meyakini bahwa adanya Allah SWT. Klien
sholat 5 waktu dalam sehari dan sering membaca Al-Qur’an. Pada saat
di RS klien mengakui tidak rutin menjalankan ibadah sholat.

i. Data Penunjang
1) Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan
6/02/2018 Hemoglobin 9,8 10-18 g/dL
Leukosit 6,390 5,000-19,500 /mm3
Tromobosit 224,000 150,000-440,00 /mm3
Eritrosit 3,66 4,76-6,95 Juta/mm3
Ureum 31 Negatif /mm3
Kreatinin 1,1 0,5-1,5 Mg,dL
HbsAg Negatif Negatif
Anti TB Negatif Negatif
 22

j. Program dan rencana pengobatan

Jenis Therapy Dosis Cara Pemberian Waktu

Ondansentron 4mg Inject IV 2x/sehari
Dexametason 5mg Inject IV 3x/sehari
Cefotaxin Inject IV 2x/sehari
Keterolac 30mg Inject IV 2x/sehari

4. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien Chepalgia Nyeri berhubungan
mengatakan nyeri ↓ dengan proses
kepala, pusing Vasospasme peningkatan tekanan
disertai mual pembuluh darah otak intra kranial
DO : ↓
- Klien tampak Meningkatnya
meringis kesakitan. tekanan intra kranial
↓
terutama saat
Merangsang Pusat
bergerak.
Nyeri di Otak
↓
- Pemeriksaan TTV
Nyeri
TD :
110/80mmHg
Nadi : 80x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 37,8 °C
2. DS : - Keluarga Nyeri kepala Gangguan pola tidur
pasien mengatakan berhubungan dengan
↓
pasien tidak bisa nyeri kepala
tidur malam sering bangun saat
DO : malam hari.
- Klien tampak
pucat, lemas dan ↓
gelisah ansietas
↓
ketidaknyamanan
↓
gangguan pola tidur
 23

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Tanggal ditemukan Nama Tanda

Keperawatan Peraawat Tangan
1. Nyeri berhubungan 14 Februari 2018 Aziz
dengan proses
peningkatan tekanan
intra kranial

3. Gangguan pola tidur 14 Februari 2018 Aziz

berhubungan dengan
nyeri kepala

II. PERENCANAAN

No Diagnosa Intrvensi
Keperawatan Tujuan Tindakan Rasional
1. Nyeri Setelah 1. Kaji dan catat 1.Untuk
berhubungan dilakukan skala nyeri yang mengetahui
dengan proses tindakan dirasakan klien. skala nyeri pada
peningkatan perawatan nyeri klien.
tekanan intra dapat menurun, 2. Setelah 2. Untuk
kranial ditandai diagnosis, mengurangi rasa
penurunan skala berikan nyeri pada klien.
nyeri, dan tidak analgetik dan
meringis. sesuai program
untuk
mengurangi rasa
nyeri klien

3. Pertahankan 3. Untuk
posisi nyaman menjaga pola
semi fowler. nafas klien dan
menurunkan
tekanan intra
kranial

2. Gangguan pola Setelah 1.Pantau 1.Mengetahui

tidur
dilakukan keadaan umum kesadaran, dan
berhubungan
dengan nyeri tindakan pasien dan TTV kondisi tubuh
kepala
keperawatan dalam keadaan
 24

diharapkan normal atau

pasien dapat tidak.
istirahat tidur 2.Kaji Pola 2.Untuk
malam optimal Tidur. mengetahui
dengan kriteria kemudahan
hasil : dalam tidur.
1. Istirahat tidur
malam yang 3.Kaji faktor 3.Untuk
optimal. yang mengidentifikasi
1. 2.Tidak menyebabkan penyebab aktual
menunjukan gangguan tidur dari gangguan
perilaku gelisah. (nyeri, takut, tidur.
2. stress, ansietas,
3. 3. Wajah tidak imobilitas,
pucat dan lingkungan yang
konjungtiva asing,
mata tidak temperature).
anemis karena
kurang tidur. 4.Ajarkan 4.Untuk
malam. relaksasi menenangkan
4. 4. distraksi pikiran dari
Mempertahanka kegelisahan dan
n (atau mengurangi
membentuk) ketegangan otot
pola tidur yang 5. Beri obat 5.Pemberian
memberikan dengan obat sesuai
energi yang kolaborasi jadwalnya.
cukup untuk dokter.
menjalani
aktivitas sehari-
hari.
 25

III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

No Tanggal, DP Tindakan Nama &

Jam TTD
1. 14 Februari I 1.Kaji dan catat skala nyeri yang Aziz
2018 dirasakan klien.
Jam 14.00
2. Setelah diagnosis, berikan
analgetik dan sesuai program
untuk meningkatkan kenyamanan
dan istirahat.

3. Pertahankan posisi nyaman

semi fowler.

Hasil :

1. Klien dapat menyimpulkan

dengan skala nyeri 4
(1-10) nyeri pada kepala
2. Nyeri berkurang klien
tampak nyaman tidak
meringis kesakitan
3. pola nafas klien stabil dan
nyeri kepala berkurang

2. 14 Februari II 1.Pantau keadaan umum pasien Aziz

2018
dan TTV
Jam 14.00
2.Kaji Pola Tidur.
3.Kaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur (nyeri, takut,
stress, ansietas, imobilitas,
lingkungan yang asing,
temperature).
4.Ajarkan relaksasi distraksi
5. Beri obat dengan kolaborasi
dokter.
 26

Hasil :
1. keadaan umum pasien CM, dan
tanda-tanda vital normal.
2. mengetahui pola tidur klien.
3. mengetahui penyebab aktual
dari gangguan tidur.
4. pasien menjadi tenang dari
kegelisahan dan ketegangan otot
leher dan kepala berkurang
5. nyeri pada klien berkurang

IV. EVALUASI SOMATIF

Tanggal DP Evaluasi Somatif Nama &

TTD
14 Februari I S : Klien mengatakan dapat menilai Aziz
2018 skala nyeri nya, dapat menjelaskan
penyebab nyeri serta merasa lebih
nyaman.

O : Klien dapat mengetahui

penyebab nyeri dan menilai dengan
skala nyeri 5 (1-10)

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : pemberian obat sebagai program

untuk menghilangan rasa nyeri
klien

E : nyeri klien berkurang

R:
 27

14 Februari II S : klien menuturkan penyebab Aziz

2018 mengapa klien tidak bias tidur
O : klien mengetahui factor
penyebab gangguan pada pola
tidurnya
A : Masalah Belum Teratasi.

P : Intervensi Dilanjutkan
I : mengajarkan tehnik relaksasi
distraksi

E : kegelisahan klien berkurang

dan klien sedikit tenang

R:
 28

DAFTAR PUSTAKA

http://vinsenbate.blogspot.co.id/2014/12/asuhan-keperawatan-peritonitis.html
Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta : EGC
Pearce, Evelyn C. 1999. Anatomi Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : Penerbit
PT. Gramedia.