KK KK KK

N Indra Zufikri
PERNYATAAN
O YA TDK YA TDK YA TDK

Dimana ibu bersalin ?

A.
□ □FORMULIR
□ □MUTU □ □ DATA IBU
HAMIL
□ □ □
POLTEKKES □ □
KEMENKES □
DENPASAR
DAN
□ □ □ □ □ □ BERSALIN
DATA DASAR KESEHATAN KELUARGA
□
□ □ □ □ □
(DATA IBU NIFAS)
1.
□
□ □ □ □ □
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :
Poltekkes Kemenkes- 30-8-2018Jenis Persalinan ibu? 01 1-21
0000-00-00-00
□ □ □ □ □ □
Pemeriksaan Kehamilan
□ □ □ □ □ □


 Lainnya
Puskesmas
Klinik
8 Bidan
6 8–minggu
Jam
Normal MOW 
Puskesmas
Hari
Rumah
2 minggu SC
Bidan
Klinik
Lainnya
Rumah sakit
PIL
sakit Suntik
□ □ □ □ □ □
IUD Dimana ibu melakukan PNC ?
 Dengan tindakan

□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□
□ □ □ □ □
□
□ □ □ □ □

Postpartum hari ke- ?