LAPORAN PENDAHULUAN 

ANEMIA

A.    PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin
(Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel
darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal.
Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria,
maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang
memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka
wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. 
Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala
dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak
adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang
mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe
anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B.     KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a) Anemia aplastik
1) Penyebab:
  agen neoplastik/sitoplastik
 terapi radias
 antibiotic tertentu
 obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
 benzene
 infeksi virus (khususnya hepatitis)
2) Gejala-gejala:
 Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
 Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan
saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan
saraf pusat.
 Morfologis: anemia normositik normokromik
b) Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun
defisiensi eritopoitin
c) Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
d) Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
 3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e) Anemia megaloblastik Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik,
infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh destruksi sel darah merah:
a) Pengaruh obat-obatan tertentu
b) Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
c) Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d) Proses autoimun
e) Reaksi transfusi
f) Malaria
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0
g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 4 (mengancam < 6.5 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
jiwa) < 6.5 g/dL
C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam
folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak
dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap
zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat
menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan
masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis,
dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah
pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat
menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah
merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria,
atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik,
invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang
melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini
adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah
merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma
(konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). 
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein
pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan
berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi
biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2.
derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
 PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)
 

Pathway Anemia

E. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi
pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
 2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan
untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi
sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat
diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
 b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang
tidak dapat dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam
folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
b. Kelemahan otot
c. Mudah lelah
d. Kulit pucat
4. Manifestasi system saraf pusat
a. Sakit kepala
b. Pusing
c. Kunang-kunang
d. Peka rangsang
e. Proses berpikir lamba
f. Penurunan lapang pandang
g. Apatis
h. Depresi
5. Syok (anemia kehilangan darah)
a. Perfusi perifer buruh
b. Kulit lembab dan dingin
c. Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
d. Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCU
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
 3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia

K. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada anak berbeda dengan dewasa, ada beberapa hal yang tidak boleh
diabaikan dan cara pemeriksaan harus disesesuaikan dengan umur anak/bayi. Suasana
harus tenang dan nyaman karena jika anak ketakutan, kemungkinan dia akan menolak
untuk diperiksa. Untuk anak usia 1 – 3 tahun, kebanyakan diperiksa dalam pelukan ibu,
sedangkan pada bayi usia  6 bulan, biasanya bisa diperiksa di atas meja periksa. Tata
cara dan urutan pemeriksaan fisik pada anak tetap dimulai dengan inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi. Inspeksi, ditujukan untuk melihat perubahan yang terjadi secara
umum dengan membandingkan tempat yang diperiksa dengan daerah sekitarnya atau
organ yang sama pada sisi yang berbeda. Palpasi, dilakukan dengan telapak tangan dan
atau jari-jari tangan. Palpasi diperlukan untuk menentukan bentuk, ukuran, tepi,
permukaan dan untuk mengetahui intensitas nyeri serta konsistensi. Palpasi dapat
dilakukan dengan kedua tangan, terutama untuk mengetahui adanya cairan atau
ballottement. Perkusi, ditujukan untuk mengetahui perbedaan suara ketukan sehingga
dapat ditentukan batas-batas organ atau massa abnormal. Suara perkusi dibagi menjadi 3
macam yaitu sonor (perkusi paru normal), timpani (perkusi abdomen), dan pekak
(perkusi otot). Suara lain yang terdapat diantara dua suara tersebut seperti redup (antara
sonor dan pekak) dan hipersonor (antara sonor dan timpani). Auskulatasi, pemeriksaan
dengan menggunakan stetoskop untuk mendengar suara pernafasan, bunyi dan bising
jantung, peristaltic usus dan aliran darah dalam pembuluh darah.

1. Pemeriksaan Umum:
a. Keadaan Umum
 Kesan sakit
 Kesadaran
  Kesan status gizi
c. Tanda Vital
 Tekanan Darah Pengukuran seperti pada dewasa, tetapi memakai manset
khusus untuk anak, yang ukurannya lebih kecil dari manset dewasa. Besar
manset antara setengah sampai dua per tiga lengan atas. Tekanan darah
waktu lahir 60 – 90 mmHg sistolik, dan 20 – 60 mmHg diastolik. Setiap tahun
biasanya naik 2 – 3 mmHg untuk keduaduanya dan sesudah pubertas
mencapai tekanan darah dewasa.
  Nadi Perlu diperhatikan, frekuensi/laju nadai (N: 60-100 x/menit), irama,
isi/kualitas nadi dan ekualitas (perabaan nadi pada keempat ekstrimitas

 Nafas Perlu diperhatikan laju nafas, irama, kedalaman dan pola pernafasan.

 Suhu Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan dengan beberapa cara :

1. Rectal Anak tengkurap di pangkuan ibu, ditahan dengan tangan kiri, dua
jari tangan kiri memisahkan dinding anus kanan dengan kiri, dan
termometer dimasukkan anus dengan tangan kanan ibu.
2. Oral Termometer diletakkan di bawah lidah anak. Biasanya dilakukan
untuk anak  6 tahun.
3. Aksiler Termometer ditempelkan di ketiak dengan lengan atas lurus
selama 3 menit. Umumnya suhu yang diperoleh 0,5  lebih rendah dari
suhu rektal.
2. Kulit
Pada pemeriksaan kulit yang harus diperhatikan adalah : warna kulit, edema, tanda
perdarahan, luka parut (sikatrik), pelebaran pembuluh darah, hemangioma, nevus,
bercak ‘café au kait’, pigmentasi, tonus, turgor, pertumbuhan rambut, pengelupasan
kulit, dan stria.
3. Kelenjar Limfe
Kelenjar limfe yang perlu diraba adalah : submaksila, belakang telinga, leher, ketiak,
bawah lidah, dan sub oksipital. Apabila teraba tentukan lokasinya, ukurannya, mobil
atau tidak
4. Kepala
Pada pemeriksaan kepala perlu diperhatikan : besar, ukuran, lingkar kepala, asimetri,
sefalhematom, maulase, kraniotabes, sutura, ubun-ubun, pelebaran pembuluh
darah, rambut, tengkorak dan muka. Kepala diukur pada lingkaran yang paling besar,
yaitu melalui dahi dan daerah yang paling menonjol daripada oksipital posterior.
5. Muka
 Pada pemeriksaan muka perhatikan : simetri tidaknya, paralisis, jarak antara hidung
dan mulut, jembatan hidung, mandibula, pembengkakan, tanda chovstek, dan nyeri
pada sinus.
6. Mata
Pada pemeriksaan mata perhatikan : fotofobia, ketajaman melihat, nistagmus,
ptosis, eksoftalmus, endoftalmus, kelenjar lakrimalis, konjungtiva, kornea, pupil,
katarak, dan kelainan fundus. Strabismus ringan dapat ditemukan pada bayi normal
di bawah 6 bulan.

7. Hidung
Untuk pemeriksaan hidung, perhatikan : bentuknya, gerakan cuping hidung, mukosa,
sekresi, perdarahan, keadaan septum, perkusi sinus.
8. Mulut Pada pemeriksaan mulut, perhatikan :
 Bibir : warna, fisura, simetri/tidak, gerakan.
 Gigi : banyaknya, letak, motling, maloklusi, tumbuh lambat/tidak.
 Selaput lendir mulut : warna, peradangan, pembengkakan.
 Lidah : kering/tidak, kotor/tidak, tremor/tidak, warna, ukuran, gerakan, tepi
hiperemis/tidak.
 Palatum : warna, terbelah/tidak, perforasi/tidak.
9. Tenggorok Pemeriksaan tenggorok dilakukan dengan menggunakan alat skalpel,
anak disuruh mengeluarkan lidah dan mengatakan ‘ah’ yang keras, selanjutnya
spaltel diletakkan pada lidah sedikit ditekan kebawah. Perhatikan : uvula, epiglotis,
tonsil besarnya, warna, paradangan, eksudat, kripte)
10. Telinga Pada pemeriksaan telinga, perhatikan : letak telinga, warna dan bau sekresi
telinga, nyeri/tidak (tragus,antitragus), liang telinga, membrana timpani.
Pemeriksaan menggunakan heat lamp dan spekulum telinga.
11. Leher Pada leher perhatikanlah : panjang/pendeknya, kelenjar leher, letak trakhea,
pembesaran kelenjar tiroid, pelebaran vena, pulsasi karotis, dan gerakan leher.
12. Thorax Untuk pemeriksaan thorax seperti halnya pada dewasa, meliputi urutan :
 Inspeksi
 1. Pada anak < 2 tahun : lingkar dada  lingkar kepala Pada anak > 2
tahun : lingkar dada  lingkar kepala. Perhatikan.
2. Bentuk thorax : funnel chest, pigeon chest, barell chest, dll.
3. Pengembangan dada kanan dan kiri : simetri/tidak, ada retraksi.tidak
4. Pernafasan : cheyne stokes, kusmaul, biot d. Ictus cordis.
 Palpasi Perhatikan :
1. Pengembangan dada : simetri/tidak
2. Fremitus raba : dada kanan sama dengan kiri/tidak
3. Sela iga : retraksi/tidak
4. Perabaan iktus cordis
 Perkusi Dapat dilakukan secara langsung dengan menggunakan satu
jari/tanpa bantalan jari lain, atau secara tidak langsung dengan menggunakan
2 jari/bantalan jari lain. Jangan mengetok terlalu keras karena dinding thorax
anak lebih tipis dan ototnya lebih kecil. Tentukan :
1. Batas paru-jantung
2. Batas paru-hati : iga VI depan
3. Batas diafragma : iga VIII – X belakang. Bedakan antara suara sonor
dan redup.
 Auskultasi Tentukan suara dasar dan suara tambahan :
1. Suara dasar : vesikuler, bronkhial, amforik, cog-wheel breath sound,
metamorphosing breath sound.
2. Suara tambahan : ronki, krepitasi, friksi pleura, wheezing Suara
jantung normal, bising, gallop.
13. Ekstremitas
 Perhatikan : kelainan bawaan, panjang dan bentuknya, clubbing finger, dan
pembengkakan tulang.
 Persendian Periksa : suhu, nyeri tekan, pembengkakan, cairan, kemerahan,
dan gerakan.
 Otot Perhatikan : spasme, paralisis, nyeri, dan tonus.
L. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO KEPERAWATAN DAN
KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak
efektif b/d penurunan
konsentrasi Hb dan
darah, suplai oksigen
berkurang
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation
keperawatan selama ……… Management (Manajemen
jam perfusi jaringan klien sensasi perifer)
adekuat dengan kriteria : a) Monitor adanya daerah
a) Membran mukosa tertentu yang hanya
merah peka terhadap
b) Konjungtiva tidak anemis panas/dingin/tajam/tu
c) Akral hangat mpu
d) Tanda-tanda vital dalam b) Monitor adanya
rentang normal paretese
c) Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau
laserasi
d) Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
e) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
f) Monitor kemampuan
BAB
g) Kolaborasi pemberian
analgetik
h) Monitor adanya
tromboplebitis
i) Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama ………. Nutrition Management
status nutrisi  klien adekuat a. Kaji adanya alergi
dengan kriteria makanan
a. Adanya peningkatan b. Kolaborasi dengan ahli
berat badan sesuai gizi untuk menentukan
dengan tujuan jumlah kalori dan nutrisi
b. Berat badan ideal sesuai yang dibutuhkan
keperluan dengan tinggi badan pasien.
metabolisme tubuh. c. Mampumengidentifikasi c. Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : d. Tidak ada tanda tanda d. Anjurkan pasien untuk
a) Berat badan 20 % malnutrisi meningkatkan protein
atau lebih di e. Menunjukkan dan vitamin C
bawah ideal peningkatan fungsi e. Berikan substansi gula
b) Dilaporkan pengecapan dari f. Yakinkan diet yang
adanya intake menelan dimakan mengandung
makanan yang f. Tidak terjadi penurunan tinggi serat untuk
kurang dari RDA berat badan yang berart mencegah konstipasi
(Recomended g. Pemasukan yang g. Berikan makanan yang
Daily Allowance) adekuat terpilih ( sudah
c) Membran mukosa h. Tanda-tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan
dan konjungtiva i. Membran konjungtiva ahli gizi)
pucat dan mukos tidk pucat h. Ajarkan pasien
d) Kelemahan otot Nilai Lab.: bagaimana membuat
yang digunakan Protein total: 6-8 gr%\ catatan makanan
untuk menelan/ Albumin: 3.5-5,3 gr % harian.
mengunyah Globulin 1,8-3,6 gr % i. Monitor jumlah nutrisi
e) Luka, inflamasi HB tidak kurang dari 10 dan kandungan kalori
pada rongga gr % j. Berikan informasi
mulut tentang kebutuhan
f) Mudah merasa nutrisi
kenyang, sesaat k. Kaji kemampuan pasien
setelah untuk mendapatkan
mengunyah nutrisi yang dibutuhkan
makanan
g) Dilaporkan atau Nutrition Monitoring
fakta adanya a. BB pasien dalam batas
kekurangan normal
makanan b. Monitor adanya
h) Dilaporkan penurunan berat badan
adanya c. Monitor tipe dan
perubahan jumlah aktivitas yang
sensasi rasa biasa dilakukan
i) Perasaan d. Monitor interaksi anak
ketidakmampuan atau orangtua selama
untuk mengunyah makan
makanan e. Monitor lingkungan
j) Miskonsepsi selama makan
k) Kehilangan BB f. Jadwalkan pengobatan 
dengan makanan dan tindakan tidak
cukup selama jam makan
l) Keengganan g. Monitor kulit kering dan
untuk makan perubahan pigmentasi
m) Kram pada h. Monitor turgor kulit
abdomen i. Monitor kekeringan,
n) Tonus otot jelek rambut kusam, dan
o) Nyeri abdominal mudah patah
dengan atau j. Monitor mual dan
tanpa patologi muntah
p) Kurang berminat k. Monitor kadar albumin,
terhadap total protein, Hb, dan
makanan kadar Ht
q) Pembuluh darah l. Monitor makanan
kapiler mulai kesukaan
rapuh m. Monitor pertumbuhan
r) Diare dan atau dan perkembangan
steatorrhea n. Monitor pucat,
s) Kehilangan kemerahan, dan
rambut yang kekeringan jaringan
cukup banyak konjungtiva
(rontok) o. Monitor kalori dan
t) Suara usus intake nuntrisi
hiperaktif p. Catat adanya edema,
u) Kurangnya hiperemik, hipertonik
informasi, papila lidah dan cavitas
misinformasi oral.
q. Catat jika lidah
Faktor-faktor yang berwarna magenta,
berhubungan : scarlet
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan NIC :
b/d kelemahan fisik keperawatan selama ………. Self Care assistane : ADLs
jam kebutuhan mandiri klien a) Monitor kemempuan
Definisi : terpenuhi dengan kriteria klien untuk perawatan
Gangguan a. Klien terbebas dari bau diri yang mandiri.
kemampuan untuk badan b) Monitor kebutuhan
melakukan ADL pada b. Menyatakan klien untuk alat-alat
diri kenyamanan terhadap bantu untuk kebersihan
kemampuan untuk diri, berpakaian,
Batasan karakteristik melakukan ADLs berhias, toileting dan
a. ketidakmampuan c. Dapat melakukan ADLS makan.
untuk mandi, dengan bantuan c) Sediakan bantuan
b. ketidakmampuan sampai klien mampu
untuk berpakaian, secara utuh untuk
c. ketidakmampuan melakukan self-care.
untuk makan, d) Dorong klien untuk
d. ketidakmampuan melakukan aktivitas
untuk toileting sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan
Faktor yang yang dimiliki.
berhubungan : e) Dorong untuk
kelemahan, kerusakan melakukan secara
kognitif atau mandiri, tapi beri
perceptual, kerusakan bantuan ketika klien
neuromuskular/ otot- tidak mampu
otot saraf melakukannya.
f) Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
g) Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
h) Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama ………. Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan jam status imun klien infeksi)
resiko masuknya meningkat dengan kriteria a. Bersihkan lingkungan
organisme patogen a. Klien bebas dari tanda setelah dipakai pasien
dan gejala infeksi lain
Faktor-faktor resiko : b. Menunjukkan b. Pertahankan teknik
a) Prosedur Infasif kemampuan untuk isolasi
b) Ketidakcukupan mencegah timbulnya c. Batasi pengunjung bila
pengetahuan infeksi perlu
untuk c. Jumlah leukosit dalam d. Instruksikan pada
menghindari batas norma pengunjung untuk
paparan patogen d. Menunjukkan perilaku mencuci tangan saat
c) Trauma hidup sehat berkunjung dan setelah
d) Kerusakan berkunjung
jaringan dan meninggalkan pasien
peningkatan e. Gunakan sabun
paparan antimikrobia untuk cuci
lingkungan tangan
e) Ruptur membran f. Cuci tangan setiap
amnion sebelum dan sesudah
f) Agen farmasi tindakan kperawtan
(imunosupresan) g. Gunakan baju, sarung
g) Malnutrisi tangan sebagai alat
h) Peningkatan pelindung
paparan h. Pertahankan lingkungan
lingkungan aseptik selama
patogen pemasangan alat
i) Imonusupresi i. Ganti letak IV perifer
j) Ketidakadekuatan dan line central dan
imum buatan dressing sesuai dengan
k) Tidak adekuat petunjuk umum
pertahanan j. Gunakan kateter
sekunder intermiten untuk
(penurunan Hb, menurunkan infeksi
Leukopenia, kandung kencing
penekanan k. Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi) l. Berikan terapi antibiotik
l) Tidak adekuat bila perlu
pertahanan tubuh
primer (kulit tidak Infection Protection
 utuh, trauma (proteksi terhadap infeksi)
jaringan, a. Monitor tanda dan
penurunan kerja gejala infeksi sistemik
silia, cairan tubuh dan lokal\
statis, perubahan b. monitor hitung
sekresi pH, granulosit, WBC
perubahan c. Monitor kerentanan
peristaltik) terhadap infeksi
m) Penyakit kronik d. Batasi pengunjung
e. Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
f. Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
g. Pertahankan teknik
isolasi k/p
h. Berikan perawatan
kuliat pada area epidek
i. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
j. Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
k. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi
r. Laporkan kultur positif
5 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi
b.d keperawatan selama …….. a. Menentukan penyebab
ketidakseimbangan klien dapat beraktivitas intoleransi
suplai dan kebutuhan dengan criteria aktivitas&menentukan
oksigen a. Berpartisipasi dalam apakah penyebab dari
aktivitas fisik dgn TD, HR, fisik, psikis/motivasi
RR yang sesuai b. Observasi adanya
b. Menyatakan gejala pembatasan klien
memburuknya efek dari dalam beraktifitas.
OR&menyatakan c. Kaji kesesuaian
onsetnya seger aktivitas&istirahat klien
c. Warna kulit sehari-hari
normal,hangat&keri d. ↑ aktivitas secara
d. Memverbalisa-sikan bertahap, biarkan klien
pentingnya berpartisipasi dapat
aktivitasseca-ra perubahan posisi,
bertahap berpindah & perawatan
e. Mengekspresikan diri
pengertian pentingnya e. Pastikan klien
keseimbangan mengubah posisi secara
latihan&istirahat bertahap. Monitor
f. Peningkatan toleransi gejala intoleransi
aktivitas aktivitas
f. Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
g. Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
h. Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
gas b.d ventilasi- keperawatan selama ……..   Bersihkan mulut, hidung dan
perfusi status respirasi : pertukaran secret trakea
gas membaik  dengan  Pertahankan jalan nafas yang
kriteria : paten
  Mendemonstrasikan   Atur peralatan oksigenasi
peningkatan ventilasi dan   Monitor aliran oksigen
 oksigenasi yang adekuat   Pertahankan posisi pasien
  Memelihara kebersihan paru   Onservasi adanya tanda
paru dan bebas dari tanda tanda hipoventilasi
tanda distress pernafasan   Monitor adanya kecemasan
Mendemonstrasikan batuk pasien terhadap oksigenasi
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis Vital sign Monitoring
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, a) Monitor TD, nadi,
mampu bernafas dengan suhu, dan RR
mudah, tidak ada pursed b) Catat adanya
lips) fluktuasi tekanan
Tanda tanda vital dalam darah
rentang normal c) Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
d) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
e) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
f) Monitor kualitas dari
nadi
g) Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
h) Monitor suara paru
i) Monitor pola
pernapasan
abnormal
j) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
k) Monitor sianosis
perifer
l) Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
 peningkatan sistolik)
m) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen

nafas b.d keperawatan selama …….…
status respirasi klien a. Buka jalan nafas,
membaik dengan kriteria guanakan teknik chin lift
a. Mendemonstrasikan atau jaw thrust bila
batuk efektif dan suara perlu\
nafas yang bersih, tidak b. Posisikan pasien untuk
ada sianosis dan memaksimalkan ventilasi
dyspneu (mampu c. Identifikasi pasien
mengeluarkan sputum, perlunya pemasangan
mampu bernafas alat jalan nafas buatan
dengan mudah, tidak d. Pasang mayo bila perlu
ada pursed lips) e. Lakukan fisioterapi dada
b. Menunjukkan jalan jika perluan
nafas yang paten (klien f. Keluarkan sekret dengan
tidak merasa tercekik, batuk atau suction
irama nafas, frekuensi g. Auskultasi suara nafas,
pernafasan dalam catat adanya suara
rentang normal, tidak tambahan
ada suara nafas h. Lakukan suction pada
abnormal mayo
c. Tanda Tanda vital dalam i. Berikan bronkodilator
rentang normal bila perlu
(tekanan darah, nadi, j. Berikan pelembab udara
pernafasan) Kassa basah NaCl Lembab
k. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan selama a. Monitor respon klien
…….. .keletihan klien teratasi terhadap aktivitas
dengan kriteria : takikardi, disritmia,
a. Kemampuan aktivitas dispneu, pucat, dan
adekuat jumlah respirasi
b. Mempertahankan b. Monitor dan catat
 nutrisi adekuat jumlah tidur klien
c. Keseimbangan aktivitas c. Monitor
dan istirahat ketidaknyamanan atauu
d. Menggunakan teknik nyeri selama bergerak
energi konservasi dan aktivitas
e. Mempertahankan d. Monitor intake nutrisi
interaksi sosial e. Instruksikan klien untuk
f. Mengidentifikasi mencatat tanda-tanda
faktor-faktor fisik dan dan gejala kelelahan
psikologis yang f. Jelakan kepada klien
menyebabkan hubungan kelelahan
kelelahan dengan proses penyakit
g. Mempertahankan g. Catat aktivitas yang
kemampuan untuk dapat meningkatkan
konsentrasi kelelahan
h. Anjurkan klien
melakukan yang
meningkatkan relaksas
i. Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:
EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.