SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

Hubungan Dengan Pasien :

Nama pasien :

No RM :

Alamat :

Dengan ini menyatakan atas Permintaan Sendiri dan tidak ada paksaan dari pihak manapun bersedia
menunggui pasien yang sedang dirawat di Ruang Isolasi COVID RSUD Dr.R.Soetijono dengan
konsekuensi:

1. Bersedia di isolasi selama pasien di rawat dan dilanjutkan isolasi mandiri di rumah
2. Tidak keluar masuk ke area ruang isolasi Covid
3. Tidak menerima pengunjung/Besuk

Blora,

Yang membuat pernyataan

(……………………………………….)