FORMAT DATA PENDIDIK / TENAGA KEPENDIDIKAN UNTUK VAKSINASI C

SEKOLAH :
KECAMATAN :

NO NIK NAMA PENERIMA VAKSIN L/P PEKERJAAN USIA

1 3604086107820003 NURHAYATI P KEPSEK 39

2 3604086004830002 LENI SUMARNI P GURU 38

3 UMYATI P GURU 40

4 ROHILAH P GURU 30

5 ANAH MARIYAH P GURU 32

6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
/ TENAGA KEPENDIDIKAN UNTUK VAKSINASI COVID-19
SEKOLAH :
KECAMATAN :

KEPESERTAAN
KOMORBID **
BPJS

ALAMAT NO HP BILA ADA

ADA /
(sebutkan
YA TIDAK TIDAK
komorbidnya)

kp.kedungsoka RT/rw.02/01 Ke.Puloamp 081906295294 v tidak ada

kp.kedungsoka RT/RW.08/02 kec.puloa 087771263161 v tidak ada

ko.kedungsoka RT/RW.04/01 kec puloa 81779171716 v tidak ada

ko.kalikeranjang RT/RW.12/03 081398208185 v tidak ada

ko.kedungsoka RT/RW.06/02 087753685987 v tidak ada

Serang, ….........................................
Kepala........................

….....................................................................
NIP. ….............................................................
KETERANGAN SASARAN KEANGGOTAAN BPJS KETARANGAN VAKSIN KETERANGAN TUNDA
NAKES BPJS PBI DIVAKSIN DEMAM
PELAYAN PUBLIK BPJS NON PBI TUNDA BATUK
MASYARAKAT NON ANGGOTA BATAL (TIDAK DIBERIK PILEK
TENSI TINGGI
SAKIT
DIARE
DM TIPE 2
TERKONTROL
TB DLM PENGOBTAN
ASMA DLM
PENGOBTAN
MENUNGGU HASIL
SWAB
LAINNYA
 KETERANGAN BATAL KETERANGAN TIDAK HADIR KIPI
POSITIF COVID-19 TIDAK DATANG KE FASKES YA
HAMIL LAINNYA TIDAK
MENYUSUI
ISPA DLM 7 HARI TERAKHIR
KONTAK ERAT
ALERGI BERAT
SESAK NAPAS
KELAINAN DARAH
JANTUNG
AUTOIMUM SISTEMIK
HIPERTENSI (≥ 140/90)
GINJAL
REUMATIK AUTOIMUN/REUMATIK
ARTHTRITIS
SALURAN PENCERNAAN KRONIS
HIPERTIROID
KANKER
HIV DN CD4<200 ATAU TDK
DIKETAHUI
LAINNYA