A. IDENTITAS
Kriteria ** : Suspek
Nama :… Kasus probabel
Kasus konfirmasi
NIK/nomor
:… bergejala
identitas
tanpa gejala
Nama orang tua/ KK Kontak erat *
(bila responden : ……….
anak/bayi)
KETERANGAN:
*) Definisi Kontak Erat:
Kontak tatap muka/berdekatan dengan kasus probable/kasus konfirmasi dalam radius 1 meter
selama 15 menit atau lebih, atau
Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable/kasus konfirmasi seperti berjabat tangan,
berpegangan tangan, berpelukan, dan lain-lain, atau
Orang yang merawat langsung kasus probable/kasus konfirmasi tanpa menggunakan alat
pelindung diri (APD) yang sesuai standar, atau
Situasi lainnya yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan penilaian risiko local yang
ditetapkan oleh tim penyelidikan epidemiologi setempat, atau mengacu kepada tabel berikut:
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja