REKAP DATA REKAM MEDIS PEDIATRI RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT HERMINA KOTA BOGOR

I. Data Pasien

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

No No RM Nama Pasien JK Usia BB Suhu Diagnosa
Rumah Sakit Rumah Sakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. Data Penggunaan Antibiotik

 Nama Nama Golongan Frekuensi Dosis Sekali Rute Lama Pergantian
No No RM
Pasien Antibiotik Antibiotik Penggunaan Penggunaan Pemberian Pemberian Antibiotik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

REKAP KESESUAIAN DATA REKAM MEDIS PEDIATRI RAWAT INAP

DIAGNOSIS ISPA DI RUMAH SAKIT HERMINA KOTA BOGOR

I. Kesesuaian Dosis Dan Interval Pemberian Antibiotik

 N BB Nama Dosis Tepat / Tidak Tepat / tidak
No RM Nama Pasien Dosis Menurut Literartur
o (kg) Antibiotik Pemberian Tepat Dosis Tepat Interval
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. Kesesuaian Waktu Pemberian Dengan Interval Pemberian

Interval Tepat / Tidak Tepat
No No RM Nama Pasien Nama Antibiotik Waktu Pemberian
Pemberian Waktu Pemberian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10