PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama
Isna Kurniati Tanggal Pengkajian 16 Februari 2021
Mahasiswa

Pasien, keluarga,
Tempat Merpati RSPAU dr. S.
Sumber Informasi rekam medis &
Praktik Hardjolukito
perawat

A. Identitas Diri Pasien

Nama : Ny. P
Tanggal Lahir : 07/02/1963
Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Piyungan Bantul
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Ca Ovarium
NO. RM : 21.xx.xx
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi dan pasien mengatakan badannya
masih terasa lemah.
C. Riwayat keluhan saat ini
Pasien dirawat di ruang merpati RSPAU dr. S . Hardjolukito sejak tanggal 15 februari
2021 dengan diagnosa medis Ca Ovarium, pada tanggal 16 februari 2021 jam 08:00 WIB
pasien dilakukan surgical staging.
Riwayat Obstetri = P2A0
Riwayat Ginekologi : Pasien menopause pada umur 52 tahun, pasien tidak menggunakan
KB

1
D. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan sering keputihan, tidak berwarna, tidak berbau dan kadang
bercampur darah sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
E. Riwayat keluarga
Pasien mengtakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang diderita
pasien dan baik penyakit yang menular maupun penyakit yang tidak menular.
F. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki meninggal
= Pasien
= Menikah
= Keturunan
= Tinggal serumah
1. Pola kesehatan pasien saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Keluarga mengatakan jika terdapat keluarganya yang sakit biasanya membeli
obat warung terlebih dahulu jika belum sembuh baru akan membawanya ke
rumah sakit.

b. Nutrisi dan cairan

2
1) Nutrisi
a) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan klien dirumah makan satu hari 3x yaitu pada
pagi siang dan malam hari. Klien merupakan orang yang banyak
makan, satu kali makan yaitu dua centong. Jenis makanan yang
dikonsumsi klien yaitu nasi, sayur dan juga lauk. Klien tidak memiliki
jenis makanan pantangan.
b) Setelah Masuk Rumah Sakit
Nafsu makan klien baik, diit RS habis satu porsi, kadang ¾ porsi.
2) Cairan
a) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan dirumah konsumsi air putih klien banyak. Dalam
satu hari mengkonsumsi sebanyak 8-10 gelas/hari sekitar 1600 cc.
b) Setelah Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan dirumah sakit konsumsi air putih klien juga
banyak. Dalam satu hari mengonsumsi sebanyak 8-10 gelas/hari sekitar
1600 cc.
3) Aktivitas dan Latihan
a) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit untuk aktivitas
sehari-hari seperti makan, minum, mandi, BAB, BAK masih bisa
dilakukan secara mandiri.
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan √
minum
BAK/BAB √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √

0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat
b) Setelah Masuk Rumah Sakit

3
 Klien saat melakukan aktivitas makan, minum BAK, BAB dan yang
lain di bantu oleh keluarga klien
Jenis 0 1 2 3
kegiatan
Makan dan √
minum
BAK/BAB √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah √
posisi

0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat
4) Oksigenasi
Klien tidak menggunakan alat bantu dalam memenuhi kebutuhan
oksigenasinya.
5) Tidur dan Istirahat
a) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan jika dirumah klien tidur dalam sehari bisa
mencapai 10-12 jam. Malam hari klien mulai tidur sekitar jam 9 malam
dan bangun jam 4 pagi. Klien tidak mengalami kesulitan tidur atau
mudah terbangun dan sulit untuk tidur kembali. Di siang hari klien juga
sering tidur.
b) Setelah Masuk Rumah Sakit
Selama di rumah sakit istirahat dan tidur klien kadang terbangun saat
tidur malam dan klien bisa tidur siang.

6) Eliminasi
a) Fekal
Sebelum Masuk Rumah Sakit

4
 Keluarga mengatakan selama dirumah klien buang air kecil 5-6
kali/hari sekitar 1500 cc. Kencing tidak ada darahnya
Setelah Masuk Rumah Sakit
Di rumah sakit pasien buang air kecil menggunakan kateter urin. Air
kencing berwarna kuning, tidak ada darah. Dalam satu hari keluar
sebanyak 1200 cc.
b) Bowel
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan selama dirumah, klien buang air besar dalam
satu hari seringkali 2 kali.
Setelah Masuk Rumah Sakit
Selama dirumah sakit klien belum BAB 1kali, BAB berwarna kuning
kecoklatan tidak bercampur darah. Kebutuhan BAB dibantu oleh
keluarga.
7) Pola Hubungan dan Komunikasi
Keluarga mengatakan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi sehari-
hari adalah bahasa jawa, pola hubungan dengan keluarga maupun tetangga
baik dan tidak ada masalah.
8) Koping Keluarga
Keluarga mengatakan jika ada masalah dalam keluarga selalu diselesaikan
bersama secara kekeluargaan.
9) Kognitif dan Persepsi
Ggn. Penglihatan : klien mengatakan tidak mengalami gangguan
penglihatan
Ggn. Pendengaran : klien mengatakan tidak mengalami ganguuan
pendengaran
Ggn. Penciuman : klien mengatakan tidak mengalami gangguan penciuman
Ggn. Sensasi taktil : klien mengatakan tidak mengalami gangguan sensasi
taktil
Ggn. Pengecapan: klien mengatakan tidak mengalami gangguan
pengecapan
Riwayat penyakit : [ - ] eye surgery
[ - ] otitis media
[ - ] luka sulit sembuh
5
 Kenyamanan dan nyeri : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
P : Bekas operasi Ca Ovarium
Q : Seperti ditusuk-tusuk dan disayat
R : Perut bagian bawah
S : Skala 4
T : terus menerus ketika untuk bergerak dan beraktivitas
10) Konsep Diri
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara,
klien sudah menikah. Keluarga pasien mengatakan bagian tubuh yang
disukai pasien adalah badan dan yang tidak disukai tidak ada. Keluarga
pasien mengatakan pasien lekas sembuh dan segera pulang ke rumah agar
bisa beraktifitas seperti biasanya.
11) Seksual
Tidak Terkaji
12) Riwayat Haid/Status Ginekologi
a) Menarce : Pasien mengatakan pasien pertama kali datang haid
berumur 12 Tahun
b) Siklus : Teratur
c) Banyak : haid banyak pada hari pertama dan kedua
d) Warna : Merah
e) Bau : Khas
f) Dismenorrhe : pada hari pertama haid
g) Keluhan lain : tidak ada
h) Keterangan : tidak ada haid lagi sejak umur 52 tahun
13) Riwayat Obstetri
a) Riwayat kehamilan :2
b) Riwayat persalinan :2
c) Riwayat nifas dan menyusui : tidak ada
Keterangan : Pasien mempunyai riwayat melahirkan 2x secara normal.

14) Nilai dan Kepercayaan

Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam, rajin jama’ah ke
masjid semenjak sakit pasien tetap melakukan ibadah.jki
6
2. Pengkajian Fisik
a. Kondisi Umum :
Keadaan umum: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, badan terasa lemah
dan Pasien mengatakan badan terasa tidak enak lengket-lengket karena sejak
setelah operasi belum mandi. Hasil pengkajian: Pasien terlihat lemah, tampak
meringis, pasien tirah baring, badan pasien tampak kotor dan bau, terdapat luka
operasi di perut bagian bawah, terpasang DC, terpasang drain, terpasang inf RL
20tpm, terpasang bed seid monitor, terpasang epidural.
GCS : E4V5M6
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : klien terlihat bersih
TD : 89/60 mmHg,
N : 77x/menit,
S : 36,70C,
RR : 18 x/menit
b. Kulit :
Kulit sawo matang, turgor kulit baik, akral hangat, tidak ada sianosis
c. Kepala :
Rambut berwarna hitam dan putih, kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat
benjolan pada kepala
d. Mata :
Ukuran pupil isokor kanan kiri 3mm, adanya reaksi cahaya, reflex kornea +/+
e. Hidung :
Inspeksi: tidak ada lesi, secret -/-, silia sedikit panjang
Palpasi: tidak terdapat benjolan pada hidung
f. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi: mukosa bibir kering, pucat, terdapat karies gigi, gigi berwarna kuning.
g. Leher :
Simetris, tidak tampak tanda-tanda trauma

h. Thoraks :
1) Paru-paru
Inspeksi : dada tampak datar, simetris antara kanan dan kiri
7
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan
2) Jantung
Jantung : gerakan simetris antara kanan dan kiri, ictus cordis tak tampak
Palpasi : teraba ictus cordis kuat angkat, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : konfigurasi kesan dalam batas normal
Auskultasi :tidak adanya suara tambahan
3) Abdomen :
Inspeksi : ada luka bekas operasi jahitan
Auskultasi : -
Perkusi :-
Palpasi : adanya nyeri tekan
4) Ekstermitas :
Kekuatan otot
5 5

4 4

Terpasang infus RL 500 cc di tangan kanan

5) Genitalia :
Tidak ada benjolan divagina
6) Anus dan rektum :
Tidak terkaji

3. Data laboraturium
Tanggal : 15/02/2021
Jenis pemeriksaan : Darah lengkap.

8
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

9
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
- Hemoglobin 11,8 g/d 11.7 - 15.5
- Lekosit 8,720 /mm3 3600 - 11000
- Hematokrit 34 L % 35.0 - 47.0
- Eritrosit 4.78 Juta/mm3 3.8 - 5.2
- Trombosit 275,000 /mm3 150,000 - 440,000
Index Eritrosit
- MCV 71 L fL 80 - 100
- MCH 25 L pg 26.0 - 34.0
- MCHC 35 g/dL 32.0 – 36.0
- Laju Endap Darah 16 mm/jam <20
Hitung Jenis Lekosit
- Eosinofi 2 % 2-4
- Basofi 1 % 0-1
- Neutrofil Batang 0 L % 3 -5
- Neutrofil Segmen 59 % 50 - 70
- Limfosit 34 % 25 - 40
- Monosit 4 % 2-8
- NLR 1.72 >3.13 = Waspada
6 – 8 = Curiga
>9 = Bahaya
- ALC 3000 L /uL 1101 – 1509 =
Waspada
6 – 8 = Curiga
<500 = Bahaya
Kimia Klinik
Fungsi Hati
- AST (SGOT) 27 U/L <31
- ALT (SGPT) 16 U/L <34
- Albumin 4.14 g/dL 3.5 – 5.2
Fungsi Ginjal
- Ureum 31 mg/dL 17 – 43
- Kreatinin 0.88 mg/dL 0.6 – 1.1
- Asam Urat 4.83 mg/dL 2.6 - 6
IMUNOSEROLOGI
Rapid Antigen Covid Negatif Negatif
COI : 0.07
Hepatitis Marker
- HBsAg Negatif Negatif

Tanggal : 16/02/2021
Jenis Pemeriksaan : Hematologi
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

10
HEMATOLOGI
Darah Rutin
- Hemoglobin 10.8 L g/Dl 11.7 – 15.5
- Lekosit 22,210 H /mm3 3600 – 11000
- Hematokrit 30 L % 35.0 - 47.0
- Eritrosit 4.10 Juta/mm3 3.8 – 5.2
- Trombosit 182,000 /mm3 150,000 – 440,000
Index Eritrosit
- MCV 74 Fl 80 – 100
- MCH 27 Pg 26.0 – 34.0
- MCHC 36 g/dL 32.0 – 36.0

Tanggal : 15/02/2021
Jenis Pemeriksaan : Glukosa Darah Sewaktu
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Karbohidrat
- Glukosa Darah Sewaktu 85 mg/dL <200

Tanggal : 15/02/2021
Jenis Pemeriksaan : IMUNOSEROLOGI
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV Rapid (Stik) Non Reaktif

4. Hasil pemeriksaan diagnosa lain

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Dilakukan pemeriksaan MSCT Scan upper dan lower abdomen, tampilan axial,
sagittal dan coronal tanpa bahan kontras. Hasil :
- Hepar : Ukuran dan densitas normal, tak tampak lesi hiperdens/hipodens,
tampak ductus choledocus prominen dengan caliber 1 cm (N<6mm).
Vasculer intrahepatal tak prominent.
- Vesica Felea : Ukuran dan densitas normal, lumen hipodens, tak tampak batu
maupun masa.
- Lien : Ukuran dan densitas normal, tak tampak lesi hiperdens/hipodens,

11
 ductus paneraticus caliber 0.46cm (N 1 – 3.5 mm)
- Ren dextra et inistra : Letak, ukuran dan densitas normal, tak tampak lesi
hiperdens/hipodens. SPC tak melebar.
- VU : bentuk dan ukuran normal, dinding licin, tak tampak massa maupun
batu. Rectum : tak tampak masa. Peri rectal fat baik.
- Uterus : ukuran dan densitas normal, tak tampak lesi hipo/hipenndens.
Tampak lesi kistik dengan dinding tebal pada ovarium dextra, bentuk
membulat-batas tegas-tepi regular-densitas prekontras – 50 – 40 HU,
postkontras -12 – 107 HU, ukuran 4.13 x 4.93 x 4.7 cm. Tampak lesi solid
kistik dominan kistik, bentuk oval-batas tegas-bersepta-densitas pre kontras
-40 – 20 HU(kistik), 38 HU (solid), post kontras -23 – 43 HU (kistik), 54 HU
(solid), ukuran 4.44 x 7.07 x 6.58 cm.
Bone window : tak tampak lesi titik –sklerotik pada aspek anterior corpus
vertebra tak tampak limfonodi paraaorta, mesenterica, parailiaca.
KESAN :
- Massa kistik ovarium dextra dan massa solid kistik ovarium sinistra.
- Pelebaran ductus choeledocus dengan caliber 1 cm dan ducus pancreaticus
caliber 0.46 cm (Saran MRCP)
- Tak tampak kelainan hepar, lien. VF, pancreas. VU, uterus maupun rectum.
- Spondyloarthrosis lumbales.

5. Pengobatan
Terapi
No Nama obat Dosis Kegunaan
1. Ceftriaxone 2x1grm Untuk mencegah infeksi pada luka
operasi
2. Ondansentron 2x8mg Mencegah dan mengobati mual dan
muntah yang disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radiologi atau
operasi
3. Furamin 2x8grm Untuk pengobatan kekurangan vitamin
B1
4. Omeprazole 1x40mg Obat untuk mengatasi gangguan lambung,
seprti penyakit asam lambung dan tukak
lambung
5. Kalnex 2x1mg Untuk membantu menghentikan
pendarahan
6. Vit K 1x1 Membantu pembekuan darah

12
6. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Problem

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada
bekas luka operasi

DO :
- Tampak Meringis
- terdapat luka operasi di perut
bagian bawah
- P : Bekas operasi Ca Ovarium
Q : Seperti di tusuk-tusuk dan
disayat.
R : Perut bagian bawah
S : Skala 4
T : Terus menerus ketika untuk
bergerak dan beraktivitas
- TD = 89/60 mmHg
- N = 77x/menit

2. DS : Pasien mengatakan badannya Imobilitas Intoleransi Aktivitas

masih terasa lemah.

13
 DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tirah baring
- semua kegiatan ADL pasien di
bantu oranglain
- Kekuatan otot
5 5

4 4

- TD = 89/60 mmHg

3. DS Kelemahan Defisit Perawatan

- Pasien mengatakan badan terasa Diri: Mandi
tidak enak lengket-lengket karena
sejak setelah operasi belum
mandi.
DO
- Badan pasien kotor dan bau
- pasien tirah baring
- semua kegiatan ADL pasien di
bantu oranglain.
- KU lemah

7. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (operasi surgical staging )
b. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas
c. Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan kelemahan

14
15
 8. Nursing Care Plan

No Dx keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Lakukan monitor nyeri secara
agen cedera fisik (operasi surgical 3x8 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria komprehensif, catat karakteristik
hasil: nyeri, lokasi, intensitas lama dan
staging)
Indikator O.Awal O.Akhir penyebarannya
1. Menggunakan 1 2 2. Observasi adanya petunjuk
tindakan nonverbal dari ketidaknyamanan
pengurangan 3. Anjurkan pasien untuk melaporkan
nyeri tanpa nyeri segera
analgetik 4. Lakukan manajemen nyeri
2. Menggunakan 2 4 keperawatan yang meliputi, atur
analgesic yang posisi, istirahat pasien
direkomendasika 5. Ajarkan teknik relaksasi nafas
n dalam
3. Melaporkan 2 3 6. Kolaborasi pemberian terapi
nyeri terkontrol farmakologi.
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi rinngan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Beri pakaian pasien yang tidak
dengan imobilitas 3x8 jam diharapkan intoleransi aktivitas teratasi mengekang.
dengan kriteria hasil:
2. Bantu pasien untuk menggunakan

16
 Indikator O.Awal O.Akhir alas kaki yang memfasilitasi pasien
1. Berjalan dengan 1 4 untuk berjalan dan mencegah
langkah yang
cedera.
efektif.
2. Berjalan dengan 1 4 3. Sediakan tempat tidur
pelan. berketinggian rendah, yang sesuai.
3. Berjalan dengan 1 4 4. Dorong untuk duduk ditempat
kecepatan sedang.
tidur, disamping tempat tidur atau
4. Berjalan dengan 1 4
cepat dikursi. Sebagaimana yang dapat
ditoleransi pasien.

Keterangan : 5. Bantu pasien untuk duduk disisi

1. : Deviasi berat dari kisaran normal tempat tidur.
2. : Deviasi yang cukup berat dari kisaran
Normal 6. Bantu pasien untuk berdiri dan
3. : Deviasi sedang dari kisaran normal ambulasi dengan jarak tertentu dan
4. : Deviasi rinngan dari kisaran normal
5. : Tidak ada deviasi dari kisaran normal dengan jumlah staf tertentu.
7. Dorong pasien untuk bangkit
sebanyak dan sesering yang
diinginkan (up ad lib)
3. Defisit Perawatan Diri: Mandi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Letakkan handuk, sabun,
berhubungan dengan kelemahan 3x8 jam diharapkan masalah defisit perawatan deodorant, alat bercukur, dan
diri dapat teratasi dengan kriteria hasil:
asesoris lain yang diperlukan di sisi
Indikator O.Awal O.Akhir
1. Masuk dan keluar 1 4 tempat tidur atau kamar mandi.
kamar mandi 2. Sediakan lingkungan yang

17
 2. Mengambil 1 4 terapeutik
alat/bahan mandi 3. Fasilitasi pasien menggosok gigi
3. Menyalakan 1 4
dengan tepat
keran
4. Mandi dibak 1 4 4. Fasilitasi pasien untuk mandi
mandi sendiri, dengan tepat
5. Mencuci wajah 1 4
5. Monitor kebersihan kuku, sesuai
6. Mencuci badan 1 4
bagian atas dengan kemampuan merawat diri
7. Mencuci badan 1 4 pasien
bagian bawah
6. Monitor integritas kulit pasien
8. Mengeringkan 1 4
badan 7. Fasilitasi untuk mempertahankan
Keterangan : rutinitas waktu tidur pasien yang
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran Normal biasanya, tanda sebelum tidur dan
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal objek yang familiar untuk pasien.
4 : Deviasi rinngan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal 8. Berikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri
sendiri.

9. EVALUASI
HARI PERTAMA
16/02/2021
DIAGNOSA Waktu Implementasi Evaluasi
Nyeri akut 14.00 wib 1. Melakukan monitor nyeri secara komprehensif, S : Pasien mengatakan nyeri berkurang.

18
berhubungan catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas lama O :
dengan agen dan penyebarannya - TD : 89/60 mmHg
2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dari
cedera fisik - N : 77x/menit
ketidaknyamanan
(operasi 3. Memberikan posisi senyaman mungkin. - RR : 18x/menit
surgical 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - P : Bekas operasi Ca Ovarium
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi
staging) Q : Seperti di tusuk-tusuk dan
farmakologi inj. Epidural, inj. Ondansentron
2x8mg, inj.ceftriaxone 2x1gr, inj. Furamin disayat.
2x8mg, inj. Omeprazole 1x40mg, kalnex R : Perut bagian bawah
2x1mg dan vit.k 1x1.
S : Skala 3
T : Terus menerus ketika untuk
bergerak dan beraktivitas
- Pasien tampak memegangi bagian
yang terasa nyeri.
- Pasien merasa sedikit lebih nyaman
- Pasien tampak antusian saat di
ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam dan mau mencobanya sendiri
selama 3 kali.
- Pasien tampak sedikit lebih rileks.
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian.
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6

19
Intoleransi 15:00 wib 1. Memberi pakaian pasien yang tidak S : Pasien mengatakan tubuh masih terasa
Aktivitas mengekang. lemah.
berhubungan 2. Membantu pasien untuk menggunakan alas O :
dengan kaki yang memfasilitasi pasien untuk berjalan - Pasien tampak lemah
imobilitas dan mencegah cedera. - Pasien tirah baring
3. Mengatur tempat tidur berketinggian rendah, - semua kegiatan ADL pasien di
yang sesuai. bantu oranglain
4. Mendorong untuk mika-miki atau miring - Kekuatan otot
kanan/miring kiri dan menekuk kaki ditempat 5 5
tidur. 4 4
5. Membantu pasien untuk melakukan mika-miki
- TD = 89/60 mmHg
ditempat tidur.
A : Masalah keperawatan belum teratasi
6. Mendorong pasien untuk bangkit sebanyak dan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
sesering yang diinginkan (up ad lib)
Defisit 16:00 wib 1. Menyediakan lingkungan yang terapeutik S : Pasien mengatakan badan terasa tidak
Perawatan Diri: menjaga privasi pasien enak lengket-lengket karena sejak setelah
Mandi 2. Memfasilitasi pasien menggosok gigi dengan operasi belum mandi.
berhubungan tepat O:
dengan 3. Memfasilitasi pasien untuk mandi, dengan tepat - Badan pasien kotor dan bau
kelemahan 4. Memonitor kebersihan kuku pasien. - pasien tirah baring
5. Memonitor integritas kulit pasien - semua kegiatan ADL pasien di bantu
6. Membantu menyediakan fasilitas untuk oranglain.

20
 mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien - KU lemah
yang biasanya, tanda sebelum tidur dan objek A : Masalah keperawatan belum teratasi
yang familiar untuk pasien : Menyiapkan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
selimut, dan hp untuk pasien mendengarkan
music.
7. Memberi bantuan sampai pasien benar-benar
mampu merawat diri sendiri.

HARI KEDUA
17/02/2021
DIAGNOSA Waktu Implementasi Evaluasi
Nyeri akut 07.00 wib 1. Melakukan monitor nyeri secara komprehensif, S : Pasien mengatakan nyeri berkurang.
berhubungan catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas lama O :
dan penyebarannya
dengan agen - TD : 120/80 mmHg
2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dari
cedera fisik ketidaknyamanan - N : 70x/menit
(operasi 3. Menganjurkan pasien menggunakan teknik - RR : 20x/menit
relaksasi nafas dalam

21
surgical 4. Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi - P : Bekas operasi Ca Ovarium
staging) inj. Epidural, inj. Ondansentron 2x8mg, Q : Seperti di tusuk-tusuk dan
inj.ceftriaxone 2x1gr, inj. Furamin 2x8mg, inj.
disayat.
Omeprazole 1x40mg, kalnex 2x1mg dan vit.k
1x1. R : Perut bagian bawah
S : Skala 2
T : Terus menerus ketika untuk
bergerak dan beraktivitas
- Pasien tampak memegangi bagian
yang terasa nyeri.
- Pasien menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam.
- Pasien tampak lebih rileks.

A : Masalah keperawatan teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
Intoleransi 10:00 wib 1. Memberi pakaian pasien yang tidak S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk
Aktivitas mengekang. dan berjalan pelan meskipun masih dibantu
berhubungan 2. Membantu pasien untuk menggunakan alas orang lain.
dengan kaki yang memfasilitasi pasien untuk berjalan O :
imobilitas dan mencegah cedera. - Pasien duduk
3. Mengatur tempat tidur berketinggian rendah, - Pasien sudah bisa berjalan pelan
yang sesuai. - kegiatan ADL pasien masih dibantu

22
 4. Mendorong untuk duduk ditempat tidur, di bantu orang lain
disamping tempat tidur dengan kaki menjuntai. - TD = 120/80 mmHg
5. Membantu pasien untuk duduk disisi tempat A : Masalah keperawatan teratasi sebagian.
tidur. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
6. Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu dan dengan jumlah staf
tertentu.
7. Mendorong pasien untuk bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan (up ad lib)
Defisit 08:00 wib 1. Meletakkan handuk, sabun, sikat gigi, sampo S : Pasien mengatakan badan terasa lebih
Perawatan Diri: dan baju ganti pasien di kamar mandi. segar setelah mandi.
Mandi 2. Menyediakan lingkungan yang terapeutik O :
berhubungan menjaga privasi pasien - Badan pasien tampak bersih dan rapi
dengan 3. Memfasilitasi pasien menggosok gigi dengan - pasien duduk
kelemahan tepat - Kuku pasien bersih
4. Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri, - Integritas kulit pasien baik
dengan tepat - ADL masih dibantu orang lain.
5. Memonitor kebersihan kuku pasien. A : Masalah keperawatan teratasi
8. Memonitor integritas kulit pasien sebagian
9. Membantu menyediakan fasilitas untuk P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien
yang biasanya, tanda sebelum tidur dan objek

23
 yang familiar untuk pasien : Menyiapkan
selimut, dan hp untuk pasien mendengarkan
music.
10. Memberi bantuan sampai pasien benar-
benar mampu merawat diri sendiri.

24
HARI KETIGA
18/02/2021
DIAGNOSA Waktu Implementasi Evaluasi
Nyeri akut 14.00 wib 1. Melakukan monitor nyeri secara komprehensif, S : Pasien mengatakan nyeri berkurang.
berhubungan catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas lama O :
dan penyebarannya
dengan agen - KU : Baik
2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dari
cedera fisik ketidaknyamanan - TD : 109/80 mmHg
(operasi 3. Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi - N : 80x/menit
cefixim, nurodex, dan sincronic.
surgical - RR : 18x/menit
staging) - P : Bekas operasi Ca Ovarium
Q : Seperti di tusuk-tusuk dan
disayat.
R : Perut bagian bawah
S : Skala 1
T : Terus menerus ketika untuk
bergerak dan beraktivitas
- Pasien sudah tidak menampakan
petunjuk nonverbal dari
ketidaknyamanan.
- Pasien terlihat rileks
- Pasien pulang

25
 A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi
Intoleransi 14:00 wib 1. Memberi pakaian pasien yang tidak S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk
Aktivitas mengekang. dan berjalan seperti biasa tanpa bantuan
berhubungan 2. Membantu pasien untuk menggunakan alas orang lain.
dengan kaki yang memfasilitasi pasien untuk berjalan O :
imobilitas dan mencegah cedera. - KU : Baik
3. Mengatur tempat tidur berketinggian rendah, - Pasien duduk
yang sesuai. - Pasien sudah bisa berjalan seperti
4. Mendorong untuk duduk ditempat tidur, biasa
disamping tempat tidur dengan kaki menjuntai. - kegiatan ADL pasien sudah tidak
5. Membantu pasien untuk duduk disisi tempat dibantu orang lain.
tidur. - Pasien pulang
6. Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi - TD = 109/80 mmHg
dengan jarak tertentu dan dengan jumlah staf A : Masalah keperawatan teratasi
tertentu. P : Hentikan intervensi
7. Mendorong pasien untuk bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan (up ad lib)

26
Defisit 15:00 wib 1. Meletakkan handuk, sabun, sikat gigi, sampo S : Pasien mengatakan badan terasa lebih
Perawatan Diri: dan baju ganti pasien di kamar mandi. segar setelah mandi.
Mandi 2. Menyediakan lingkungan yang terapeutik O :
berhubungan menjaga privasi pasien - Badan pasien tampak bersih dan rapi
dengan 3. Memfasilitasi pasien menggosok gigi dengan - pasien duduk
kelemahan tepat - ADL sudah tidak dibantu orng lain.
4. Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri, - KU : Baik
dengan tepat - Pasien Pulang.
5. Memberi bantuan sampai pasien benar-benar A : Masalah keperawatan teratasi
mampu merawat diri sendiri. P : Hentikan intervensi

27
28