FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi / Judul : Pemeliharaan Kendaraan Ringan Sistem Konvensional

Klaster Asesmen Nomor :
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
Daftar Unit Kompetensi :
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik
2. OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur
3. OTO.KR01.016.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. OTO.KR01.017.01 Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan
Perlengkapan Tempat Kerja
5. OTO.KR01.018.01 Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja
6. OTO.KR02.001.01 Memelihara /Servis Engine dan Komponen-
komponennya
7. OTO.KR02.010.01 Memelihara/Servis Sistem Pendingin dan Komponen-
komponennya
8. OTO.KR02.014.01 Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin
9. OTO.KR02.020.01 Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi
10. OTO.KR03.001.01 Memelihara/Servis Unit Kopling dan Komponen-
komponen Sistem Pengoperasian
11. OTO.KR03.004.01 Memelihara/Servis Transmisi Manual
12. OTO.KR03.010.01 Memelihara/Servis Unit Final Drive/Gardan
13. OTO.KR04.002.01 Memelihara/Servis Sistem Rem
14. OTO.KR05.001.01 Menguji, Memelihara/Servis dan Mengganti Baterai
15. OTO.KR05.006.01 Memperbaiki Sistem Starter dan Pengisian
16. OTO.KR05.011.01 Memperbaiki Sistem Pengapian

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang Kompetensi Keahlian
Teknik Kendaraan Ringan yang telah menyelesaikan
seluruh mata pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktik Kerja Industri
3. Memiliki nilai raport pada kompetensi terkait

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1. SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BENGKEL

2.

3.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka
pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda
tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3