1.

Identitas Pasien

Nama Ibu : Ny. Y Nama Suami : Tn. A

Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun

Suku : Melayu Suku : Bugis

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Parit Tengah No. 39

No Tlp : 0896xxxxxx

2. Kehamilan

Tabel 4.1 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

Keterangan Catatan Perkembangan

KI S 1. Keluhan utama: Ibu mengatakan mual, muntah dan pusing

2. Riwayat Menstruasi
14 April HPHT : 26 - 01 - 2019
TP : 02 - 11 – 2019
2019 3. Riwayat Obstetri yang lalu
ini kehamilan pertama
Jam : 4. Riwayat KB
tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
80.00wib 5. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit jantung, hipertensi,
diabetes melitus, penyakit ginjal, anemia, thlasemia, hepatitis, epilepsi,
tuberculosis, asma, penyakit tiroid, HIV, IMS, alergi obat/makanan
serta trauma kecelakaan.

O 1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Pemeriksaan Antopometri
Berat Badan sebelum hamil: 54 kg
Berat Badan sekarang : 49 kg
Tinggi Badan:159 cm
LILA : 27,5 cm
IMT : 21,36kg/m2
 3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu: 35,50 C
Respirasi: 20 kali/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak terdapat oedema
b. Mata : konjungtiva merah muda
c. Leher : tidak ada peleberan vena jugularis, pembesaran limfe
dan tidak ada kelenjar tiroid.
d. Dada : tidak ada bunyi stridor dan bunyi wheezing, bunyi
jantung normal.
e. Payudara : putting susu menojol, tidak ada benjolan.
f. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : Ballotement
Leopold II : Belum dilakukan
Leopold III : Belum dilakukan
Leopold IV : Belum dilakukan
Djj : (-)
Taksiran berat janin : (-)
g. Genetalia : Chadwick (-), Varices (-), Lesi (-), Pembengkakan
kelenjar bartholini (-), Pengeluaran cairan (-), Nyeri (-)
h. Ekstremitas : reflek patella kanan dan kiri positif
5. Pemeriksaan Penunjang
Darah Hb: 12,9 gr% Malaria : (-) Protein Urine: (-)
Gol.Darah: (-) HIV/Sifilis: (-)

A GIP0A0M0 Amenore 11 minggu

P 1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan (ibu
menanggapi)
2. Menjelaskan ketidak nyamanan yang terjadi pada Trimester I, serta
memberitahu ibu cara mengatasinya (ibu menanggapi)
3. Memberikan penkes sesuai keluhan pasien (ibu menanggapi)
- Mual, muntah dan pusing disebabkan oleh kenaikan hormon Hcg
(human chorionik gonadotropin), hormon estrogen dan
progesteron. Mual, muntah dan pusing pada trimester I masih
dikatakan normal pada ibu hamil.
- Cara mengatasinya : pilih makanan yang tidak berlemak dalam
porsi kecil tapi sering, menyarankan pada ibu untuk miring atau
duduk terlebih dahulu sebelum bangun tidur, menyarankan ibu
untuk menghindari makanan dan minuman yang dapat memicu
mules terutama coklat, makanan yang asam, menyarankan ibu
untuk mengurangi aktivitas yang berat
4. Menyarankan ibu untuk istirahat secara teratur, serta menjaga agar
kondisinya tetap baik (ibu menanggapi)
5. Memberikan ibu terapi obat B6 (1x1), dan B. Complek (1x1) serta
menjelaskan cara meminumnya (ibu menanggapi)
6. Menyarankan ibu untuk datang kembali 4 minggu berikutnya atau jika
ibu ada keluhan (ibu menanggapi dan bersedia).
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam bentuk soap (sudah
dilakukan)
K2 S - Ibu mengatakan keputihan dan gatal – gatal
27 Mei 2019 O 1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Jam
Kesadaran : Compos Mentis
10.05 Wib 2. Pemeriksaan Antopometri
Berat Badan sekarang : 56 Kg
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah: 100/90 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,50 C
Respirasi : 20 kali/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidakterdapat oedema
b. Mata : konjungtiva merah muda
c. Leher : tidak ada peleberan vena jugularis, pembesaran limfe
dan tidak ada kelenjartiroid.
d. Dada : tidak ada bunyi stridor dan bunyi wheezing, bunyi
jantung normal.
e. Payudara : putting susu menojol, tidak ada benjolan.
f. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : Pertengahan simfisis dan pusat
Leopold II : Ballotemen
Leopold III:Belum dilakukan
Leopold IV : Belum dilakukan
DJJ : 140 kali/menit (teratur)
Taksiran berat janin (Mc Donald) : 930gram
5. Ekstremitas
Oedema : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada varises
Reflek patella kanan dan kiri positif.

A GIP0A0M0 Hamil 17 minggu janin tunggal hidup

P 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan (ibu menanggapi)

2. Memberitahu kepada ibu usia kehamilannya (ibu menanggapi)
3. Memberikam konseling sesuai keluhan pasien (ibu mengerti)
a. Keputihan dan gatal-gatal pada ibu hamil disebabkan oleh
peningkatan hormon estrogen dan vagina gatal saat hamil
disebabkan oleh peningkatan produksi cairan vagina yang dapat
menyebabkan iritasi pada kulit vulva dan keputihan.
b. Cara mengatasinya : jaga daerah vagina agar tetap bersih, ganti
pakaian dalam beberapa kali sehari, hindari pakaian berbahan
gatal dan tidak menyerap keringat, kompres dengan air dingin
yang ditempelkan pada area vagina.
4. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan TM II (ibu mengerti)
5. Memberikan terapi oral vit c (2x1), fe (1x1), kalk (1x1) serta
menjelaskan cara mengomsumsinya (ibu menanggapi)
6. Menyarankan ibu untuk datang kembali 4 minggu berikutnya (ibu
menanggapi dan bersedia)
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam bentuk soap (sudah
dilakukan)

K3 S keluhan : Tidak ada keluhan

13 Agustus O 1. Pemeriksaan Umum
 KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Pemeriksaan Antopometri
Berat Badan sekarang : 61Kg
3. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 360 C
Respirasi: 21 kali/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak terdapat oedema
b. Mata : konjungtiva merah muda
c. Leher : tidak ada peleberan vena jugularis, pembesaran limfe
dan tidak ada kelenjar tiroid.
d. Dada : tidak ada bunyi stridor dan bunyi wheezing, bunyi
jantung normal.
2019 e. Payudara : puting susu menojol, tidak ada benjolan,kolostrum
sudah keluar.
Jam
f. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
09.10 Wib Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat (32 cam), teraba bulat, lunak
dan tidak melenting
Leopold II : Bagian kanan: Teraba bagian kecil, menonjol, serta
bagian kosong
Bagian kiri: teraba bagian panjang, datar, rata, keras
seperti papan
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, dan
melenting
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
Leopold WHO : -
g. DJJ : 152kali/menit
h. TBBJ : 2.480 gram
i. Ekstremitas : reflek patella kanan dan kiri positif, tidak ada oedema

A GIP0A0M0 hamil 28 minggu janin tunggal hidup, presentasi kepala

P 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan (ibu menanggapi)

2. Memberitahu kepada ibu usia kehamilannya(ibu menanggapi)
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi gizi seimbang (ibu mengerti)
4. Menyarankan ibu untuk beristirahat, serta mengurangi beraktifitas yang
berlebihan sehingga menyebabkan capek (ibu menanggapi)
5. Menyarankan ibu untuk tidak tidur terlentang, yang menyebabkan
sesak tidur miring kiri agar tidak sesak dan oksigen yang diberikan ke
bayi baik (ibu menanggapi)
6. Memberitahukan ibu tanda bahaya kehamilan (ibu menanggapi)
7. Menganjurkan ibu untuk senam hamil (ibu menanggapi)
8. Menganjurkan ibu untuk perawatan payudara (ibu mengerti)
9. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya persalinan (ibu menanggapi)
10. Menjelaskan persiapan persalinan (ibu mengerti
11. Memberikan terapi oral fe (1x1), kalk (1x1) serta menjelaskan cara
mengomsumsinya, dan menganjurkan ibu untuk minum secara teratur
obat yang di berikan (ibu menanggapi
12. Menyarankan ibu untuk datang kembali 1 bulan berikutnya atau jika
 ada keluhan (ibu menanggapi dan bersedia)
13. Mendokumentasi hasil pemeriksaan kedalam bentuk soap (sudah
dilakukan)

K4 S - Ibu mengatakan sakit pinggang dan perut suka mengeras

01 O 1. PemeriksaanUmum
November KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2019 2. Pemeriksaan Antopometri
Jam BB sekaran: 66Kg
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
08.29 wib Tekanan Daraah: 110/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu: 36,50 C
Respirasi : 20 kali/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak terdapat oedema
b. Mata : konjungtiva merah muda
c. Leher : tidak ada peleberan vena jugularis, pembesaran limfe
dan tidak ada kelenjar tiroid.
d. Dada : tidak ada bunyi stridor dan bunyi wheezing, bunyi
jantung normal.
e. Payudara : puting susu menojol, tidak ada benjolan, kolostrum
sudah keluar.
f. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : TFU 2 jari dibawah px (31 cm), teraba bulat, lunak
dan tidak melenting
Leopold II : Bagian kanan: teraba bagian kecil, menonjol, serta
bagian kosong
Bagian kiri: teraba bagian panjang, datar , rata , keras
seperti papan
Leopold III : Bagianterendah teraba keras, bulat, melenting.
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
Leopold WHO : 2/5 bagian
g. DJJ : 154 kali/menit
h. TBBJ : 3.100 gram
Ekstremitas : reflek patella kanan dan kiri positif, tidak ada oedema
5. Pemeriksaan Penunjang
Darah Hb: 11,7 gr% Malaria : (-) Protein Urine: (-)
Gol.Darah: (-) HIV/Sifilis: (-)

A GIP0A0M0 Hamil 40 minggu janin tunggal hidup, presentasi belakang

kepala

P 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan (ibu menanggapi)

2. Memberitahu kepada ibu usia kehamilannya(ibu menanggapi)
3. Memberitahu ibu keluhan yang dirasakan sakit pinggang dan perut
mengeras adalah ketidaknyamanan yang fisiologis menjelang
persalinan
4. Memberitahu ibu cara mengatasi sakit pinggang dan perut mengeras
dengan cara sedikit relaksasi seperti melakukan olah raga ringan,
senam kehamilan, atau yoga kehamilan untuk melenturkan kembali
 otot-otot yang kaku. Nasehati Posisi saat tidur, duduk atau berjalan
salah, maka sakit pinggang akan terasa. Ini dikarenakan pada saat
kehamilan tulang punggung anda sedang menopang beban yang
berat, jadi salah sedikit saja akan sangat berpengaruh dan potensi
terkena sakit pinggang akan sangat besar.
5. Memberikan KIE sesuai kebutuhan :
a. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup (ibu mengerti)
b. Menjelaskan kepada ibu mengenai kebersihan diri (ibu
menanggapi)
c. Menjelaskan ibu untuk memenuhi gizi seimbang (ibu mengerti)
Menganjurkan ibu untuk kontrol dr. Spog untuk usg (ibu
menanggapi)
d. Memberikan saran kepada ibu untuk melakukan persiapan –
persiapan untuk persalinan, seperti:
1) perlengkapan bayi
2) biaya
3) darah (pendonor darah)
4) pendamping persalinan
5) kendaraan
6) persiapan fisik dan psikologis ibu
e. Menejelaskan tanda – tanda persalianan, seperti:
1) adanya keluar darah lendir
2) merasakan sering mulas dan makin lama makin sering dan
teratur
3) nyeri pada punggung
4) jika sudah merasakan tanda –tanda seperti tersebutsegera
mengunjungi fasilitas kesehatan terdekat(ibu menanggapi
KIE yang diberikan)
6. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan obat yang masih ada dirumah
(ibu menanggapi)
7. Menyarankan ibu untuk datang kembali 1 minggu berikutnya atau
jika ada keluhan (ibu menanggapi dan bersedia)
8. Mendokumentasi hasil pemeriksaan kedalam bentuk soap (sudah
didokumentasi)

Sumber Data Primer Tahun 2017

3. Persalinan

Tabel 4.2 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tgl/pukul : S - Keluhan utama : ibu datang ke klinik tanggal 02 November 2019 pukul
19.00 WIB dengan keluhan mules sejak tanggal 02 November 2019
02 November pukul 04.00 WIB dan ada pengeluaran darah lendir tanggal 02
2019 November 2019 pukul 07.00 WIB, belum ada pengeluaran air seperti air
Jam ketuban.
19.00 - HPHT : 26 - 01 – 2019
WIB - TP : 02 - 11 – 2019
-
O Ku: baik Kesadaran : composmentis
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi: 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50c
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (31 cm), teraba bulat,lunak dan tidak
melenting
Leopold II : Bagian kanan ibu teraba bagian bagian kecil janin
Bagian kiri ibu teraba keras, panjang dan ada tahanan
Leopold III : Bagian terendah janin bulat, keras dan melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
Palpasi WHO : 3/5 bagian
DJJ : 132 kali/menit
HIS : 3 x 10 menit lama 45 detik
TBBJ : 3100 gram
Pemeriksaan Dalam jam 19.00 WIB
VT portio posterior, portio lunak, pendataran 50 %, pembukaan 6 cm,
ketuban (+), kepala Hodge III, Moulase (-), UUK depan.
A GIP0 A0M0 Hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup
presentasi belakang kepala

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam proses

persalinankala 1 dan saat ini keadaan ibu dan janin baik (ibu
menanggapi)
2. Menghadirkan keluarga untuk mendampingi proses persalinan( ibu
didampingi suami)
3. Memberikan dukungan psikologis dan meyakinkan bahwa ia mampu
menjalani proses persalinan dengan lancar (kecemasan ibu berkurang)
4. Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi pernafasan pada saat ada
kontraksi (ibu dapat melakukannya)
5. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk menambah energi
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil dan
menjelaskan tujuannya (ibu melaksanakan anjuran yang diberikan)
7. Mengecek kembali perlengkapan persalinan,alat, dan obat(semua
peralatan lengkap)
8. Mengobservasi TTV, HIS, DJJ dan kemajuan persalinan dalam
patograf (hasil terlampir dipatograf).

Tgl/pukul : CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

02 Nobember S Ibu mengatakan Mules semakin kuat dan sering dan ada rasa ingin meneran
2019
O Keadaan Umum ibu: baik
Pukul 22.00 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
WIB Respirasi : 20 kali/menit
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,ºc
DJJ: 140 kali/menit
HIS: 3 x10’selama 40”
Pemeriksaan dalam pukul 22.00 WIB
Pembukaan 10 cm,ketuban (+),kepala Hodge III-IV,moulase (-),UUK
depan
Tekanan anus, vulva membuka, perineum menonjol
A GI P0 A0 M0 Hamil 40 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup
presentasi belakang kepala
 P 1. Memakai APD lengkap
2. Melakukan amniotomi, ketuban jernih 50 cc
3. Memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan sudah boleh
meneran ketika ada kontraksi, keadaan janin baik
4. Memimpin dan membimbing ibu meneran dan membantu ibu memilih
posisi yang nyaman,ibu dapat melakukannya dengan baik
5. Menolong persalinan sesuai langkah APN, tidak dilakukan episiotomi,
bayi lahir spontan langsung menangis,tonus otot baik pukul 22.45 WIB
anak perempuan hidup BB 2910gr PB 49 cm LK 30 cm, LD 31 cm.
Tgl/pukul CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

S - Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan ibu masih merasa
mulas-mulas

02 Nobember O - Keadaan umum: baik

2019 - TFU tepat pusat
- kontraksi uterus baik
Pukul 23.00 - tidak ada janin kedua
WIB - kandung kemih tidak penuh
- pengeluaran pervaginam ±150 cc
- tali pusat tampak didepan vulva dan ada semburan darah

A PI A0 M0 partus Kala III

P 1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan

2. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Memberikan injeksi oksitosin 1 amp via IM pada 1/3 paha atas
bagian depan, tidak ada alergi
b. Melakukan penegangna tali pusat terkendal;i, plasenta lahir spontan
lengkap pukul 23.00 WIB . berat 500gr, panjang tali pusat 45cm,
kotiledong lengkap,pengapuran(-)
c. Melakukan masase uterus, uterus teraba keras perdarahan 200 cc
3. Memeriksa laserasi jalan lahir, perineum inteks

Tgl/pukul : CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

02 Nobember S Ibu mengatakan masih terasa mules

2019
O KU : baik
Pukul 23.00 Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
WIB Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,0C
Pernapasan : 20 kali/menit
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : keras
Kandung kemih Tidak ada robekan jalan lahir
A PI A0 M0 partus kala IV

P 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan, ibu

menanggapi
2. Membersihkan dan meamakaikan ibu pakaian bersih, ibu merasa
nyaman
3. Mengajarkan cara masase fundus uteri dan menjelaskan tujuannya, ibu
 dapat melakukannya
4. Menjelaskan tentang mobilisasi secara bertahap dan cara menyusui
dengan benar, ibu bersedia melakukannya
5. Memeberikan terapi oral amox (3x1), mefenamat (3x1), sari asi (3x1),
vit A (1X1), fe (2x1) dan menjelaskan cara mengkonsumsinya
6. Melakukan observasi kala IV 2 jam postpartum tanda dan gejala masa
nifas, hasil sudah didokumentasi pada patograf
7. Memberikan ibu pemenuhan nutrisi (ibu sudah minum 1 gelas air dan
½ porsi makanan)
Sumber Data Primer Tahun 2019

4. Masa Nifas

4.3 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

CATATAN PERKEMBANGAN KF I
Tgl/pukul:
S 1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan masih mules-mules dan nyeri jalan
lahir
03
2. Riwayat obstetri (PI A0 M0)
November Penolong persalinan oleh bidan denganjenis persalinan normal,tidak
terdapat masalah selama persalinan serta masalah nifas sebelumnnya.
2019
3. Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
4. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diderita
Jam 5. Pola fungsional kesehatan
a. Pola makan:3 kali dalam sehari dan minum kurang lebih 8
06.00 WIB gelas/hari
b. Pola Eliminasi :BAK 1 kali
c. Pola istirahat : Tidur 3 jam
O 1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu: 36570 C
Respirasi : 20kali/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Mata : konjungtiva merah muda, sklera ikhterik (-)
b. Payudara: mamae simtris, puting susu menonjol, aerola
hiperpigmentasi,tumor(-),kolostrum(+)
c. Abdomen: fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
d. Kontraksi uterus : baik
e. Kandung kemih : tidak penuh
f. Vulva/perineum : pengeluaran lokhea : rubra
g. Tidak ada robekan jalan lahir

A PI A0 M0 Post partum 6 jam

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, TTV dan involusi uterus dalam
keadaan normal, ibu menanggapi
2. Memastikan involusi uterus berjalan normal
 3. Menilai tanda-tanda infeksi masa puerperium, tidak ada tanda-tanda
infeksi
4. Menjelaskan kepada ibu mengenai nutrisi seperti makan
nasi,sayuran,telur, ikan,buah dan banyak minum air putih
5. Menjelaskan kepada ibu tentang ketidaknyamanan fisiologis pada masa
nifas seperti nyeri perut ,nyeri jalan lahir dan bendungan ASI,
memberitahu kepada ibu bahwa hal tersebut adalah hal yang normal,
menganjurkan ibu untuk mobilisasi dan menyusui bayinya
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif
7. Menganjurkan ibu untuk memakai alat kontrasepsi setelah 40 hari, ibu
bersedia menggunakan nanti
8. Mendokumentasi hasil asuhan ke dalam SOAP

Tgl/pukul: CATATAN PERKEMBANGAN KF II

08
November S 1. Keluhan Utama : Payudara sebelah kiri ASI tidak terlalu banyak yang
2019 keluar
2. Riwayat obstetri (P0 A0 M0)
Jam : Penolong persalinan oleh bidan dengan jenis persalinan normal, tidak
09.15 WIB terdapat masalah selama persalinan serta masalah nifas sebelumnnya.
3. Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
4. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diderita
5. Pola fungsional kesehatan
a. Pola makan : 3 kali dalam sehari dan minum kurang lebih 8
gelas/hari
b. Pola Eliminasi : BAK 4 kali/sehari, BAB 1 kali sehari
c. Pola istirahat : Tidur siang : 1-2 jam dan Tidur malam : 6-7 jam
d. Aktivitas : Ibu mengatakan aktivitas sehari – hari merawat bayi
dan memasak
e. Mobilisasi: Ibu mengatakan sudah bisa berjalan sendiri kekamar
mandi ke dapur, dan kedalam rumah.

O 1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran: Composmentis
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Suhu: 36,0C
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan: 20 kali/menit
2. Pemeriksaan fisik
Mata : pandangan kabur(-), sklera ikterik(-), konjungtiva pucat(-)
Payudara: mamae simtris, puting susu menonjol, aerola
hiperpigmentasi, ASI(+)
payudara sebelah kiri terlihat penuh, dan besar
Abdomen : - Tfu pertengahan pusat dan simfisis
Vulva/perineum : pengeluaran Lokhea : lokhea serosa
Luka perineum : tidak ada robekan jalan lahir
A PII AIIM0 Post partum 6 hari

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, TTV dan involusi uterus

normal (ibu menanggapi)
2. Menjelaskan kepada ibu terhadap keluhan yang ibu alami,memotivasi
ibu untuk tetap menyusui secara bergantian, tetap anjurkan ibu untuk
menyusui bayinya dengan payudara sebelah kiri.
 3. Mengingatkan kembali pada ibu mengenai menyusui bayi, agar tetap
menyusui bayi sehingga tidak terjadi pembengkakan dan nyeri payudara
(ibu menanggapi dan melaksanakannya)
4. Menjelaskan ibu cara membersihkan putting susu, dan perawatan
payudara
5. Menjelaskan ibu cara menyusui yang benar
6. Menyarankan kepada ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri dan
daerah kewanitaan dengan rajin mengganti pembalut dan celana dalam
apabila lembab agar mencegah terjadinya infeksi serta agar kesehatan
reproduksi ibu cepat kembali optimal (ibu menanggapi)
7. Menganjurkan ibu untuk pemenuhan nutrisi (ibu menanggapi)
8. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup
Menilai tanda- tanda infeksi, apabila terjadi pengeluaran darah yang
berlebihan, berbau ,warnanya kehitaman ,kadang bernanah dan demam
tingg menganjurkan ibu untuk sergera memberitahu kepetugas
kesehatan terdekat (ibu menanggapi)

Tgl/pukul: CATATAN PERKEMBANGAN KF III

16 S 1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan pusing dan sulit tidur

November 2. Riwayat obstetri (PI A0 M0)
2019 Penolong persalinan oleh bidan denganjenis persalinan normal,tidak
terdapat masalah selama persalinan serta masalah nifas sebelumnnya.
3. Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
4. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diderita
Jam 5. Pola fungsional kesehatan
a. Pola makan : 3 kali dalam sehari dan minum kurang lebih
08.30 Wib
7gelas/hari
b. Pola Eliminasi :BAK 3 kali/sehari, BAB 2 hari sekali
c. Pola istirahat : 6 jam pada malam hari, tidak tidur siang
d. Aktivitas : Ibu mengatakan memasak untuk suami berjualandan
merawat bayinya
e. Mobilisasi : Ibu mengatakan sudah bisa berjalan seperti biasa

O 1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi: 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
2. Pemeriksaan fisik
a. Mata : konjungtiva merah muda, sklera ikhterik (-)
b. Perut : fundus uteri : tidak teraba
c. Kontraksi uterus : baik
a. Kandung kemih : tidak penuh
Vulva/perineum : pengeluaran lokhea : alba
A PI A0 M0 Post partum 2 minggu

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, TTV dan involusi uterusNormal

(ibu menanggapi)
2. Menyarankan kepada ibu untuk selalu mengkonsumsi sayur-sayuran dan
buah buahan agar produksi ASI tetap lancar dan menjaga kesehatan
bayi(ibu menanggapi)
 3. Menyarankan kepada ibu untuk mengatur pola istirahat karena sekarang
sudah ada bayi yang harus dirawat, jadi pada saat bayi tidur sebaiknya ibu
juga tidur sehingga ibu tidak kelelahan dalam merawat bayinya (ibu
menanggapi)
4. Memotivasi ibu agar selalu memberikan ASI kepada bayinya(ibu
menanggapi)
5. Mengingatkan kembali kepada ibu keuntungan ASI eklusif (ibu
menanggapi)
6. Menjelaskan kepada ibu program KB (Ibu menanggapi)
7. Menyarankan kepada suami untuk ikut berperan dalam menjaga dan
merawat anak (suami bersedia membantu istri)
Tgl/pukul: CATATAN PERKEMBANGAN KF IV
16 S 1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Desember 2. Riwayat obstetri (PI A0 M0)
2019 Penolong persalinan oleh bidan denganjenis persalinan normal,tidak
terdapat masalah selama persalinan serta masalah nifas sebelumnnya.
Jam: 3. Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
4. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diderita
09.30 WIB 5. Pola fungsional kesehatan
a. Pola makan :3 kali dalam sehari dan minum kurang lebih 8
gelas/hari
b. Pola Eliminasi : BAK 4 kali/sehari, BAB 1 kali sehari
c. Pola istirahat : 6-7 jam pada malam hari, tidak tidur siang

O 1. Pemeriksaaan Umum
KU : Baik
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi: 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
3. Pemeriksaan fisik
a. Mata : konjungtiva merah muda, sklera ikhterik (-)
b. Perut : fundus uteri : tidak teraba
c. Kontraksi uterus : baik
b. Kandung kemih : tidak penuh
Vulva/perineum : pengeluaran lokhea : alba
A PI A0 M0 Post partum 6 minggu

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, TTV dan involusi uterus

normal (ibu menanggapi)
2. Mengingatkan kembali pada ibu mengenai menyusui bayi, agar tetap
menyusui bayi sehingga tidak terjadi pembengkakan dan nyeri payudara
(ibu menanggapi dan melaksanakannya)
3. Menyarankan kepada ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri dan
daerah kewanitaan dengan rajin mengganti pembalut dan celana dalam
apabila lembab agar mencegah terjadinya infeksi serta agar kesehatan
reproduksi ibu cepat kembali optimal (ibu menanggapi)
4. Menganjurkan ibu untuk pemenuhan nutrisi (ibu menanggapi)
5. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup
6. Menilai tanda- tanda infeksi, apabila terjadi pengeluaran darah yang
berlebihan, berbau ,warnanya kehitaman ,kadang bernanah dan demam
tingg menganjurkan ibu untuk sergera memberitahu kepetugas kesehatan
 terdekat (ibu menanggapi)

Sumber Data Primer Tahun 2019

5. ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

Tabel 4.4 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Neonatus

Tgl/pukul: CATATAN PERKEMBANGAN KN I
03 November
2019 S 1. BIODATA
pukul 00.00 Nama : By. Ny Y
Tanggal lahir : 02 November 2019
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :I
Umur : 2 jam
2. Keluhan utama : tidak ada
3. Riwayat antenatal
PI A0 M0 Hamil 40 minggu
Penyakit ibu selama kehamilan : tidak ada
Komplikasi kehamilan: tidak ada
4. Data fungsional kesehatan
a. Pola nutrisi: ASI
b. Pola eliminasi
BAB : (-)
BAK : (-)

O Keadaan umum : baik

Suhu : 36,20C
Pernapasan : 47 kali/menit
Nadi : 132 kali/menit
1. Pemeriksaan fisik
a. Kulit : warna merah muda tidak ada ruam
b. THT : simetris, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada
pernapasan cuping hidung
c. Mulut : tidak ada sariawan, tidak ada labiopalatokozis, tidak ada
hipersaliva
d. Leher : tidak ada pembengkakn, tidak ada trauma
e. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, bentuk dada normal,
tidak ada fraktur
f. Paru-paru : tidak ada bunyi wheezing dan bunyi stridor
g. Jantung : bunyi jantung normal
h. Abdomen : tidak asites, tidak terdapat omfalokel, tidak kembung tidak
terdapat perdarahan tali pusat.
i. Genetalia : labia mayora menutupi labia minora terdapat lubang uretra
j. Anus : (+) tidak ada atresia ani dan rekti
k. Ekstremitas atas : bergerak aktif , tidak ada sindaktili dan polidaktili
l. Ekstremitas bawah : bergerak aktif, tidak ada sindaktili dan polidaktili
m. Reflek hisap : ada
n. Pengeluaran air kemih : belum ada
o. Pengeluaran meconium : belum ada
 p. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan

2. Pemeriksaan antopometri
a. Berat badan : 2910 gram
b. Panjang badan : 49 cm
c. Lingkar dada : 30 cm
d. Lingkar kepala : 31 cm
e. LILA : 11 cm

A Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 2 jam

P 1. Melakukan pengukuran antopometri (sudah dilakukan)

2. Memberikan Neo K sebanyak 0,5 ml pada paha kiri bayi (sudah
diberikan)
3. Memberikan profilaksin tetes mata (sudah dilakukan)
4. Melakukan perawatan tali pusat, tali pusat bersih dan kering
5. Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju
6. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi tiap 4 jam
7. Menjelaskan kepada ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin
8. Memberikan KIE mengenai imunisasi selanjutnya (ibu menanggapi )

Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN KN II

09 November
2019 S - Ibu mengatakan tidak ada keluhan
pukul 09.10 - Ibu mengatakan bayinya menyusui adekuat
wib - Ibu ,mengatakan bayinya sehat
- Ibu mengatakan tali pusat sudah lepas
- Data fungsional kesehatan
a. Pola Nutrisi
Asupan nutrisi yang diberikan berupa ASI, Pemberian dilakukan sesuai
kebutuhan bayi (on demand) frekuensi 7-8 kali dalam sehari
b. Pola Eliminasi
BAB 3 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning dan bau khas
BAK 5 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas

O Keadaan umum : baik

Suhu : 360C
Pernapasan : 42kali/menit
Nadi : 140 kali/menit
Pemeriksaan fisik
a. Kulit : warna merah muda tidak ada ruam
b. THT : bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan abnormal
c. Mulut : tidak ada sariawan, dan bercak putih pada mulut
d. Leher: tidak ada pembengkakan dan normal
e. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, bentuk dada baik
f. Paru-paru : tidak ada bunyi wheezing dan bunyi stridor
g. Jantung : bunyi jantung normal
 h. Abdomen : tidak kembung tidak, tali pusat sudah lepas.
i. Genetalia :labia mayora menutupi labia minora terdapat lubang uretra
j. Anus : (+) tidak ada atresia ani dan rekti
k. Ekstremitas atas : bergerak aktif , tidak ada sindaktili dan polidaktili
l. Ekstremitas bawah : bergerak aktif, tidak ada sindaktili dan polidaktili
m. Reflek hisap : sangat baik
Pengeluaran air kemih : BAK 5 kali sehari, konsistensi cair, warna dan
bau khas
Pengeluaran meconium : BAB 3 kali sehari, konsistensi lunak, warna
kuning dan bau khas
n. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan

A Neonatus cukup bulan usia 7 hari normal

P 1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan yang diberikan

periksa keadaan bayi, TTV bayi dan melihat perkembangan bayi, semua
dalam keadaan baik (ibu menanggapi)
2. Memberikan asuhan pada bayi dengan menjaga kehangatan,
memakaikan baju lengkap dan mendekatkan pada ibunya.
3. Mengingatkan pada ibu untuk memberikan Asi Eksklusif sesering
mungkin.
4. Melihat tangisaan, refleks, tumbuh kembang bayi.
5. Menganjurkan ibu tidak memakaikan gurita pada bayinya,dan
menjelaskan tujuannya (ibu menanggapi)
6. Menjelaskan kepada ibu perawatan bayi sehari-hari (ibu menanggapi)
7. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dipagi hari jam 6-7,minimal
setengah jam (ibu menanggapi dan bersedia melakukannya)
8. Menyepakati kunjungan ulang 2 minggu kemudian (ibu menyutujui)
Tanggal/jam: CATATAN PERKEMBANGAN KN III
29 November
2019 S - Ibu mengatakan tidak ada keluhan
- Ibu mengatakan bayi menyusui adekuat
pukul : 16.00 - Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif
Wib - Data Fungsional Kesehatan
a. Pola Nutrisi
Asupan nutrisi yang diberikan berupa ASI, pemeberian dilakukan sesuai
kebutuhan bayi (on demand), frekuensi 7-8 kali dalam sehari
b. Pola Eliminasi
BAB 3 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas
BAK 6-7 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas

O Keadaan Umum : Baik

Suhu : 36,5ºC Nadi : 130 kali/menit Pernafasan : 46 kali/menit
Pemeriksaan Fisik :
- Kulit : Warna merah muda
- THT : Bersih, Simetris, tidak ada pengeluaran cairan abnormal
- Mulut : Tidak ada sariawan, mulut bersih
- Leher : Normal dan tidak ada pembengkakan
- Dada : Simetris, tidak ada retraksi, bentuk dada baik
- Paru-paru : Tidak ada bunyi wheezing dan stridor
 - Jantung : Bunyi jantung normal
- Abdomen : Tidak kembung dan tali pusat telah kering
- Genitalia : Labia mayora menutupi labia minora, ada klitoris lubang
uretra dan lubang vagina
- Anus : Tidak ada atresia ani dan rekti
- Ekstremitas Atas: Baik, simetris, tidak ada polidaktili dan sindaktili
- Ekstremitas bawah: Baik, tidak ada polidaktili dan sindaktili
- Refleks hisap : Sangat baik
- Pengeluaran air kemih: BAK 6-7 kali sehari, konsistensi cair, warna dan
bau khas
- Pengeluaran mekonium: Pola Eliminasi : BAB 3 kali sehari, konsistensi
lunak,warna kuning, bau khas
Pemeriksaan Laboratorium : Tidak Dilakukan

A Neonatus Cukup Bulan sesuai masa kehamilan umur 27 hari

P 1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan yang diberikan

periksa keadaan bayi, TTV bayi dan melihat perkembangan bayi,semua
dalam keadaan baik (ibu menanggapi)
2. Memastikan pada ibu bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan
pendamping ASI/sufor (ibu menanggapi dan ibu hanya memberikan
ASI)
3. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan pada bayi dan juga
kebersihan bayi (ibu menanggapi)
4. Menjelaskan tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi diantaranya bayi
rewel, bayi kuning, tidak mau menyusui, muntah berlebihan dan demam
tinggi, jika terjadi segera bawa bayi ketenaga kesehatan (ibu
menanggapi)
5. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya imunisasi BCG dan polio
1(ibu bersedia)

6. Imunisasi
 4.5 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Imunisasi

Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN IMUNISASI HB 0

03 S Nama : By. J
November Tanggal lahir : 02 November 2019
2019 Usia : 1 hari
Agama : Islam
Alamat : Jl. Parit Tengah No. 39
Keluhan Utama : tidak ada keluhan
O KU : baik
BB : 2910 gram
PB : 49 cm
S : 37 0C
A Neonatus sehat usia 1 hari imunisasi Hbo

P 1. Menejelaskan hasil pemeriksaan pada ibu (ibu menanggapi)

2. Memberitahu ibu manfaat imunisasi Hb0 untuk mencegah Hepatitis (ibu
mengerti)
3. Menyiapakan vaksin Hb0 dan menyuntikan 1/3 paha atas bagian luar secara
IM (Sudah dilakukan)
4. Menjadwalkan imunisasi berikutnya 1 bulan kemudian untuk imunisasi BCG
dan polio 1 (ibu bersedia kunjungan ulang)
5. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam bentuk SOAP dan kedalam buku
KIA (sudah didokumentasikan)

Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN BCG dan POLIO I

05 S 1. Ibu mengatakan ingin imunisasi anaknya
Desember 2. Saat ini bayi berusia 1 bulan
2019 BB lahir 2910 gram dan sudah mendapat imunisasi Hbo

O KU : baik
BB : 3800 gram
PB : 50 cm
S : 36 0C
A Anak sehat usia 1 bulan dengan imunisasi BCG dan polio I

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu (ibu menanggapi)

2. Menjelaskan manfaat imunisasi BCG yaitu mencegah penyakit TBC dan
polio mencegah bayi lumpuh (ibu mengerti)
3. Memberitahukan pada ibu bahwa bekas suntikan BCG akan terdapat luka
kecil kemerahan yang diikuti bisul berisi nanah yang kemudian akan
mengering (ibu mengerti)
4. Menyuntikan vaksin BCG secara IC sebanyak 0,05cc pada lengan atas
sebelah kanan dan 2 tetes polio secara oral (sudah dilakukan)
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif
6. Menjadwalkan imunisasi berikutnya 1 bulan kemudian yaitu DPT 1 dan
Polio 2 (ibu bersedia kunjungan ulang)
7. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam SOAP dan kedalam buku KIA
(sudah didokumentasikan)

Tanggal CATATAN PERKEMBANGAN IMUNISASI DPT-HB-HIB 1 DAN POLIO 2

 S 1. Ibu mengatakan anaknya ingin diimunisasi DPT-Hb-Hib 1 dan polio 2
2. Saat ini bayi berusia 2 bulan
05 Januari 3. Bayi dalam keadaan sehat dan sudah mendapat imunisasi BCG dan polio 1
2020
O KU : baik
BB : 4400 gram
PB : 52 cm
S : 35,7 0C
A Bayi sehat usia 2 bulan imunisasi DPT-Hb-Hib 1 dan polio 2

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu (ibu menanggapi)

2. Menjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi DPT yaitu mencegah
penyakit difteri, pertusis, teteanus dan hepatitis B rekombinaan dan polio
mencegah bayi lumpuh (ibu mengerti)
3. Memberikan imunisasi DPT-Hb-Hib I pada bayi secara IM pada 1/3 paha
atas sebelah kanan bagian luar sebanyak 0,5ml dan 2 tetes polio secara oral
(sudah dilakukan)
4. Memberitahu kepada ibu tentang efek samping dari imunisasi DPT-Hb-Hib 1
bayi akan demam (ibu mengerti)
5. Memberikan terapi dan memberitahu ibu cara mengkonsumsinya
paracetamol 500mg (puyer) diminum 3x1 (ibu mengerti)
6. Menjadwalakn imunisasi berikutnya 1 bulan kemudian untuk Imunisasi
DPT-Hb-Hib 2 dan polio 3 (ibu bersedia kunjungan ulang)
7. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam bentuk SOAP dan kedalam
buku KIA (sudah didokumentasi)

Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN IMUNISASI DPT-HB-HIB 2 DAN POLIO 3

10 Februari
2020 S 1. Ibu mengatakan anaknya ingin diimunisasi DPT-Hb-Hib 2 dan polio 3
2. Saat ini bayi berusia 3 bulan
3. Bayi dalam keadaan sehat dan sudah mendapat imunisasi DPT-Hb-Hib 2 dan
polio 3

O KU : baik
BB : 5800 gram
PB : 57cm
S : 36,20C
A Bayi sehat usia 3 bulan imunisasi DPT-Hb-Hib 2 dan polio 3

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu (ibu menanggapi)

2. Menjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi DPT yaitu mencegah
penyakit difteri, pertusis, teteanus dan hepatitis B rekombinaan dan polio
mencegah bayi lumpuh (ibu mengerti)
3. Memberikan imunisasi DPT-Hb-Hib 2pada bayi secara IM pada 1/3 paha
atas sebelah kanan bagian luar sebanyak 0,5ml dan 2 tetes polio secara oral
(sudah dilakukan)
4. Memberitahu kepada ibu tentang efek samping dari imunisasi DPT-Hb-Hib 2
bayi akan demam (ibu mengerti)
5. Memberikan terapi dan memberitahu ibu cara mengkonsumsinya
paracetamol 500mg (puyer) diminum 3x1 (ibu mengerti)
6. Menjadwalkan imunisasi berikutnya 1 bulan kemudian untuk Imunisasi
DPT-Hb-Hib 3 dan polio 4 (ibu bersedia kunjungan ulang)
7. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam bentuk SOAP dan kedalam
 buku KIA (sudah didokumentasi)

Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN IMUNISASI DPT-HB-HIB 3 DAN POLIO 4

10 Maret S 1. Ibu mengatakan anaknya ingin diimunisasi DPT-Hb-Hib 3 dan polio 4
2020 2. Saat ini bayi berusia 4 bulan
3. Bayi dalam keadaan sehat dan sudah mendapat imunisasi DPT-Hb-Hib 2 dan
polio 3

O KU : baik
BB : 6500 gram
PB : 66 cm
Suhu : 36 0C
A Bayi sehat usia 4 bulan imunisasi DPT-Hb-Hib 3 dan polio 4

P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu (ibu menanggapi)

2. Menjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi DPT yaitu mencegah
penyakit difteri, pertusis, teteanus dan hepatitis B rekombinaan dan polio
mencegah bayi lumpuh (ibu mengerti)
3. Memberikan imunisasi DPT-Hb-Hib 3 pada bayi secara IM pada 1/3 paha
atas sebelah kanan bagian luar sebanyak 0,5ml dan 2 tetes polio secara oral
(sudah dilakukan)
4. Memberitahu kepada ibu tentang efek samping dari imunisasi DPT-Hb-Hib 3
bayi akan demam (ibu mengerti)
5. Memberikan terapi dan memberitahu ibu cara mengkonsumsinya
paracetamol 500mg (puyer) diminum 3x1 (ibu mengerti)
6. Menjadwalkan kunjungan ulang imunisasi berikutnya umur 9 bulan untuk
imunisasi campak (ibu bersedia kunjungan ulang)
7. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam bentuk SOAP dan kedalam
buku KIA (sudah didokumentasi)

7. Keluarga Berencana

Tabel 4. 6 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Berencana

Tanggal: CATATAN PERKEMBANGAN

16 S Nama : Ny. Y
Desember Umur : 20 tahun
Alamat : Jl. Parit Tengah No. 39
2019 - Ibu mengatakan ingin KB suntik 3 bulan
- Ibu baru selesai melewati masa nifas 40 hari
- Ibu baru selesai haid

O Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg
BB : 66 kg
A PIIAIIM0akseptor baru kontrasepsi suntik 3 bulan
P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan (ibu menanggapi)
2. Menjelaskan mengenai cara kerja KB suntik 3 bulan yaitu menghalangi ovulasi,
mengentalkan lendir servik, menghambat sperma masuk kerahim mencegah
bertemunya sperma dan sel twlur, mengubah kecepatan transportasi sel telur
(ibu mengerti)
3. Menjelaskan mengenai keuntungan KB suntik 3 bulan yang sangat efektif,
pencegahan kehamilan jangka panjang, tidak mempengaruhi hubungan seksual
(ibu mengerti)
4. Menjelaskan mengenai efek samping KB suntik 3 bulan yaitu kenaikan BB,
sakit kepala, payudara nyeri, menstruasi tidak teratur (ibu mengerti)
5. Melakukan penyuntikan depo progestin pada bokong kanan, ibu tidak ada reaksi
alergi (sudah dilakukan)
6. Merencanakan kunjungan ulang pada tanggal 19 Mei 2017 dan jika ibu ada
keluhan (ibu bersedia kunjungan ulang)