SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 27 Januari 2021 Jam : 10.00

Tanggal Masuk : 25 Januari 2021 No. reg : 11946622
Ruangan / Kelas : Melati/II
No. Kamar : Bed 22
Diagnosa Masuk : Gangguan Pola Tidur
Diagnosa Medis : Somnambulisme

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny.A
2. Umur : 28 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Alamat : Ds.Pulerejo,Kec.Ngantru,Kab.Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds.Pulerejo,Kec.Ngantru,Kab.Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Cemas,Gangguan Pola tidur
b. Keluhan Utama : Pasien mengeluh mengalami gangguan berjalan pada saat
tidur,tidak bisa menggigat sesuatu yang baru saja terjadi dan juga mengeluhkan rasa
cemas yang berlebih dikarenakan sering tanpa sadar melakukan aktivitas pada saat tidur

1
 2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Sudah selama 1 bulan Ny.A mengeluhkan gangguan berjalan ketika tidur,pihak keluarga
sudah memeriksakan keadaan Ny.A ini ke puskesmas terdekat dan sudah diberi
obat.Tetapi kondisi Ny.A tidak kunjung membaik,malah semakin parah.Disetiap malam
Ny A selalu berjalan ketika tidur bahkan sampai marah ketika berusaha
dibanggunkan.Akhirnya pihak keluarga membawa Ny.A ke Rumah sakit pada 25 januari
2021
-P : Somnambulisme (tidur berjalan)
-Q : Pasien merasakan cemas,dan pasien terlihat gelisah dan bergerak tidak nyaman saat
bertemu orang banyak
-S : Pasien mengatakan akibat cemas ia tidak bisa tidur karena takut disaat tertidur akan
berjalan atau berakivitas lain,hal itu mengakibatkan pekerjaan rumah px menjadi
kacau akibat mengantuk
-T : Pada malam hari Px takut untuk tidur dan di siang hari takut untuk tidur

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

- Px mengatakan dirinya tidak mempunyai penyakit lain kecuali somnambulisme,
- Tidak pernah dirawat di rumah sakit,
- Px mengatakan mendapat imunisasi lengkap sewaktu kecil
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Px mengatakan keluarga tidak ada yang menderita Somnambulisme

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur Pukul 20.00 Pukul 21.00

2. Waktu Bangun Pukul 05.00 Pukul 04.00

3. Masalah Tidur Tidur Berjalan Tidur berjalan

4. Hal-hal yang Suara Hening Suara Hening

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang
mempermudah pasien Suara Bising Suara Bising
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kekuningan Kekuningan
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Lunak Lunak
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 2-3 kali perhari 1-2 kali perhari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
2
 2. B A K
- Sepontan /alat bantu Sepontan Sepontan
- Warna Kuning Jernih Kuning jernih
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 5-6 kali perhari 4-5 kali perhari
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT Oral Oral
- Frekwensi 3 kali sehari 3 kali sehari
- Jenis Nasi Nasi
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Udang Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Nafsu makan Px berkurang
karena tidak terlalu suka
masakan Rumah sakit

- Upaya mengatasi Tidak ada Makan sedikit tapi sering

2. Minum
- Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi 7-8 gelas perhari 6-7 gelas perhari
- Jenis Air Putih Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Minuman bersoda Tidak ada
- Yang Disukai Air putih Tidak ada
- Yang Tdk disukai Minuman bersoda Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2 Kali sehari 1 kali sehari
2. Keramas 1 kali perminggu Belum melakukan
3. Pemeliharaan gigi dan 2 kali perhari 2 kali perhari
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1 kali perminggu Belum melakukan
5. Ganti pakaian 2 kali sehari 1 kali perhari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Ibu Rumah Tangga Menjalani Perawatan di

Lain Ruangan Melati

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

IV. DATA PSIKO SOSIAL

a. Pola Komunikasi : Kooperatif

3
 b. Orang yang paling dekat dengan klien
c. Rekreasi
Hobby
Penggunaan Waktu Senggang
d. Dampak dirawat di Rumah Sakit
e. Hubungan dengan orang lain
f. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan
: Suami Px
:Travelling
:Bercengkrama dengan keluarga
:Klien tidak bisa beraktifitas seperti biasa
: Kurang baik,karena Px merasa tidak bisa
merespon omongan orang lain dengan baik
: Suami Px

V. KONSEP DIRI
a. Gambaran Diri : Px Merasa putus asa karena tidak segera diberi kesembuhan
b. Harga Diri : Px Malu bertemu banyak orang karena merasa sulit berkonsentrasi
c. Ideal Diri : Px Ingin Sembuh
d. Identitas Diri : Px seorang istri
e. Peran : Px seorang istri dan seorang ibu
VI. DATA SPIRITUAL
a. Ketaatan Beribadah : Px tetap menjalankan sholat 5 waktu diruang inap nya
b. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Px meyakini bahwa sakitnya karena cobaan dari alloh
c. Keyakinan terhadap penyembuhan : Px yakin akan sembuh

VII. PEMlERIKSAAN FISIK

A.Kesan Umum / Keadaan Umum
Keadaan umum baik,kesadaran composmetis (normal)
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37˚c Nadi : 110 kali/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 18kali/menit
Tinggi Badan : 162cm Berat Badan : 58 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Mesochepal
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan bersih
Bau : Wangi
Warna : Hitam
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo mateng
Struktur Wajah : Simetris
2. Mata
a.Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris kanan kiri
4
 b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Normal,Tidak ada pembengkakan

c. Konjuctiva dan sklera : Konjungtiva anemis dan sklera normal

d. Pupil : Isokor,reflek cahaya(+)

e. Kornea dan iris : Normal,pengapuran katarak (-)

f. Ketajaman penglihatan / visus :Normal (dapat melihat dengan jelas dalam jarak
kurang lebih 6m)
g. Tekanan bola mata : Normal kanan kiri,tidak ada nyeri tekan

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal,simetris

b. Lubang Hidung : Bersih tidak ada sekret

c. Cuping hidung : Pernafasan cuping (-)

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Normal,simetris
Ukuran telinga : Normal,sama besar,simetris kanan kiri
Ketegangan telinga : Normal
b. Lubang telinga : Bersih
c. Ketajaman pendengaran : Baik

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Kering,pecah-pecah

b. Keadaan gusi dan gigi : Gusi tidak berdarah, terdapat caries gigi

c. Keadaan lidah : Bersih

d. Orofarings : Normal,tidak ada tanda peradangan

6. Leher
a. Posisi trakhea : Medial normal
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Suara : Jelas
d. Kelenjar Lymphe : Normal

5
 e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
f. Denyut nadi Carotis : Normal,80kali permenit

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Normal, < 3 detik
e. Tekstur : Kering
f. Kelembaban : Kurang lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak terkaji
b. Warna payudara dan areola : Tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak terkaji
d. Axila dan clavicula : Tidak ada kelainan

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal,Simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : 20 kali permenit
Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
d. Alat bantu : Tidak ada

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : Getaran bagian kiri dan kanan sama
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi
- Suara Nafas : Vesikuler
- Suara Ucapan : Normal,Kualitas suara kanan kiri
sama
- Suara Tambahan : Tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Terlihat (Pada pasien kurus)
- Ictus cordis : ICS V linea midclavikula sinistra selebar 1 cm teratur)

6
 b. Perkusi
- Batas-batas jantung :batas jantung intercosta 4-5 Pekak
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Terdengar
- Bunyi jantung II : Terdengar
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak ada
- Bising / Murmur : Tidak ada
- Frekwensi denyut jantung: 80X/Menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Simetris kanan dan kiri
- Benjolan / Massa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik : Normal,(2-5detik)
- Bising Usus : Normal,26 kali permenit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada
- Benjolan / massa : Tidak ada
- Tanda-tanda ascites : Ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen : Tympani
- Pemeriksaan Ascites : Pekak

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal : Tidak ada

2. Anus dan Perineum

a. Lubang anus : Normal

b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : Simetris
b. Pemeriksaan Oedem : Tidak oedem
c. Kekuatan Otot : Derajat Kekuatan otot 5 (Kondisi normal,bebas bergerak
dan dapat melawan tahanan yang setimpal)
7
 d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku: ekstermitas hangat,tidak ada
clubing finger
e. Luka : Tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
- Mata : 4 (Mata terbuka spontan tanpa perintah atau sentuhan)
- Suara : 5 (Bisa menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan benar dan
sadar)
- Gerakan : 6 (Dapat melakukan gerakan ketika diperintahkan)
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Kaku kuduk(-), kernig (-), babinsky (-)
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
- N 1 : Dapat membedakan bau
-N 2 : Pengelihatan normal
-N 5 : Tidak mengalami paralis pada otot wajah
-N 6 : Tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata,pupil isokor
-N 7 : Wajah simetris
-N 8 : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Fungsi Motorik : Normal
5. Fungsi Sensorik : Normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Ada
b. Refleks Patologis : Ada

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan : Cemas
b. Orientasi : Orientasi tempat,waktuv dan orang baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
Terjadi penurunan ingatan disaat setelah banggun dari Somnambulisme
d. Motivasi ( Kemauan ) : Px ingin segera pulang
e. Persepsi : Px ingin segera sembuh dari penyakitnya
f. Bahasa : Mampu merangkai kalimat runtut, pelan dan jelas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.Diagnosa Medis : Somnambulisme
b.Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
-Polisomnografi atau sleep study
Dilakukan dengan merekam semua kegiatan tidur guna mengamati gelombang otak,kadar
oksigen dalam darah,denyut jantung,pola nafas serta gerakan kaki dan mata
8
 -Elektroensefalografi
EEG bertujuan untuk mengukur aktivitas listrik diotak jika dokter mencurigai adanya kondisi
kesehatan lain yang mendasari terjadinya penyakit tidur berjalaN

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

a.Farmakologis
- Antidepresan trisklik
Mekanisme kerjanya,memiliki efek anti kolinegrik perifer,sentral,dan berefek
sedatif,sehingga dapat menghalangi active reuptake dari norepinefrin dan serotonin
(Contoh : Amitriptyline)
- Benzodiazepin
Mekanis kerjanya,benzodiazepin mengikat reseptor spesifik yang berhubungan
dengan GABA-binding sites pada saluran klorida.Frekuensi pembukaan channel
meningkat,meningkatkan aliran ion klorida menuju neuron.Indeks terapetik yang
relatif tinggi dan potensial penyalahgunaan yang rendah,menyebabkan bezodiazepin
merupakan terapi pilihan untuk sedatif-hipnotik.

b.Non Farmakologis
- Teknik relaksasi,imajinasi,dan anticipatory sebagai manajemen terai jangka panjang
- Anticipatory awakenings terdiri dari membangunkan anak sekitar 1-20 menit
sebelum waktu biasanya ia terbangun.Lalu jagalah ia tetap bangun hingga melewati
waktu dimana episode biasanya terjadi.

Mahasiswa

9
 ____________________________
NIM.

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny.A

Umur : 28 tahun
No. Register : 11946622

NO KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB
1. Ds : Kurang Terpapar Informasi Ansietas
Mayor :
- Px Mengatakan Merasa bingung
- Px Mengatakan Merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi
- Px mengatakan sulit berkonsentrasi
Minor :
- Px mengeluh pusing
- Px mengeluh Palpitasi
- Px merasakan anoreksia
- Px merasa tidak berdaya

Do :
Mayor :
- Px tampak gelisah
- Px tampak Tegang
- Sulit tidur

Minor :
- Suhu Tubuh : 37˚c
- Nadi : 100 kali/menit
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Respirasi : 18kali/menit
- Diaforesis
- Tremor

2. Ds : Hambatan Lingkungan Gangguan Pola Tidur

Mayor :
- Px Mengeluh sering terjaga
- Px Mengeluh tidak puas tidur
- Px Mengeluh pola tidur berubah

Minor :
- Px mengeluh Kemampuan
beraktivitas menurun
10
 Do :
Mayor :
-
Minor :
- Suhu Tubuh : 37˚c
- Nadi : 110 kali/menit
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Respirasi : 18kali/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.A

Umur : 28 tahun
No. Register : 11946622

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

Ansietas berhubungan dengan kurang Yuliyet Putri

1 25 Januari 2021 terpapar informasi
Famila

Gangguan Pola tidur berhubungan Yuliyet Putri

2 25 Januari 2021
dengan hambatan lingkungan Famila

11
12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.A

Umur : 28 tahun
No. Register : 11946622

TANDA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL
TANGAN
1. Ansietas berhubungan dengan Agar Ansietas pada Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
kurang terpapar informasi Px menurun
keperawatan 2x24 jam Observasi:
Ansietas berkurang,dengan 1.Identifikasi saat tingkat
-Tindakan ini digunakan
Kriteria Hasil: ansietas berubah
untuk mengetahui
-Verbalisasi kebingungan
perkembangan tingkat Yuliyet Putri
menurun
Famila
ansietas ada Pasien
-Perilaku gelisah menurun 2.Identifikasi kemampuan
-Keluhan pusing menurun mengambil keputusan
-Tindakan ini digunakan
-Pelpitasi menurun
untuk perencanaan tindak
-Tremor menurun
lanjut pada rencana
-Konsentrasi Membaik 3.Monitor tanda-tanda
keperawatan
-Pola tidur membaik ansietas (verbal dan non
verbal
-Orientasi membaik -Tindakan ini digunakan
Terapeutik
untuk memantau indikator
1.Ciptakan suasana
tanda-tanda ansietas
teraupetik untuk
menumbuhkan

1
 kepercayaan -Tindakan ini dilakukan
supaya pasien mampu untuk
percaya dengan tindakan
yang dilakukan perawat dan
hubungan perawat dengan
2.Temani pasien untuk pasien berjalan dengan baik
mengurangi kecemasan

3.Pahami situasi yang

membuat antietas
-Tindakan ini dilakukan agar
4.Motivasi pasien merasa nyaman
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
-Tindakan ini diakukan agar
Edukasi kecemasan pasien menurun
1.Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis,pengobatan,dan -Tindakan ini dilakukan agar
prognosis pasien memiliki rasa
semangat dan konsentrasi
teralihkan agar tidak cemas
2.Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
-Tindakan ini dilakukan agar
2
 pasien mampu memahami
3.Anjurkan perkembangan penyakit,dan
mengungkapkan perasaan cara pengobatan yang akan
dan persepsi dilakukan

4.Latih teknik relaksasi -Tindakan ini dilakukan agar

pasien merasa nyaman

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat -Tindakan ini dilakukan agar
antiansietas pasien tidak merasa stres
yang memicu terjadinya
cemas

Dukungan Tidur -Tindakan ini dilakukan

Observasi untuk menenangkan diriagar
1.Identifikasi pola meredakan rasa cemas
aktivitas dan tidur
2.Identifikasi faktor
penganggu tidur (fisik dan
psikologis)
-Untuk memberikan obat
yang sesuai dengan diagnosa
penyakit px
3
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam Terapeutik
Gangguan Pola Tidur 1.Modifikasi lingkungan
membaik, dengan Kriteria (Pencahayaan,kebisingan,t
Hasiil: empat tidur)
-Keluhan sulit tidur - Tindakan ini dilakukan
2. Gangguan Pola tidur berhubungan Agar Pola Tidur Px
dengan hambatan lingkungan membaik menurun untuk Mengkaji perlunya
Yuliyet putri
-Keluhan sering terjaga 2.Fasilitasi dan mengidentifikasi
famila
menurun menghilangkan stres intevensi yang tepat
-Keluhan pola tidur sebelum tidur
berubah menurun - Tindakan ini dilakukan
-Kemampuan beraktivitas 3.Lakukan prosedur untuk untuk membantu dalam
meningkat meningkatkan mengidentifikasi masalah
kenyamanan yang dapat menganggu
tidur
Edukasi
1.Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit

2.Ajarkan relaksasi otot - Tindakan ini dilakukan

autogenik atau cara untuk Meningkatkan
4
 nonfarmakologi kenyamanan istirahat
serta dukungan psikologis

3.Ajarkan Faktor-faktor - Tindakan ini dilakukan

yang berkontribusi agar pasein merasa tenang
terhadap gangguan pola dan nyaman
tidur.

- Tindakan ini dilakukan

agar memberikan situasi
kondusif untuk tidur

- Tindakan ini dilakukan

untuk memberikan
pemahaman pada pasien
mengenai pentingnya
istirahat tidur dalam
pengurangan rasa cemas

- Tindakan ini dilakukan

agar memberikan kondisi
kondusif untuk tidur
tanpa penggunaan cara
farmakologi

5
 -Tindakan ini dilakukan agar
pasien mampu memahami
dan menghindari hal-hal yang
memperngaruhi pola tidur

VIII TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.A Umur : 28 tahun No. Register : 11946622 Kasus :Somnambulisme

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. 1. 27 januari Reduksi Ansietas 28 januari S:
2021 2021 - Px Mengatakan sudah tidak binggung
Observasi:
08.00
- Px Merasa khawatir dengan akibat dari
6
 - Mengidentifikasi saat tingkat ansietas kondisi yang dihadapi berkurang
berubah - Px mengatakan lebih bisa berkonsentrasi
11.00wib
- Mengidentifikasi kemampuan mengambil - Px mengatakan pusing
keputusan O:
11.05wib
- Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal Yuliyet - Px tampak gelisah berkurang
Putri famila
dan non verbal - Px tampak Tegang menigkat
11.10wib Terapeutik - Sulit tidur meningkat
- Menciptakan suasana teraupetik untuk - Suhu Tubuh : 37˚c
menumbuhkan kepercayaan - Nadi : 100 kali/menit
- Menemani pasien untuk mengurangi - Tekanan darah : 1300/80 mmHg
11.15wib kecemasan - Respirasi : 18kali/menit
- Memahami situasi yang membuat antietas - Diaforesis menurun
- Tremor menurun
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang
11.20wib
memicu kecemasan A:
Masalah teratasi sebagian
Edukasi
- Meniformasikan secara faktual mengenai P:
Intervensi dilanjutkan
11.25wib diagnosis,pengobatan,dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
11.30wib
pasien
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- Latih teknik relaksasi
11.35wib
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas
11.40wib

7
 Dukungan Tidur
11.45wib
Observasi
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
11.50wib - Mengidentifikasi faktor penganggu tidur
(fisik dan psikologis)

Terapeutik
11.55wib
Memodifikasi lingkungan
(Pencahayaan,kebisingan,tempat tidur)
S:
2. 2. 27 Januari 28 januari - Px Mengatakan sering terjaga menurun
2021 2021
Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum - Px Mengatakan tidak puas tidur
13.00
tidur meningkat
Melakukan prosedur untuk meningkatkan - Px Mengatakan pola tidur meningkat
16.00 wib
kenyamanan - Px mengeluh Kemampuan beraktivitas
Edukasi meningkat
16.05 wib Yuliyet
Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama Putri Famila O:
sakit - Suhu Tubuh : 37˚c
Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau - Nadi : 110 kali/menit
cara nonfarmakologi - Tekanan darah : 130/80 mmHg
Mengajarkan Faktor-faktor yang - Respirasi : 18kali/menit
berkontribusi terhadap gangguan pola tidur.
16.10 wib
A:
Observasi:
Masalah teratasi sebagian

P:
- Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
8
 berubah Intervensi dilanjutkan
16.15 wib
Terapeutik
- Memahami situasi yang membuat antietas
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang
16.20 wib
memicu kecemasan
Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
16.25 wib

16.30 wib Observasi

- Mengidentifikasi faktor penganggu tidur
(fisik dan psikologis)
16.35 wib

Terapeutik S:
1. - Px sudah tidak khawatir dengan kondisi
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
1. 28 januari 29 Januari
yang dihadapi
2021 kenyamanan 2021
08.00 wib - Px mengatakan agak sedikit pusing
Edukasi
15.00
O:
- Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau
- Px tampak sudah tidak tegang
cara nonfarmakologi
- Sulit tidur menurun
- Suhu Tubuh : 37˚c
15.05
- Nadi : 80 kali/menit
Yuliyet
15.10 Putri Famila - Tekanan darah : 10/80 mmHg
- Respirasi : 18kali/menit
9
 A:
Masalah teratasi sebagian

P:
15.15 Intervensi dilanjutkan

S:
- Px Mengatakan sudah merasa puas
2. 2. 28 Januari
dalam tidur
2021
O:
18.30 wib Yuliyet 29 Januari
- Suhu Tubuh : 37˚c
Putri Famila 14.00
- Nadi : 80 kali/menit
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Respirasi : 18kali/menit

A:
Masalah teratasi sebagian
18.35 wib
P:
Intervensi dilanjutkan

18.40 wib

10
11
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

Fase Komunikasi Kepada Pasien

A. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik
P : “Selamat pagi mbak…”(perawat menatap pasien dengan tersenyum)
K : “Selamat pagi suster.”
P : “Boleh tahu ibu namanya siapa?”
K : “Iya suster, nama saya Anin dari Pulerejo Ngantru.”
P : “Baik, ibu Anin usianya berapa sekarang?”
K : “28 th sus”
P : “Saya cocokkan dengan gelangnya ya bu, permisi (mengecek gelang klien). Iya, sudah
cocok dengan gelangnya ya dengan ibu Anin, alamat pulerejo ngantru, usia 28 th.”
K : “Iya sus.”
P : “Baik, perkenalkan saya perawat Mila yang berdinas pada pagi ini,akan merawat ibu dari
jam 7 pagi hingga jam 2 siang nanti.”

2. Evaluasi dan validasi

P : “Bagaimana keadaan ibu Anin hari ini?apa yang dirasakan?”
K : “Saya merasakan cemas sus,sedikit pusing dan merasa takut disaat ingin tidur karena nanti
takutnya saya melakukan aktivitas ketika tidur.”
3. Kontrak
P : “Iya ibu, saat ini saya akan mengumpulkan data terkait dengan sakit yang ibu anin derita,
dan juga melakukan pemeriksaan fisik yang tujuannya untuk mengetahui kondisi ibu dan untuk
membantu menegakkan diagnose. Untuk waktunya kira-kira 10-15 menit saja. Bagaimana
apakak ibu bersedia?”
K : “Iya,bersedia sus.”

B. Fase kerja
P : “Baik, saya akan mulai bertanya pada ibu ya. Apa yang ibu rasakan saat ini?dan tolong jelaskan
asal mula penyakit yang ibu rasakan.”
K : “Jadi 1 bulan yang lalu saat malam hari saya tiba-tiba dibangunkan oleh suami,tetapi ketika
saya banggun saya sudah dalam keadaan berdiri di dapur.Kata suami saya,saya tidur dengan
berjalan tetapi saya tidak mengigat apapun juga saat saya terbangun.Mulai saat itu saya setiap tidur

1
 selalu dengan berjalan hal tersebut membuat saya cemas,konsentrasi saya juga terganggu sehingga
disaat saya berbicara dengan orang terkadang tidak nyambung.
P : “Sebelumnya apakah pernah mengalami sakit seperti ini?”
K : “ Tidak sus”
P : “Untuk keluarga tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini ya bu?atau ada yang mempunyai
penyakit keturunan ?
K : “Tidak sus.”
P : “Baik sekarang saya akan memeriksa TTV ibu dulu ya, permisi.” (Perawat melakukan
pemeriksaan TTV)
K : “Iya sus.”
P : “Pemeriksaan TTV sudah selesai, sekarang saya lakukan pemeriksaan fisik ya mbak termasuk
tinggi badan dan berat badan.” (perawat melakukan pemeriksan fisik)
K : “Iya sus.”

C. Fase terminasi
1. Evaluasi Subjektif/Objektif
P : “Pemeriksaan sudah selesai saya lakukan, bagaimana perasaannya setelah saya lakukan
pemeriksaan?"
K :”Saya merasa cemas.”
P : “ Iya ibu, tadi dari hasil pemeriksaan pemeriksaan TTV suhu tubuhnya tinggi 370C,dengan
tekanan darah 130/80mmHg untuk tekanan darahnya tinggi ya bu dikarenakan ibu sangat cemas
sehingga tekanan darah meningkat,Untuk normal tekanan darahnya 120/80mmHg.Nadi 130kali
permenit ini dipengaruhi karena ibu merasa khawitaran sehingga nadi ibu melebihi batas
normal.Pernafasan 18x/mnt. Untuk pengukuran TB dan BB tadi di dapatkan TB 1562cm, BB
58kg. Sedikit kurang ideal ya mbak, mungkin karena mbak Anin tidak nafsu makan,kemudian
mual muntah jadi BB nya menurun.
K : “ Iya suster”
2. Kontrak yang akan datang
P : “Baik, semua tindakan dan pemeriksaan sudah selesai saya lakukan, sebelum saya kembali
ke ruang perawat apakah ada yang dikeluhkan lagi selain yang tadi bu?atau ada yang ingin
ditanyakan kepada saya ?”
K : “Tidak sus”
P : “Baik jika tidak saya akan kembali ke ruang perawat , nanti jika ibu perlu sesuatu atau ada
keluhan yang lain ibu silahkan panggil saya atau perawat lain di rungang perawat ya bu. Nanti
jam sekitar pukul 12.00 WIB aka nada rekan saya yang kesini untuk memberikan obat kepada
ibu anin.”
K : “iya sus.”
P : “Baik saya permisi ya bu, terimakasih atas kerjasamanya, selamat pagi.”
K : “Selamat pagi suster, Terimakasih.”

2
3