RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH

PANGKALPINANG

FMEA
(FAILURE MODE EFFECTS ANALYSIS)
TAHUN 2018
 FAILURE MODE EFFECTS ANALYSIS
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH

A. DEFINISI

Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk
asuhan perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan
tidak didesain untuk mencegah terjadinya error.
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.

Secara umum definisinya adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi

dan mencegah sebelum kegagalan terjadi. Hal tersebut  didesain  untuk meningkatkan
keselamatan pasien.

B. RUANG LINGKUP

1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.

2. Membuat diagram proses.
3. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.
4. Memprioritaskan modus kegagalan.
5. Identifikasi akar masalah.
6. Redesain proses
7. Analisis dan uji prose baru
8. Implementasi dan monitor perbaikan proses.
C. FMEA RS BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

1. Pemilihan Topik FMEA

Berdasarkan pertimbangan antara lain ....................... maka dipilihlah topik “Prosedur
Terapi Laser Retinopati diabetik” untuk dianalisa.

2. Susunan anggota tim FMEA RS Bakti Timah tahun 2019

Ketua : dr Edwin Bayu SpM
Anggota :
 dr. Indriyani SpPD (Komite Medik)
 Yunita (Kepala Bidang Keperawatan)
 Yuliani (Kepala Unit Rawat Jalan)
 Muh. Rizki (Asisten Poliklinik Mata)
 dr. Komarudin (PMKP)
 dr. Radian (PMKP)

3. Timeline dan aktivitas tim

Tangga Kegiatan Materi

l
Pra- Identifikasi topik dan menentukan tim FMEA
pertemuan
Pertemuan-1 Menggambarkan alur proses dan identifikasi sub proses
Pertemuan-2 Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua
langkah proses & sub proses apakah sudah benar
Pertemuan-3 Brainstorming failure mode, analisa hazard score
Pertemuan-4 Diskusi dengan petugas yang terlibat dalam alur proses untuk
memperoleh masukan tambahan
Pertemuan-5 Identifikasi tindakan dan outcome
Menentukan Action Plan
Menentukan PIC
Pertemuan-6 Anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan
perbaikan
Pertemuan-7 Tindakan perbaikan berbasis feedback dari unit terkait
Pertemuan-8 Uji perbaikan yang diajukan
 Pertemuan-9 Evaluasi semua tindakan yang sudah dilakukan

4. Alur proses terapi laser retinopati diabetik

Sub proses :
a. Pasien mendaftar
 Petugas meminta identitas pasien
 Petugas mencatat identitas pasien
 Pasien mendapatkan berkas bukti pendaftaran
b. Pasien menuju poliklinik mata
 Pasien menyerahkan berkas bukti pendaftaran
c. Pemeriksaan visus mata
 Pasien dilakukan asesmen awal oleh asisten dokter
 Pasien dilakukan pemeriksaan visus mata oleh asisten dokter
d. Pemeriksaan fisik bola mata
 Dokter mata melakukan asesmen medis
 Dokter mata melakukan pemeriksaan fisik bola mata
e. Pemeriksaan Funduskopi
 Pasien diberikan tetesan midriatil 2%
 Pasien menunggu 15 menit atau sampai pupil melebar maksimal
 Dokter mata melakukan pemeriksaan funduskopi
 Dokter menegakkan diagnosis
 f. Terapi laser
 Dokter memberikan inform consent
 Dokter melakukan marking site
 Dokter mempersiapkan alat laser
 Perawat membantu memposisikan pasien
 Perawat memberikan tetes mata analgetik ke pasien
 Dokter melakukan terapi laser
 Perawat menganjurkan pasien istirahat 15 menit sampai pupil
kembali normal

5. Analisa hazard dan identifikasi tindakan dan outcome

Dari subproses di atas, tim FMEA menentukan beberapa potensial failure mode dan
menganalisa hazard score dari potensial failure mode berdasarkan dampak, penyebab,
dan kemungkinan terjadinya.
Setelah menanganalisa hazard score, tim FMEA melakukan identifikasi tindakan dan
outcome untuk menentukan action plan dari semua potensial failure mode.
 a. Analisa hazard

No Proses Potential Potential Conse Potential Likehoo Hazard

failure effect of quenc cause / d (Occ) Score
mode failure es mechanism /
mode (Sev) of failure kemung
(conseque /dam kinan
nces) pak terjadi
1 Site DPJP salah Dokter 4 Kurang teliti 1 4
Marking sisi melakukan
penandaan tindakan di
atau lupa sisi mata
melakukaan yang tidak
penandaan seharusnya

Penandaan Dokter 4 Kualitas alat 1 4

terhapus melakukan
penanda
tindakan di
sisi mata yang buruk
yang tidak
seharusnya

Kurang
edukasi
kepada
pasien
sehingga
terhapus oleh
pasien
2 Tindakan Salah Kegagalan 4 Belum ada 4 16
terapi pengaturan tindakan
manual
laser alat laser terapi laser
operasional
alat
 b. Identifikasi tindakan dan outcome
No Failure Mode Tipe Tindakan Ukuran
. tindakan Outcome
1 DPJP salah sisi Kontrol Lakukan Tidak ada
penandaan atau lupa segera salah sisi
melakukaan marking site site
penandaan segera marking
setelah
pemeriksaa
n fundus
2 Penandaan terhapus Kontrol Memilih Tidak ada
alat penanda penandaan
yang site
berkualitas marking
yang
Edukasi terpahus
pasien pada
moment
penandaan
agar tidak
terhapus
3 Salah pengaturan alat Kontrol Menyusun Tidak ada
manual kegagalan
operasional operasiona
alat l alat

6. Action plan desain ulang alur proses terapi laser retinopati diabetik

No. Failure Action plan PIC Time

Mode target
1 DPJP salah Membuat SPO DPJP .....
sisi Marking site
penandaan
atau lupa
melakukaan
 penandaan

2. Penandaan Pemilihan alat Kepala ....

terhapus penanda yang unit
berkualitas dan rawat
sesuai standar jalan
3 Salah Membuat SPO DPJP .....
Komite
pengaturan pemakaian alat
Medik
alat laser laser

D. PENUTUP
Demikian laporan FMEA ini kami buat sebagai bahan pembelajaran dan evaluasi terhadap
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bakti Timah Pangkalpinang. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Pangkalpinang, ....September 2018

Ketua Tim FMEA Ketua Mutu dan Keselamatan pasien

dr. Edwin Bayu SpM .....................

Direktur RS Bakti Timah Pangkalpinang

Dr.sufi