Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL


Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

Jenis Kegiatan : ......................................................................................................

Nama Kegiatan : .......................................................................................................

Hari, Tgl. : .......................................................................................................

Waktu : .......................................................................................................

Tempat : .......................................................................................................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

Anda mungkin juga menyukai