SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PBB
Nama : ..............................................................................................................;
Alamat : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP : ..............................................................................................................;
Pekerjaan : ..............................................................................................................;
Instansi : ..............................................................................................................;
Alamat Instansi : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;
adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Gadjah Mada Tahun
Akademik 2020/2021:
Nama : ..............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................;
Nomor Peserta : ..............................................................................................................;
Jalur : SNMPTN TA 2020/2021;
Fakultas : .............................................................................................................;
Program Studi : ..............................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP : ..............................................................................................................;
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati berstatus
sebagai: milik orang tua/rumah dinas/kontrak/sewa/menumpang*), sehingga saya tidak mempunyai
bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.
...................................................
Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat pernyataan ini.
*)
Coret yang tidak perlu.