PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

1. IdentitasPasien
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 42 tahun
3. Jeniskelamin : Perempuan
4. Alamat :tidak terkaji
5. Agama :tidak terkaji
6. Pendidikan :tidak terkaji
7. Pekerjaan : Tidak bekerja
8. Tgl.Dirawat :tidak terkaji
9. Tgl.Pengkajian : 12 Februari 2021
10. Ruangrawat :RSJ
11. No.CM :-
12. Dx.Medis : F.20.3
13. Penanggung jawab: -
2. Alasanmasuk:
Pasien dibawa keRSJ dikarenakan tidak mau minum obat,bingung, gelisah,mondar
mandir,tidak mau makan,mengancam ingin mati dengan menabrakkan diri kebus.

3. Faktor Predisposisi danPresipitasi

a. Biologis
1. Pernahmengalamigangguanjiwadimasalalu?
a) Ya : pasien pernah dirawat kurang lebih 4 bulan
b) Tidak
2. Pengobatan
sebelumnya a)Berhasil
b) Kurangberhasil
c) Tidakberhasil
3. Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

 Aniayafisik - - - -

 Aniayaseksual - - - -
  Penolakan Usia Pihak Ny. S -
sekol sekola
ah h

 Kekerasan - - - -
dalam keluarga
 TindakanKriminal - - - -

Jelaskan : Pasien memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan pernah kecewa
karena tidak naik kelas.

Masalah Keperawatan: -

4. Anggotakeluargayangmengalamigangguanjiwa?
 Ada:
Hub.Keluarga :-

Gejala :-

Riwayatpengobatan :-

 Tidakada
Masalah Keperawatan: -

5. Pemeriksaanfisik
a. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mm/Hg, N: 84x/mnt,S: 36.8˚c,P : 18x/mnt.
b. Ukur :BB 52kg,TB 150 cm
c. MasalahKeperawatan: -
b. Psikososial
1. Pengalamanmasalaluyangtidakmenyenangkan?
Pasien pernah kecewa karena tidak naik kelas.
Masalah Keperawatan: -
 2. Genogram

Jelaskan: -

3. Konsepdiri
a) Citra /gambarantubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuh karena dapat dibuat beraktivitas.
b) Identitasdiri
Pasien mengatakan senang menyendiri dan setiap ada masalah lebih sering disimpan
sendiri, jarang bercerita dengan orang terdekat.
c) Peran
Pasien mengatakan sebagai anak mengurus ayahnya yang sakit-sakitan.
d) Idealdiri
Pasien berharap ingin sembuh dan cepat pulang serta hubungan dengan keluarga bagus
akan tetapi pasien memiliki kepribadian yang tertutup.
e) Hargadiri
Pasien tidak mampu mengingat kejadian masalalunya, mampu hitungan sederhana dan
bisa memilih kegiatan yang akan dilakukan. Pasien menyadari kalau dirinya sakit dan
dirawat diRSJ. Apabila ada masalah pasien kadang mau membicarakan masalah dengan
orang lain, mampu menyelesaikan masalah dan menggunakan tehnik relaksasi.
Masalah Keperawatan: -

c. Sosial Budaya
1. Hubungansosial
a. Orang yang berarti=pasien mengatakan orang yang berarti yaitu saudara
perempuannya
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat = pasien mengatakan memiliki
hubungan sosial yang baik yaitu sering mengikuti arisan
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang orang lain= -
Masalah Keperawatan: -
 2. Spiritual
a) Nilai dankeyakinan = -
b) Kegiatanibadah = shalat
Masalah Keperawatan: -

4. StatusMental
1) Penampilan
• pasien berpakaian rapi dan rambut
agak kusut
Masalah Keperawatan: -

2) Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai
pembicaraan Jelaskan: -
Masalah Keperawatan: -

2) Aktifitasmotorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tic
 Grimace
 Tremor
 Kompulsive
 Jelaskan : -
Masalah Keperawatan: -

3) Alamperasaan
 Sedih
 Takut
 Putusasa
 Khawatir
 Euphoria
Jelaskan: -
Masalah Keperawatan: -

4) Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak
sesuai
Jelaskan :pasien tampakapabila ditanya setelah distimulus berkali kali pasien baru menjawab
pertanyaan dan kontak mata kurang
Masalah Keperawatan: -

5) Interaksi selamawawancara
 bermusuhan
 Tidakkooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak matakurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan: -
Masalah Keperawatan: -
6) Persepsi
Halusinasi:

 Pendengaran
 Penglihatan
 Peraban
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan:
Pasien mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh keluar rumah, bisikannya muncul
saat pasien melamun dan tidak ada yang mengajak bicara, muncul pada siang hari.
Masalah Keperawatan:
Halusinasi pendengaran

7) Isipikir

a) Obsesi
b) Phobia
c) Hipokondria
d) Depersonalisasi
e) Ideterkait
f) Pikiranmagic
g) Waham:
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisippikir
 Siarpikir
 Kontrolpikir
Jelaskantidak
terkaji
Masalah Keperawatan: -

8) Aruspikir
a) Sirkumtansial
b) Tangensial
c) Kehilanganasosiasi
d) Flight ofidea
e) Blocking
f) Pengulangan pembicaraan
 Jelaskan : pasien tampakapabila ditanya setelah distimulus berkali kali pasien baru
menjawab pertanyaan.
Masalah Keperawatan: -

9) Tingkat kesadaran
a) Bingung
b) Sedasi
c) Stupor
d) Disorientasiwaktu
e) Disorientasiorang
f) Disorientasi
tempat
Jelaskan:pasien mengatakan tidak mengalami disorientasi tempat, waktu, dan orang
Masalah Keperawatan: -

10) Memori
a) Gangguan daya ingat jangkapanjang
b) Gangguan daya ingat jangka pendek
c) Gangguan dayaingat saat ini
d) Konfabulasi
Jelaskan: pasien mengatakan tidak mampu mengingat masa lalunya.
Masalah Keperawatan: -

11) Tingkatkosentrasidanberhitung
a) Mudahberalih
b) Tidak mampuberkonsentrasi
c) Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan:Pasien mengatakan mampu hitungan sederhana
Masalah Keperawatan: -
 12) Kemampuanpenilaian
a) Gangguanringan
b) Gangguanbermakna

Jelaskan:Pasien mengatakan mampu memilih kegiatan yang akan dilakukan.

Masalah Keperawatan: -

13) Daya tilikdiri

a) Positif
b) Negatif
Jelaskan: pasien mengatakan menyadari bahwa dirinya dirawat di RSJ dan pasien
mengatakan tidak mengalami disorientasi tempat, waktu, dan orang.
Masalah Keperawatan: -

5. Kebutuhan perencanaanpulang
Kegiat Bantuan Bantuan total Mandiri
an minimal

1. Makan V
2. BAB/BAK V
3. Mandi V
4. Berpakaian/berhias V
5. Penggunaanobat V

Istirahat dan tidur

 Tidursianglama: 12.30s/d 14.30
 Tidurmalamlama: 19.30 s/d04.30
 Kegiatansebelum/sesudahtidur : -

Kegiatan Ya Tidak

1) Pemeliharaan
kesehatan
• Perawatanlanjutan V
• Perawatan V
pendukung
 2) Kegiatan di
dalam rumah
• Mempersiapka
n makanan V
• Menjaga V
kerapihan rumah V
• Mencucipakaian V
• Pengatura
n
keuangan
3) Kegiatan di luar
rumah Belanja V
Transportasi V
4) Lain-lain V

Jelaskan: -

Masalah Keperawatan: -

6. MekanismeKoping
1. Adaptif:

 Membicarakanmasalahdenganoranglain
 Mampu menyelesaikanmasalah
 Menggunakan tehnikrelaksasi
 Aktivitaskonstruktif
 Distraksi
 Lain-lain………………..
2. Maladaptif:

 Reaksilamban/berlebihan
 Mengkonsumsialkohol
 Bekerjaberlebihan
 Menghindar
 Mencederaidiri
 Lain-lain…………………

Jelaskan :Pasien mengatakan senang menyendiri, setiap ada masalah lebih sering disimpan
sendiri, jarang bercerita dengan orang terdekat serta pasien pernah mengancam ingin mati
dengan menabrakkan diri kebus
Masalah Keperawatan:
7. Masalah Psikososial danLingkungan
1) Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik = -
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik = pasien mengatakan berhubungan
baik dengan lingkungan sekitar
3) Masalahdengan pendidikan,spesifik = pasien mengatakan pernah kecewa karena tidak
naik kelas
4) Masalahdengan pekerjaan,spesifik = pasien mengatakan tidak bekerja
5) Masalahdengan perumahan,spesifik = -
6) Masalahdengan ekonomi,spesifik = -
7) Masalah dengan pelayanan kesehatan,spesifik = pasien mengatakan ingin cepat pulang
dari RSJ

8. Pengetahuan Kurangtentang
1) Gangguanjiwa
2) Faktorpredisposisi
3) Koping
4) Sistempendukung
5) Penyakitfisik
6) Terapi
7) Lain-lain…………………………………………….…..
Jelaskan : pasien pernah dirawat 4 bulan yang lalu dan pasien pernah kecewa karena tidak
naik kelas
Masalah Keperawatan: -

9. Aspek medis
DiagnosaMedis= F.20.3
Terapi Medis = -

10. Daftar MasalahKeperawatan

No Data Masalah Keperawatan

DO: Isolasi sosial b.d gangguan psikiatrik

- Afek datar (skizophenia)
- Kontak mata kurang (hal 268)
DS:
- Pasien mengatakan senang menyendiri
- Pasien mengatakan pernah tidak naik
kelas
DO: Gangguan presepsi sensori b.d
- Pasien terlihat mendengarkan sesuatu gangguan psikotik
- Pasien suka menyendiri (hal 190)
- Pasien terlihat mondar- mandir
DS:
- Pasien mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruh keluar rumah,
DO: Risiko bunuh diri (hal 293)
-
DS:
- Pasien mengatakan senang menyendiri
- Pasien mengatakan pernah tidak naik
kelas
- mengancam ingin mati dengan
menabrakkan diri kebus
 11. Daftar DiagnosaKeperawatan
a. Isolasi sosial b.d gangguan psikiatrik (skizophenia)
b. Gangguan presepsi sensori b.d gangguan psikotik
c. Risiko bunuh diri
12. Prioritas masalah

a. Risiko Bunuh Diri

b. Isolasi sosial b.d gangguan psikiatrik (skizophenia)
c. Gangguan presepsi sensori b.d gangguan psikotik
 ASUHAN KEPERAWATAN
Data Pengkajian SDKI SLKI SIKI Rasional EBN
DO : Isolasi sosial b.d Keterlibatan Sosial Terapi Aktivitas (hal 415)
- Afek datar gangguan L.13116 I.05186
- Kontak mata psikiatrik Setelah dilakukkan tindakan Observasi
kurang (skizophenia) selama 7x24 jam Keterlibatan 1. Identifikasi deficit tingkat
Sosial pasien membaik dengan aktivitas
(hal 268)
DS : kriteria hasil : 2. Identifikasi tingkat
- Pasien mengatakan a. pasien mempunyai minat kemampuan aktivitas
berinteraksi kembali. tertentu
senang menyendiri
b. pasien tidak lagi menarik 3. Identifikasi strategi
- Pasien mengatakan
diri meningkatkan partisipasi
pernah tidak naik c. Afek pasien dapat kembali dalam aktivitas
kelas normal dan bisa merespon 4. Monitor respon emosional,
lawan bicara. fisik, sosial, dan spiritual
d. pasien dapat memandang terhadap aktivitas
penuh lawan bicara.
kontak mata kembali Terapeutik
normal 1. Fasilitasi focus pada
kemampuan,, bukan deficit
Harga diri (hal 30) yang dialami
L.09069 2. Fasilitasi memilih aktivitas
Setelah dilakukkan tindakan dan tetapkan tujuan
selama 7x24 jam Harga Diri aktivitas yang konsisten
pasien meningkat dengan sesuai kemampuan fisik,
kriteria hasil : psikologis, dan sosial
a. penilaian diri positif 3. Fasilitasi makna aktivitas
pasien dapat meningkat yang dipilih
b. pasien dihaarapkan 4. Libatkan dalam permainan
mempunyai perasaan kelompok yang tidak
memiliki kelebihan atau kompetitif, terstruktur, dan
kemmapuan positif aktif
c. perasaan tidak mampu 5. Fasilitasi mengembangkan
melakukkan apapun dapat motivasi dan penguatan diri
berkurang
 Edukasi
1. Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari
2. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi

DO : Gangguan Persepsi Sensori (hal.93) Manajemen Halusinasi (hal

- Pasien terlihat presepsi sensori L.09083 178)
mendengarkan b.d gangguan Setelah dilakukkan tindakan Observasi
sesuatu psikotik selama 7x24 jam Persepsi 1. Monitor perilaku yang
- Pasien suka Sensori pasien membaik mengindikasi halusinasi
(hal 190)
dengan kriteria hasil : 2. Monitor dan sesuaikan
menyendiri
a. pasien tidak lagi tingkat aktivitas dan
- Pasien terlihat mendengarkan bisikan- stimulasi lingkungan
mondar- mandir bisikan. 3. Monitor isi halusinasi
b. pasien tidak mengalami
DS : perilaku halusinasi Terapeutik
- Pasien mendengar kembali. 1. Perhatikan lingkungan yang
bisikan-bisikan c. pasien tidak lagi menarik aman
yang menyuruh diri, atau menyendiri. 2. Diskusikan perasaan dan
keluar rumah, d. pasien tidak mondar – respon terhadap halusinasi
mandir.
Edukasi
1. Anjurkan memonitor
sendiri situasi terjadinya
halusinasi
2. Anjurkan bicara pada orang
yang dipercaya untuk
memberi dukungan
3. Anjurkan melakukan
 distraksi apabila suara-
suara muncul
4. Anjurkan pasien cara
mengontrol halusinasi

DO : Risiko bunuh diri Kontrol Diri Pencegahan Bunuh Diri (hal

- L.09076 274)
DS : (hal 293) Setelah dilakukkan tindakan Observasi
- Pasien mengatakan selama 7x24 jam Kontrol Diri 1. Identifikasi gejala resiko
senang menyendiri pasien membaik dengan bunuh diri (gangguan
- Pasien mengatakan kriteria hasil : mood, halusinasi,
pernah tidak naik a. pasien dapat menerima kesedihan)
kepuasan terhadap dirinya. 2. Identifikasi keinginan dan
kelas
b. pasien dapat menerima pikiran rencana bunuh diri
- mengancam ingin terhadap keterbatan 3. Monitor lingkungan bebas
mati dengan dirinya bahaya
menabrakkan diri 4. Monitor adanya perubahan
ke bus Tingkat Depresi mood atau perilaku
- Pasien dibawa ke L.09097 (mondar-mandir)
RSJ dikarenakan Setelah dilakukkan tindakan
tidak mau minum selama 7x24 jam Tingkat Terapeutik
obat,bingung, Depresi pasien membaik 1. Libatkan pasien dalam
gelisah,mondar dengan kriteria hasil : perencanaan perawatan
mandir,tidak mau a. pasien dapat mempunyai mandiri
makan. minat beraktifitas kembali 2. Hindari diskusi berulang
b. harga diri pasien kembali tentang bunuh diri
- pasisen berpakaian
membaik sebelumnya, diskusi
rapi dan rambut c. pasien dapat berorientasi pada masa
agak kusut memperhatikan kembali sekarang dan masa depan
penampilannya 3. Pastikan obat ditelan/
d. pikiran bunuh diri pasien diminum
dapat hilang
e. rasa gelisah pasien dapat Edukasi
berkurang 1. Anjurkan mendiskusikan
f. nafsu makan pasien dapat perasaan yang dialami
kembali normal. kepada orang lain
2. Latih pencegahan risiko
bunuh diri (relaksasi asertif,
 relaksasi oto progresif)

Konseling (hal 133)

Observasi
1. Identifikasi kemampuan
dan beri penguatan

Terapeutik
1. Bina hubungan terapeutik
berdasarkan rasa percaya
2. Berikan empati,
kehangatan, kejujuran
3. Berikan privasi
4. Berikan penguatan terhadap
kemampuan baru
5. Fasilitasi untuk
mengidentifikasi masalah

Edukasi
1. Anjurkan pengembangan
keterampilan pasien
2. Anjurkan mengganti
kebiasaan maladaptive
dengan adaptif