FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen: 11/03/2014

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ):SKKNI Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan,SPO orientasi pasien
baru,SPOpenggunaan seragam dll.

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Menjelaskan dan melakukan - perawat mengucapkan salam kepada keluarga pasien
prinsip etika etiket dalam - perawat menggunakan atribut dengan lengkap termasuk
keperawatan nama,
- perawat tersenyum kepada pasien dan keluarga
- perawat menjelaskan bahwa mereka menghargai pasien
dan akan membantu pasien selama di RS
- perawat memberikan waktu yg cukup pada pasien untuk
berkomunikasi

1.2 Mengidentifikasi kondisi klien dan - perawat menanyakan apa keluhan keluhan pasien
keluarganya - perawat menanyakan apa yang dirasakan pasien
- perawat menjelaskan tugasnya diruanagan
2.1 Menerapkan prinsip – prinsip moral - perawat menanyakan menggunakan seragam yg sopan sesuai SOP
yang baik yang bisa diterima umum penggunaan seragam
- mengerti SPO penggunaan seragam
- perawat menanyakan kepada pasien apakah pasien merasa nyaman
berkomunikasi dengan perawat
2.2 Perawat memahami apa yg - perawat menanyakan apa keluhan keluhan pasien
dirasakan pasien - perawat menyatakan bahwa perawat siap untuk membantu pasien

2.3 Menunjukan sikap sabar respek dan - memberikan kepada pasien waktu yang cukup untuk berinteraksi
sopan ke pasien - mendengarkan pasien secara tuntas dalam berkomunikasi
- permisi jika akan melakukan kontak dengan fisik pasien
- selalu menjaga privasi
2.4 Pasien mau mengungkapkan - perawat dan keluarga melakukan kontak mata ketika berkomunikasi
semua keluhanya kepada pasien - perawat bisa mengkaji keseluruhan maslah pasien
dengan terbuka

DAN SETERUSNYA .........

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................