VER No.

……………………
Halaman 1 dari n halaman

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN MATI
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
RS. Ibnu Sina
Jl. Urip Sumiharjo Km.5 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VER: 010/SKVER/KH/VII/2017

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : B776/VII/2017/Reskrim------------------------------------ 1
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Sepuluh Juli Dua Ribu Tujuh Belas Pada Pukul---- 2
Delapan Lima Enam Waktu Indonesia Tengah----- 3
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Republik Indonesia Daerah Kota---------
Besar Makassar Jalan Jend A. Yani No.9------------
Makassar-----------------------------------------------------
Penyidik Atas Nama Ahmad Husain-------------------
Ajun Komisaris Besar Polisi NRP 62059894---------
d) Laporan Visum et Repertum-------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : Pukul Sepuluh Waktu Indonesia bagian Tengah--- 4
Di Fakultas Kedokteran UMI-----------------------------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Tidak ada-----------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Tidak ada/23 Tahun----------------------------------------
3. Alamat : Tidak ada-----------------------------------------------------
4. No. Bukti Identitas : Tidak ada-----------------------------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Luar-----------------------------------------------------------------------------------------
(a) Pembungkus mayat : Tidak Ditemukan--------------------------------------------
(b) Tinggi badan : Seratus tujuh puluh sentimeter--------------------------
(c) Berat badan : lima puluh kilogram----------------------------------------
(d) Ciri khusus : Tidak Ditemukan--------------------------------------------
(e) Kepala : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(f) Leher : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(g) Bahu : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(h) Dada : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(i) Punggung : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(j) Perut : Ditemukan luka terbuka berukuran nol koma tujuh
centimeter----------------------------------------------------
(k) Pinggang : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(l) Bokong : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(m) Dubur : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(n) Alat kelamin : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(o) Anggota gerak atas : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
(p) Anggota gerak bawah : Tidak Ditemukan kelainan--------------------------------
2. Pemeriksaan Dalam----------------------------------------------------------------------------------------
(a) : Ditemukan robekan pada pembuuh darah besar di
perut serta adanya perdarahan yang banyak-------
sekitar satu koma lima liter. Ditemukan sebuah----
benda asing pada pemeriksaan. ----------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak ada-----------------------------------------------------

ke halaman [berikutnya]: [kata pertama halaman selanjutnya]

 VER No. ……………………
Halaman 2 dari n halaman
(b) Radiologi : Tampak sebuah benda asing berukuran seperti----
biji kacang di daerah tulang belakang-----------------
(c) Odontogram : Tidak ada-----------------------------------------------------
(d) Lain-lain : Tidak ada-----------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Terdapat satu buah luka terbuka pada bagian------
Perut kiri atas dengan ukuran nol koma tujuh------
sentimeter. Pada pemeriksaan dalam ditemukan--
adanya robekan pada pembuluh darah besar di----
perut serta adanya perdarahan yang banyak-------
sekitar satu koma lima liter dan ditemukan satu----
buah benda asing berukuran seperti biji kacang----
yang dicurigai adalah sebuah peluru. Pada----------
pemeriksaan radiologi tampak benda asing----------
berada pada bagian tulang belakang-------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------
Penyebab kematian langsung (I-a) : Kegagalan sirkulasi-----------------------------------------
Penyebab antara (I-b) : Volume perdarahan dalam jumlah yang banyak----
Penyebab antara (I-c) : Robekan pembuluh darah besar di perut-------------
Penyebab yang mendasari (I-d) : Luka tembak di bagian perut kiri atas------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Penjahitan setelah tindakan------------------------------
7. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam-------
pada pasien laki-laki tanpa identitas. Terdapat-----
satu buah luka terbuka dengan ukuran nol koma--
tujuh centimeter yang dicurigai sebagai luka-------
tembak yang dibuktikan dengan adanya tattoage-
pada luka tersebut. Pada pemeriksaan dalam-----
ditemukan adanya robekan pada pembuluh darah
besar di bagian perut serta adanya perdarahan---
yang banyak sekitar satu koma lima liter dan------
ditemukan satu buah benda asing yang dicurigai--
sebagai anak peluru. Pada pemeriksaan------------
radiologi tampak benda asing berukuran seperti---
biji kacang pada bagian tulang belakang------------
II. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Fakultas Kedokteran UMI-----
pada tanggal tiga belas juli---
dua ribu tujuh belas------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yg diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Kompol dr Andi Sp.B, Sp.F(K)/11020140129
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Spesialis bedah dan forensik.
d) Tanda tangan :

III. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak ada-----------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak ada-----------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak ada-----------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Empat buah foto dan satu lampiran foto radiologi-
e) Lampiran Video : Tidak ada-----------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak ada-----------------------------------------------------

ke halaman [berikutnya]: [kata pertama halaman selanjutnya]

 VER No. ……………………
Halaman 3 dari n halaman
(Akhir dari surat keterangan)

ke halaman [berikutnya]: [kata pertama halaman selanjutnya]