Nama : Putri Yunita Rahmawati

NIM : P1337431119007

Kelas/Semester : D III Gizi Reg A/4

An P, tanggal lahir 7 Februari 2020,jenis kelamin perempuan

Sebelum masuk rs BB 7,5 kg,TB 75 cm.Masuk rumah sakit dengan keluhan panas 41 ºC batuk pilek,kaki
bengkak.

Dari pemeriksaan fisik ,anak sadar,kelihatan pasif,gampang rewel,rambut jarang dan rontok mudah
dicabut,kulit kering,mata bengkak ,perut datar,lemas,oedema(+)

Pemeriksaan tensi 110/65,laborat protein total 4,89 g/dl,albumin 2,17 g/dl, hb 8 g/dl

Selama dirumah sejak usia 6 bulan diberi bubur encer dan sayur bayam/sup wortel dan 1 potong
tahu,telur ½ 2x per minggu, ayam 10 gr 1x / minggu. ASI sampai sekarang.

Gambaran asupan E= 298,8 Kkal,P= 10 gr,L= 10,2 gr KH=43 gr

Buat penatalaksanaan terapi diet untuk pasien tersebut.

 Kode Data Personal
IDNT
………… Nama pasien : An. P
………… Umur : 1 tahun
………… Jenis kelamin : Perempuan
PROSES ASUHAN ………… Suku/etnik :
………… Tanggal MRS :
GIZI TERSTANDAR ………… Diagnosis medis :
…………
…………
…………
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama: Panas 410C, batuk, pilek, kaki bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik:

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
 Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 298,8 10 gr 10,2 gr 43 gr
kkal
Kebutuhan 847,7 31,78 gr 23,54 gr 127,54 gr
kkal
% asupan 35,24% 31,46% 43,33% 33,81%

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Selama di rumah sejak usia 6 bulan diberi bubur encer dan sayur bayam/sop wortel dan 1 potong tahu, telur ½ 2x/minggu,
10 gr ayam 1x/minggu. Pemberian ASI hingga sekarang

Kesimpulan: %asupan pasien sangat rendah (energy, protein, lemak, karbohidrat)

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 7,5 kg Lain-lain:
TB = 75 cm BB/U = > -3 SD
LILA = …….cm TB/U = > -3 SD
Tinggi Lutut = …….. cm BB/TB = -2 SD

Kesimpulan: BB/U, TB/U, dan BB/TB pasien di bawah nilai median

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
 Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran : (+)
Laborat 4,89 6,6 – Nilai hasil Odem : (+)
protein total g/dl 8,79 g/dl pemeriksaan
protein total Ikterik :
menunjukkan Penurunan massa otot:
lebih rendah Gangguan gastrointestinal:
daripada nilai Gangguan mengunyah/menelan:
rujukan
Albumin 2,17 4,0 – 5,8 Nilai hasil Lain-lain:
g/dl g/dl pemeriksaan Anak terlihat pasif, gampang rewel, rambut jarang dan
albumin rontok mudah dicabut, kulit kering, mata bengkak, perut
menunjukkan datar, lemas
lebih rendah
daripada nilai
rujukan
Hemoglobin 8 11 – 13 Nilai hasil
g/dl g/dl pemeriksaan Tekanan Darah: 110/65 mmHg
hemoglobin
menunjukkan Nadi : kali/menit
lebih rendah RR :………..kali/menit
daripada nilai Suhu: 41°C
rujukan

Kesimpulan:
Pasien terlihat pasif, gampang rewel, rambut jarang
Lain-lain: dan rontok, mudah dicabut, kulit kering, mata
bengkak, perut datar, lemas dan suhu tubuh pasien
tinggi.
Oedema pasien (+) pada tangan dan kaki
Tekanan darah pasien melebihi normal (90 – 100
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan Protein Total, Albumin, mmHg sistolik dan 60 mmHg diastolik)
dan Hemoglobin pasien lebih rendah daripada nilai
rujukan

DIAGNOSIS GIZI

Problem (P) Etiologi (E) Sign/ Symptom (S)

NI.1.3 Asupan protein energy tidak
adekuat
NC-3.1 Berat Badan Kurang
NI.5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi
protein energi
Pemberian makan pasien yang
kurang
Pemberian makan pasien yang
kurang
Kebutuhan energy protein pasien
lebih tinggi daripada asupan
Kebutuhan energy protein pasien
lebih tinggi daripada asupan
BB/U, TB/U, dan BB/TB pasien
dibawah nilai median
Pasien mengalami kekurangan energy
protein (KEP)

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
Kebutuhan Energi berdasarkan AKG
BBI berdasarkan CDC = 9,8 kg Diagnosis Gizi Intervensi Gizi
Kebutuhan energy berdasarkan AKG = 1350 kkal NI.1.3 Asupan protein Meningkatkan asupan
energy tidak adekuat protein energy
Kebutuhan Energi NC-3.1 Berat Badan Meningkatkan berat badan
= BBI x kebutuhan energy berdasarkan AKG Kurang pasien
= 9,8 x 86,5 NI.5.1 Peningkatan Pemberian formula
=847,7 kkal kebutuhan zat gizi protein penunjang untuk pasien
 energi
Kebutuhan Protein
= 15% x 847,7
= 31,78 gr
4

Kebutuhan Lemak
= 25% x 847,7
= 23,54 gr
9 Prinsip:

Kebutuhan Karbohidrat  Pemberian cairan dan makanan (terapi gizi) dilakukan

= 60% x 847,7 secara teratur (selama 24 jam).
= 127,155 gr  Bertahap mulai dari bentuk cair, lumat dan padat
4 (mudah diserap) dengan porsi kecil, sering dan rendah
natrium.
Stabilisasi Transisi Rehabilitasi  Melalui fase stabilisasi, transisi dan rehabilitasi.
Zat Gizi Hari ke 1 – Hari ke 8 – Minggu ke 3 –  Kenaikan berat badan baru dinilai setelah pemberian F
7 14 6 100.
7,5 x 100 7,5 x 150 7,5 x 220  Selalu dipantau dan dievaluasi.
Energi
= 750 kkal = 1125 kkal = 1650 kkal
7,5 x 1,5 7,5 x 3 7,5 x 4
Protein
= 11,25 gr = 22,5 gr = 30 gr
Lemak 25 gr 37,5 gr 55 gr
Karbohi
120 gr 174,375 gr 259,87 gr
drat
7,5 x 130 7,5 x 150 7,5 x 200
Cairan
= 975 ml = 1125 ml = 1500 ml

FASE STABILISASI
Energi = 7,5x 100 = 750 kkal
Protein = 7,5 x 1,5 = 11,25 gr
%Protein = 11, 25 x 4 x 100%
= 6%
750
Lemak = 30% x 750
= 25 gr
9
%Karbohidrat = 100% - (6% + 30%) = 64%
Karbohidrat = 64% x 750
= 120 gr
4

FASE TRANSISI
Energi = 7,5x 150 = 1125 kkal
Protein = 7,5 x 3 = 22,5 gr
%Protein = 22,5 x 4 x 100%
= 8%
1125
Lemak = 30% x 1125
= 37,5 gr
9
%Karbohidrat = 100% - (8% + 30%) = 62%
Karbohidrat = 62% x 1125
= 174,375 gr
4

FASE REHABILITASI
Energi = 7,5x 220 = 1650 kkal
Protein = 7,5 x 4 = 20 gr
%Protein = 20 x 4 x 100%
 = 7%
1650
Lemak = 30% x 1650
= 55 gr
9
%Karbohidrat = 100% - (7% + 30%) = 63%
Karbohidrat = 63% x 1650
= 259,87 gr
4

Rehabilitasi Minggu 2 – 6
- F135 (135 kkal/ 100 ml)
= 135 x 3 = 405 kkal
- Makanan lumat
= 385 x 3 = 1155 kkal
- Sari buah
= 2 x 45 = 90 kkal
+
1650 kkal

Syarat diet:
Fase Stabilisasi
 Energi diberikan 100 kkal/kg BB
 Protein 1,5 g/kg BB
 Cairan (edema +) 130ml/kg BB
 Diberikan formula F75/ modifikasi/modisco ½ ASI

Fase Transisi
 Energi : 150 kkal/kg BB
 Protein : 3 g/kg BB
 Cairan : 150 ml/kg BB
 Diberikan formula F100/ modifikasi/modisco ½ ASI

Fase Rehabilitasi
 Energi 220 kkal/kg BB
 Protein 4 g/kg BB
 Cairan 200 ml/kg BB
 Lemak minimal 40 % total energy
 Ditambah makanan bayi/makanan lumat 3x 1 porsi (1155 kkal)
 Sari buah 2x
 Diberikan formula F135/modifikasi/modisco III 3 x
 ASI DIBERIKAN BEBAS

Preskripsi Diet: Implementasi:

Jenis Diet : Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)
Stabilisasi Transisi Rehabilitasi Bentuk makanan : cair dan lunak
Zat Gizi Hari ke 1 – Hari ke 8 – Minggu ke 3 – Cara pemberian : oral
7 14 6 Frekuensi pemberian :
Energi 750 kkal 1125 kkal 1650 kkal
Protein 11,25 gr 22,5 gr 30 gr
Lemak 25 gr 17,5 gr 55 gr Fase Waktu Jenis Freku Jumlah
Karbohi makanan ensi cairan
120 gr 174,375 gr 259,87 gr Stabili Hari 1 F75 12x 85 ml/ 2
drat
Cairan 975 ml 1125 ml 1500 ml sasi –2 jam
Hari 3 F75 8x 125 ml/ 3
 –4 jam
Hari 5 F75 6x 165 ml/4
–7 jam
Transi Hari 8 F100 6x 190 ml/4
si – 14 jam
Rehabi Mingg F135 3x 100 ml/ 8
litasi u2–6 jam
Makanan 3x
lumat
Sari buah 2x

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan Kunjungan berikutnya Recall 24 jam Asupan sesuai
kebutuhan
Berat Badan Satu kali/ minggu Penimbangan Naik 0,5
kg/minggu
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
FASE STABILISASI

NAMA/NIM : KASUS

ENERG PROTEI
BERAT LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I N
(gram) (gram) (gram)
(kkal) (gram)

F75 Susu skim bubuk 2,5 8,97 0,89 0,025 1,3

Gula pasir 10 39,4 0 0 9,4
Minyak sayur 3 26,52 0 3 0
Larutan elektrolit 2 1,4 0 0 0,34
Tambahan air 100

Jumlah 76,29 0,89 3,025 11,04

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
FASE TRANSISI

NAMA/NIM : KASUS

PROTEI
BERAT ENERGI LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN N
(gram) (kkal) (gram) (gram)
(gram)

F100 Susu skim bubuk 8,5 30,51 3,026 0,08 4,42

Gula pasir 5 19,7 0 0 4,6
Minyak sayur 6 53,04 0 6 0
Larutan elektrolit 2 1,4 0 0 0,34
Tambahan air 100

104,6
Jumlah 3,026 6,085 9,36
5
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
FASE REHABILITASI

NAMA/NIM : KASUS

ENERG PROTEI
BERAT LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I N
(gram) (gram) (gram)
(kkal) (gram)

F135 Susu skim bubuk 9 32,31 3,2 0,09 4,68

Gula pasir 6,5 25,61 0 0 6,11
Minyak sayur 7,5 66,3 0 7,5 0
Larutan elektrolit 2,7 0 0 0 0
Tambahan air 100

Jumlah 135 3,2 7,59 10,79

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 2½ p 437,5 10 100
Lauk hewani
Lauk hewani ¾p 56,25 5,25 3,75
protein sedang
Lauk hewani ½p 25 3,5 1
protein rendah
Lauk hewani ½p 75 3,5 6,5
protein tinggi
Lauk nabati 2½ p 187,5 12,5 7,5 17,5
Sayuran 3p 75 3 15
F135 3P 300 405 9,6 22,77 32,37
Buah – buahan 2½p 125 30
Minyak/ lemak 3p 150 15
Gula ½p 25 6

JUMLAH 1561,25 42,1 56,52 206,87

KEBUTUHAN 1650 30 55 259,87
% 94,62 140 102,7 79,6
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
FASE REHABILITASI

NAMA/NIM : KASUS

ENERG PROTEI
BERAT LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I N
(gram) (gram) (gram)
(kkal) (gram)

Sarapa
Nasi tim Beras 25 89 2,1 1,7 19,25
n
Hati ayam 15 39 4,11 2,4 0,24
Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
Wortel 30 11 0,3 0,18 2,37
Brokoli 30 10 0,8 0,12 2,1
Buah Pisang mas 50 63 0,7 0,1 16,8

F135 Susu skim bubuk 9

Gula pasir 6,5
Minyak sayur 7,5 135 3,2 7,59 10,79
Larutan elektrolit 2,7
Tambahan air 100

Sub total 387 16,66 14,44 51,95

Snack Bola – bola

Kentang 52 32 1,09 0,1 7,02
pagi kentang bayam
Bayam 30 5 0,27 0,12 0,87
Tepung terigu 12 39 1,08 0,12 9,2
Telur 12 18 1,5 1,2 0,08
Minyak 5 44 0 5 0

Makan
Nasi putih Beras 25 89 2,1 1,7 19,25
siang
Ikan goreng Ikan lele 20 48 2,9 3,5 1,7
Minyak 5 44 0 5 0
Sup tahu bayam Tahu 100 80 10,9 4,7 0,4
Bayam 30 5 0,27 0,12 0,87
Labu siam 30 9 0,18 0,03 2,01
Wortel 30 11 0,3 0,18 2,37
Buah Jeruk 50 23 0,45 0,1 5,6
 F135 Susu skim bubuk 9
Gula pasir 6,5
Minyak sayur 7,5 135 3,2 7,59 10,79
Larutan elektrolit 2,7
Tambahan air 100

Sub total 582 24,24 29,46 60,16

NAMA/NIM : KASUS

ENERG PROTEI
BERAT LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I N
(gram) (gram) (gram)
(kkal) (gram)

Snack Roti isi selai

Roti 18 44 1,44 0,2 9
sore stroberi
Selai stroberi 8 22 0,03 0,04 5,52

Makan
Nasi putih Beras 25 89 2,1 1,7 19,25
malam
Sup sosis ayam Sosis ayam 25 75 1,26 0,7 0,1
Kol putih 50 6 0,7 0,1 2,65
Kembang kol 50 13 1,2 0,1 2,45
Tempe crispy Tempe 50 100 10,4 4,4 6,75
Tepung terigu 12 39 1,08 0,12 9,2
Minyak 5 44 0 5 0
Buah Melon 190 70 1,14 0,76 14,82

F135 Susu skim bubuk 9

Gula pasir 6,5
Minyak sayur 7,5 135 3,2 7,59 10,79
Larutan elektrolit 2,7
Tambahan air 100

Sub total 637 22,55 20,71 80,53

TOTAL 1606 63,45 64,61 192,64