INDIKATOR MUTU AREA KLINIS NASIONAL UNIT /

No Indikator Unit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
IRNA rawat inap

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu
IRNA
di status pasien

0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kerusakan sampel darah LAB
0 0

LAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tidak terlaporkannya hasil kritis

LAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penolakan expertise

RADIOLOGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Keterlambatan hasil foto rawat jalan

RADIOLOGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pemeriksaan ulang radiologi

RADIOLOGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Tidak dilakukannya  penandaan lokasi operasi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kesalahan Prosedur Operasi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kesalahan Lokasi Operasi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

FARMASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

FARMASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
16 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

LAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kejadian Reaksi Transfusi

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Ketidaklengkapan informed consent

RM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Infeksi Daerah  Operasi (IDO)

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sepsis

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Infeksi Aliran Darah Primer  (IADP)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

ICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Kejadian dekubitus selama masa perawatan

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Ketidaktepatan identifikasi pasien

FARMASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Kejadian pasien jatuh
ICU
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit

IRD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
32 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

VK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap

TB DOTS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

TB DOTS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

TB DOTS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Angka konversi

TB DOTS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Angka kesembuhan

VK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

VK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

NICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

VK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 Keterlambatan operasi sectio caesarea

VK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 Keterlambatan penyediaan darah

VK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 Angka perawatan ulang

ICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 Kejadian pulang atas permintaan sendiri

FISIOTERAPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
48 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

RM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

GIZI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 Sisa makan siang pasien non diit

GIZI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 Kesalahan diit pasien

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52 Ketidaklengkapan Laporan Operasi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

IRNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
56 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

ICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57 Insiden Kesalahan Setting Ventilator

ICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

FARMASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

FARMASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

LAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
61 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

LAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
62 Kesalahan pemeriksaan golongan darah

LAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63 Kesalahan jenis komponen darah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
64 Pasien rehabilitasi medis yang drop out
 HD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
65 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

HD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
66 Insiden kesalahan setting program hemodialisa

HD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

CSSD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
68 Kegagalan Uji Bowie Dick

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
69 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
70 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
71 Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

RADIOLOGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
72 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

RADIOLOGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
73 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan  radiologi

RM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
74 Penomeran rekam medis ganda/dobel

RM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
75 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

OK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
76 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

FARMASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
77 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

IRD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
78 Kematian Pasien di IGD
LINIS NASIONAL UNIT / INSTALASI
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR INDIKATOR MUTU SISMADAK 5.0.3 SNARS 2020 (IMUT WAJIB NASIONAL & UNIT)
No INDIKATOR MUTU UNIT SISMADAK 5.0.3 Unit Std

1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
IRNA
100

2 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

IRNA
5
3 Kerusakan sampel darah LAB
0.5
4 Tidak terlaporkannya hasil kritis LAB
0
5 Penolakan expertise IRJ 1
6 Keterlambatan hasil foto rawat jalan IRJ 1
7 Pemeriksaan ulang radiologi RADIOLOGI 0.5
8 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi RADIOLOGI
1
9 Tidak dilakukannya  penandaan lokasi operasi OK 2
10 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya IRNA 0
11 Kesalahan Prosedur Operasi OK 0
12 Kesalahan Lokasi Operasi OK 0
13 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi OK 0
FARMASI,IRNA,IRJ,
14 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
IRD,ICU,HD,ENDOSKOPI
0

FARMASI,IRNA,IRJ,
15 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
IRD,ICU,HD,ENDOSKOPI 0
16 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi OK 1
17 Kejadian Reaksi Transfusi IRNA
0
18 Ketidaklengkapan informed consent RM
1
19 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) RM 1
20 Infeksi Daerah  Operasi (IDO) IRNA, ICU,IRJA 2
21 Sepsis IRNA,ICU 1
22 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) IRNA, ICU
20
23 Infeksi Aliran Darah Primer  (IADP) IRNA, ICU
10
24 Infeksi Saluran Kemih (ISK) IRNA, ICU

25 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)ICU

10
26 Kejadian dekubitus selama masa perawatan IRNA,ICU,UNIT STROKE 0
27 Ketidaktepatan identifikasi pasien SEMUA UNIT
0

28 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai SEMUA UNIT

0
29 Kejadian pasien jatuh SEMUA UNIT 0

30 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada
IRNA,ICU,UNIT
saat KRS. STROKE
0

31 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan

IRNA,ICU,UNIT
di rumah sakitSTROKE
0

32 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu
IRNA,
24ICU
jam sejak datang ke Rumah Sakit.
0

33 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap PERINATOLOGI / VK
0

34 Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
IRNA, ICU
0

35 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed
TB DOTS
Treatment Shortcourse)
0

36 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB TB DOTS

5
37 Angka konversi TB DOTS 80
38 Angka kesembuhan TB DOTS 85
39 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi VK 0.5
40 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan VK 0.5
41 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr VK
0.5
42 Keterlambatan operasi sectio caesarea VK
0.5
43 Keterlambatan penyediaan darah VK 0.5

44 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir VK
0.5
45 Angka perawatan ulang IRNA 0.5

46 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama
ICU< 72 jam
2
47 Kejadian pulang atas permintaan sendiri IRNA, ICU
1
48 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis FISIOTERAPI 0
49 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan RM 1
Sisa makan siang pasien non diit
50 IRNA, ICU 5
Kesalahan diit pasien
51 IRNA, ICU
0
Ketidaklengkapan Laporan Operasi
52 OK
1
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
53 OK 1
Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
54 OK 1
Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
55 OK 2
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
56 IRNA,ICU,
5
 Insiden Kesalahan Setting Ventilator
57 ICU 0
Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
58 ICU 0
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
59 FARMASI, IRJ 3
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
60 FARMASI, IRJ 3
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
61 LAB
0
Kesalahan pemeriksaan golongan darah
62 LAB
0
63 Kesalahan jenis komponen darah LAB 0
64 Pasien rehabilitasi medis yang drop out REHABILITASI MEDIS 0

65 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa HD 1

66 Insiden kesalahan setting program hemodialisa HD
0
67 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa HD
0
68 Kegagalan Uji Bowie Dick CSSD
1
69 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi UNIT ENDOSKOPI 3
70 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi UNIT ENDOSKOPI 0
71 Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi UNIT ENDOSKOPI 0
72 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi RADIOLOGI 0
73 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan  radiologi RADIOLOGI
0
74 Penomeran rekam medis ganda/dobel RM 1
75 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan RM 1

76 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi RM

77 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional IRNA

80
78 Kematian Pasien di IGD IRD < 2,5
No INDIKATOR MUTU UNIT SIRSAK UNIT STD

1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

IRNArawat inap 100

2 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu IRNA,ICU

di status pasien 5

LAB
3 Kerusakan sampel darah 0.5

LAB, IRNA
4 Tidak terlaporkannya hasil kritis 0

IRJA, IRNA,
5 Penolakan expertise
IRD
1

6 Keterlambatan hasil foto rawat jalan 3

7 Pemeriksaan ulang radiologi 0.5

780
8 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi 1

9 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya 0

10 Kesalahan Prosedur Operasi 0

11 Kesalahan Lokasi Operasi 0

12 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi 0

13 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0

14 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 0

15 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi 1

16 Kejadian Reaksi Transfusi 0

17 Ketidaklengkapan informed consent 1

18 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 1

19 Infeksi Daerah  Operasi (IDO) 2

20 Sepsis 1

21 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) 20

22 Infeksi Aliran Darah Primer  (IADP) 10

23 Infeksi Saluran Kemih (ISK) 10

24 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP) 20

25 Kejadian dekubitus selama masa perawatan 0

26 Ketidaktepatan identifikasi pasien 0

27 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0

28 Kejadian pasien jatuh 0

29 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS. 0

30 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit0

31 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
0 sejak datang ke Rumah Sakit.

32 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap 0

33 Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap 0

34 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment
0 Shortcourse)

35 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

36 Angka konversi

37 Angka kesembuhan

38 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

39 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

40 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

41 Keterlambatan operasi sectio caesarea

42 Keterlambatan penyediaan darah

43 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir

44 Angka perawatan ulang

45 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
45 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam

46 Kejadian pulang atas permintaan sendiri

47 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

48 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

49 Sisa makan siang pasien non diit

50 Kesalahan diit pasien

51 Ketidaklengkapan Laporan Operasi

52 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

53 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

54 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

55 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

56 Insiden Kesalahan Setting Ventilator

57 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

58 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

59 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

60 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

61 Kesalahan pemeriksaan golongan darah

62 Kesalahan jenis komponen darah

63 Pasien rehabilitasi medis yang drop out

64 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

65 Insiden kesalahan setting program hemodialisa

66 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

67 Kegagalan Uji Bowie Dick

68 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

69 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

70 Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

71 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

72 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan  radiologi

73 Penomeran rekam medis ganda/dobel

74 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

75 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

76 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

77 Kematian Pasien di IGD

No Kategori Judul Indikator Definisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Esklusi
1 2 3 4 5 6
1 Klinik Kelengkapan asesmen Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam Pasien yang  meninggal  dalam waktu 24 jam setelah
medis dalam waktu 24 setelah pasien masuk rawat inap adalah : pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
jam setelah pasien 1. proses kegiatan mengevaluasi pasien sebelum waktu 24 jam
masuk rawat inap
2. oleh tenaga medis

3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi

dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi

2 Klinik Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian Semua pasien dengan keluhan
pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen nyeri
asesmen nyeri secara awal maupun ulang
kontinyu di status pasien

3 Klinik Kerusakan sampel darah Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai Semua darah yang lisis atau Sampel pasien dengan kelainan darah yang
dengan syarat sampel darah yang baik beku menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto
Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal
Hematuria), DIC, (DCSSDeminated Intravascular
Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan,
misalnya heparin post dialisa
4 Klinik Tidak terlaporkannya Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis,
hasil kritis yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit
berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat mungkin.

5 Klinik Penolakan expertise Kejadian  yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise Semua perbedaan pandangan
oleh dokter pengirim baik verbal maupun tertulis
mengenai hasil radiologi antara
dokter pengirim dengan dokter
radiologi

6 Klinik Keterlambatan hasil foto Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto Hasil foto diterima lebih dari 3 Hasil pemeriksaan USG
rawat jalan oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam setelah dilakukan tindakan
jam. radiologi
7 Klinik Pemeriksaan ulang Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalahan pelaksanaan Pemeriksaan ulang Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
radiologi pemeriksaan radiologi radiologiTerjadinya
kesalaPemeriksaan radiologi
diulang karena salah posisi,
kesalahan teknik fotografi,  tidak
sesuai dengan permintaan.han
pelaksanaan pemeriksaan
radiologi
8 Klinik Tidak dilakukannya Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang
asesmen awal radiologi dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan
radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap.

9 Klinik Tidak dilakukannya  Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator Tidak dilakukannya penandaan Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi
penandaan lokasi operasi lokasi operasi pada semua kasus operasi antara lain :
operasi beda sisi / perbedaan 1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka
kanan kiri (laterality), multiple atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan
struktur (jari tangan, jari kaki, ditindak.
lesi) atau multiple level (tulang 2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,
belakang) jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk
penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.

Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk

diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)
10 Klinik Operasi ulang dengan Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang
diagnosa sama dan atau sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi
komplikasinya sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7
hari atau kurang.

11 Klinik Kesalahan Prosedur Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien Semua kesalahan prosedur
Operasi dilakukan tindakan operasi operasi pada pasien yang
mendapat tindakan pembedahan

12 Klinik Kesalahan Lokasi Operasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan Semua kesalahan lokasi operasi
tindakan operasi pada pasien yang mendapat
tindakan pembedahan

13 Klinik Kesalahan Diagnosa Pre Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra Terjadinya kesalahan/ perbedaan
dan post operasi operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante antara  diagnosis pra dengan
operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda) post operasi yang disebabkan
oleh apapun

14 Klinik Kesalahan penyerahan Kesalahan  penyerahan   perbekalan   farmasi (obat, alat Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perbekalan farmasi yang
perawatan berupa :
Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
 Jumlah

15 Klinik Ketidaktepatan Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai Kesalahan / ketidaktepatan
pemberian obat (5 berdasarkan 5 benar, yaitu pemberian obat  (5 Benar)
benar) 1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian

16 Klinik Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi  meliputi : dokter Semua pasien yang akan
asesmen pre anestesi anestesi  tidak visite pada saat pasien masih di ruang dilakukan operasi dengan
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / pembiusan Pasien operasi dengan anestesi lokal
Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.

Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi

melainkan untuk pemeriksaan diagnostic

17 Klinik Kejadian Reaksi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang Transfusi darah yang diberikan Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan
Transfusi timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai tidak cocok dengan golongan disebabkan oleh transfusi darah.
dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas) darah pasien.

18 Klinik Ketidaklengkapan Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran

informed consent yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta
risiko yang akan terjadi terhadap pasien.

Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form

informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan,
baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent.

19 Klinik Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh Identitas pasien, data perjalanan
catatan medis pasien informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang penyakit (anamnesa,
(KLPCM) disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu penunjang, diagnosis, terapi,
14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit tindakan yang dilengkapi dengan
informed consent, laporan),
tanda tangan dokter
20 Klinik Infeksi Daerah  Operasi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) Semua infeksi pada daerah Jejunostomy, ileostomy, colostomy
(IDO) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di operasi yang terjadi minimal 3 x
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), 24 jam pasca operasi sampai
kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi dengan 30 hari atau satu tahun
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam jika dipasang implant.
waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi,
atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant

21 Klinik Sepsis Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit Gejala  yang  timbul  :  panas, Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
hiperventilasi, alkalosis 
respiratoris, perubahan status
mental, hipotensi, shock (Sepsis
ditentukan oleh dokter yang
merawat)

22 Klinik Infeksi Luka Infus (ILI / Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas Pada daerah  bekas tusukan dan
Plebitis) tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul daerah sekitarnya terdapat
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman peradangan yang ditandai
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011). dengan salah satu dari gejala
ini : rasa panas, pengerasan/
bengkak, kemerahan, dan terasa
sakit bila ditekan (kalor, dolor,
tumor, rubor dan functiolaesa)
dengan atau tanpa nanah (pus) Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
tanpa dilengkapi pemeriksaan
kultur.

Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur

Usia ≤ 1 tahun

23 Klinik Infeksi Aliran Darah Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui
Pasien menunjukkan minimal
Primer  (IADP) peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh
satu dari gejala klinik :  
darah melalui insersi intravena kateter, baik berupa kateter
(suhu > 380C), menggigil,
vena maupun arteri dalam rangka perawatan maupun
hipotensi, untuk usia ≤ 1 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena perifer / infus,
tahun ditambah dengan
double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali
hipotermi (suhu < 370C),
24 jam  (72 jam) setelah pemasangan.
apnoe dan bradikardi.

Hasil positif dari pemeriksaan

kultur darah dan tidak
berhubungan dengan infeksi Tidak disertai dengan hasil kultur darah
di bagian lain dari tubuh
pasien.
 Ditemukan kuman pathogen
pada kultur darah pasien
positif
Hasil kultur darah
didapatkan  mikroba
kontaminan kulit yang umum
(corynebacterium, bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans,
aerococcus, micrococcus)

24 Klinik Infeksi Saluran Kemih Keadaan  infeksi  yang  terjadi  disekitar  uretra atau selang Pada daerah uretra terjadi iritasi, Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain
(ISK) kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan gatal-gatal, rasa sakit atau atau oleh karena penyakitnya.
kateter di rumah sakit. panas, pus, dan urine berwarna
merah atau keruh
25 Klinik Pneumonia akibat Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang Gejala pneumonia muncul Pasien  yang  telah  terpasang  Endo Trakeal Tube
pemakaian ventilator terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit. minimal 2 x 24 jam setelah sebelum pasien masuk rumah sakit
(Ventilator Associated pemasangan Endotracheal Tube
Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam 
Pneumonia /VAP) (ETT)
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)

26 Klinik Kejadian dekubitus Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, Luka lecet pada bagian-bagian
selama masa perawatan bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya tubuh pasien yang terkena
penekanan pada suatu area secaraterus menerus sehingga tekanan karena tirah baring Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat, yang baring
timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap

Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum

rawat inap

27 Klinik Ketidaktepatan Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan Ketidaktepatan penulisan

identifikasi pasien identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan identitas (nama, tanggal
pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh lahir,  nomor RM)
pasien Ketidaktepatan pemilihan
gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur
konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi
dengan pertanyaan terbuka)
28 Klinik Insiden keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang Penyimpanan obat high Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
yang perlu diwaspadai memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan  / menimbulkan allert  tidak dilakukan secara
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara benar (prosedur
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan yang benar :
penyimpanan. obat High Allert disimpan
terpisah; elektrolit konsentrat
diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker
hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker
kuning; obat sedasi, heparin,
agen radiokntras IV diberi
stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker
ungu)
Pemberian obat High Allert
tidak menggunakan prosedur
5 (lima) Benar
Tidak ada daftar obat High
allert di masing-masing unit
Prosedur ejaan tidak
digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM

29 Klinik Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun Semua insiden pasien jatuh di
lingkungan rumah sakit
30 Klinik Pasien stroke ischemic Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke Semua pasien stroke ischemic Pasien stroke non ischemic
yang tidak mendapatkan ischemic yang KRS
terapi anti trombotik Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat,
pada saat KRS. clopidogrel
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien

31 Klinik Pasien stroke yang tidak
mendapatkan edukasi
selama masa perawatan
di rumah sakit
Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan Semua pasien stroke yang
pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau dirawat di Rumah sakit
keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga
kesehatan lainnya.
Diisi oleh unit yang pertama kali menerima  pasien

32 Klinik Pasien IMA yang tidak
mendapatkan terapi
aspirin (anti trombotik)
dalam waktu 24 jam
sejak datang ke Rumah
Sakit.
Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut Semua pasien Infark Miokard
dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah Akut (IMA)
sakit .
Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat,
clopidogrel
33 Klinik Bayi baru lahir yang Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan Semua bayi baru lahir selama Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine,
tidak mendapatkan ASI tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat masa rawat inap di rumah sakit dan fenilketonuria
Eksklusif selama rawat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
inap
34 Klinik Pasien asma anak yang Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15 Semua pasien asma pada anak
tidak menerima tahun) selama masa rawat inap
bronkodilator selama
masa rawat inap
35 Klinik Penanganan pasien Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan Pasien tuberkulosis paru maupun
tuberkulosis yang tidak tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan ekstra paru
sesuai strategi DOTS tuberkulosis nasional.
(Directly Observed Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
Treatment Shortcourse) tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat
anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkulosis nasional

36 Klinik Proporsi pasien TB paru Terduga TB : adalah semua pasien yang  diduga menderita
terkonfirmasi tuberkulosis
bakteriologis diantara Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga)
terduga TB spesimen pemeriksaan dahak adalah BTA(+
37 Klinik Angka konversi Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif
setelah menjalani masa pengobatan tahap awal  diantara
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.

38 Klinik Angka kesembuhan Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan

prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara pasien TB
paru terkonfirmasi bakteriologis  yang tercatat.

39 Klinik Kematian ibu melahirkan Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal Semua ibu hamil / bersalin / Hipertensi menahun (kronik)
karena eklampsi karena eklampsia nifas yang mengalami eklampsia.
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita
hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang
bukan disebabkan karena kelainan neurologi

40 Klinik Kematian ibu melahirkan Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal Disebabkan antara lain APB, Perdarahan  karena  trauma  pada   perut  atau karena
karena perdarahan karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam ruptur uteri,  kegagalan uri tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan
persalinan (placenta) untuk keluar secara dengan proses persalinan
spontan (retentio placenta),
tidak berkontraksinya rahim ibu
(atonia uteri)
41 Klinik Ketidakmampuan BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 Berat badan bayi < 2500 gram, Berat  badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32
menangani BBLR 1500- gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
2500gr minggu
42 Klinik Keterlambatan operasi Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
sectio caesarea mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30
menit dari waktu yang telah dijadwalkan
43 Klinik Keterlambatan Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
penyediaan darah pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.

44 Klinik Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan Semua bayi baru lahir yang tidak Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti
Inisiasi Menyusu Dini untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah bermasalah BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio
(IMD) pada bayi baru lahir  dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.
lahir satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.

45 Klinik Angka perawatan ulang Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama Semua  pasien yang  mengalami Pasien pulang atas permintaan sendiri,  rawat ulang
dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien rawat ulang dengan masalah yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
pulang dari rumah sakit kesehatan yang sama

46 Klinik Pasien yang kembali ke Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap Semua pasien yang kembali ke Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas
Instalasi Pelayanan dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam ruang perawatan  intensif dari permintaan sendiri
Intensif (ICU) dengan ruang rawat inap dengan kasus Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas
kasus yang sama < 72 yang sama dalam waktu < 72 permintaan sendiri
jam jam
47 Klinik Kejadian pulang atas Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan Semua pasien pulang atas
permintaan sendiri pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh permintaan sendiri
dokter
48 Klinik Kesalahan tindakan Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau Kesalahan tindakan oleh dokter
rehabilitasi medis tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan spesialis rehabilitasi medis dan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak petugas rehabilitasi medis
sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis

49 Klinik Ketidaklengkapan Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat Pasien rawat jalan dengan kasus Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume
pengisian resume medis jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, yang memerlukan pengisian rawat jalan.
rawat jalan pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien
di IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan
diagnosa yang sama selama
3 kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa
kronis yang dirangkum setiap
3 bulan sekali
 4. Terdapat diagnosa baru
dan mendapat pengobatan
baru
5. Ditemukan diagnosa yang
memerlukan rujukan ke
bagian lain

50 Klinik Sisa makan siang pasien Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non Sisa makan siang yang tidak Pasien dengan diit
non diit diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan. habis dimakan oleh pasien non
diit ≥ ½ porsi makan yang
disediakan.
51 Klinik Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan Petugas diit menyajikan Diet bebas
yang disajikan pada saat makan. makanan yang tidak sesuai
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume dengan jenis diet yang diminta
diit cair. pada saat makan.
52 Klinik Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien Semua laporan tindakan operasi 
Laporan Operasi keluar dari kamar operasi
53 Klinik Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien Semua tindakan operasi  dengan Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Laporan Anestesi keluar dari kamar operasi anestesi
54 Klinik Insiden tertinggalnya Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah Tertinggalnya
instrumen/kasa/benda tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat operasi yang instrumen/kasa/benda lain saat
lain saat operasi diketahui beberapa waktu setelah operasi dilakukan. operasi

55 Klinik Keterlambatan waktu Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Semua  pasien  yang  saat Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda
mulai operasi > 30 menit mulainya operasi tertunda lebih lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien
dari 30 menit sejak pembiusan dan atau keluarganya
yang bukan disebabkan oleh
karena faktor pasien atau
keluarganya

56 Klinik Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian Semua pasien dengan keluhan
pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen nyeri
asesmen nyeri awal maupun ulang.Semua pasien dengan keluhan nyeri

57 Klinik Insiden Kesalahan Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan Terjadinya insiden pada pasien
Setting Ventilator pada kondisi pasien akibat kesalahan setting pada ventilator yang dirawat di ICU yang
yang di gunakan oleh pasien. disebabkan oleh kesalahan
setting pada alat ventilator.

58 Klinik Insiden Vagal Reflex Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi  terjadinya vagal Terjadinya vagal reflek pada saat
Pada Pemasangan ET reflek pada pasien akibat pemasangan ET. pemasangan ET terhadap pasien
yang dirawat di ICU.

59 Klinik Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien Semua  pasien rawat jalan yang
penerimaan obat racikan rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas menerima obat > 60 menit
instalasi farmasi rawat jalan. setelah menyerahkan resep obat
racikan kepada petugas farmasi
rawat jalan.
60 Klinik Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada Semua  pasien rawat jalan yang
penerimaan obat non pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh menyerahkan resep obat non
racikan petugas instalasi farmasi racikan kepada petugas Farmasi

61 Klinik Kesalahan penulisan Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang
jenis komponen darah diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan jenis komponen
pada kitir/label darah darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.

62 Klinik Kesalahan pemeriksaan Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana Perbedaan hasil golongan darah
golongan darah hasil dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai antara RS dan PMI atau antara
dengan golongan darah pasien yang sebenarnya tulisan di surat permintaan dan
hasil print out.

63 Klinik Kesalahan jenis Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien,
komponen darah atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.

64 Klinik Pasien rehabilitasi medis Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang Pasien yang tidak meneruskan
yang drop out direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis
program rehabilitasi yang telah direncanakan sesuai program.

65 Klinik Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya Semua pasien dengan Semua pasien dengan keterlambatan tindakan
tindakan hemodialisa penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau
dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan). hemodialisa. keluarga.

66 Klinik Insiden kesalahan setting Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi Semua kejadian kesalahan seting
program hemodialisa ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang program mesin hemodialisa
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien

67 Klinik Insiden ketidaktepatan Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah Ketidaktepatan insersi akses
insersi vena dan arteri ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik vena vena dan arteri atau AV shunt
pada pasien hemodialisa maupun arteri perifer atau AV shunt. lebih dari dua kali insersi atau
tusukan setiap akses yang
dimaksud.
68 Klinik Kegagalan Uji Bowie Dick Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan
apakah fungsi vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi
secara optimal dalam menarik udara keluar chamber sehingga
uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi.

Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak

berubah warna dengan sempurna (warna asal putih berubah
menjadi hitam sempurna)
69 Klinik Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya Semua  tindakan endoskopi yang Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan
tindakan endoskopi tindakan endoscopy lebih dari 60 menit tertunda lebih dari 60 menit endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau
keluarga.
70 Klinik Insiden vagal reflex pada Adanya insiden vagal reflek pada pasien akibat tindakan Terjadinya vagal reflek  pada
tindakan gastroskopi gastroskopi pasien yang disebabkan oleh 
tindakan gastroskopi

71 Klinik Insiden ruptur colon Adanya insiden yang menimbulkan  terjadinya ruptur colon Terjadinya ruptur colon akibat
pada tindakan pada tindakan kolonoskopi tindakan kolonoskopi.
kolonoskopi

72 Klinik Kesalahan Posisi Pasien Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil Semua kesalahan posisi
dalam Pemeriksaan tindakan pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai pemeriksaan radiologi yang 
Radiologi posisinya seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim. tidak sesuai dengan permintaan.
Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan
MRI

73 Klinik Kesalahan cetak film Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film Jenis kesalahan cetak film adalah Alat printer rusak & uji coba alat
pada pemeriksaan  pemeriksaan radiologi tidak sesuai  dengan hasil cetak film semua cetak film yang tidak
radiologi seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter sesuai dengan permintaan.
radiolog.

74 Klinik Penomeran rekam medis Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, Satu pasien mempunyai berkas
ganda/dobel anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan rekam medis lebih dari satu baik
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit. pasien rawat inap maupun rawat
jalan.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian
nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu
pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis
lebih dari satu.
75 Klinik Kehilangan dokumen Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, Berkas rekam medis yang tidak
rekam medis pasien anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan ditemukan pada saat sedang
rawat jalan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit. diperlukan.

Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang

tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam
medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk
keperluan lain ataupun terbawa pasien.
76 Klinik Kehilangan dokumen Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, Berkas rekam medis yang tidak
rekam medis pasien anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan ditemukan pada saat sedang
rawat jalan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit. diperlukan.

Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang

tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam
medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk
keperluan lain ataupun terbawa pasien.
77 Klinik Kepatuhan Penggunaan Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah Pasien JKN Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada
Formularium Nasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium dalam
Nasional untuk Pasien JKN Formularium Nasional
78 Klinik Kematian Pasien di IGD Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi Pasien yang meninggal di IGD ≤ Pasien DOA (Death On Arrival)
dalam  8 Jam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
 Sumber Data Tipe Indikator area Indikator Frekuensi Standar
7 8 9 10 11
Rekam Medis Proses Ruang rawat inap

M 100

Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi rawat inap, Instalasi
Pelayanan Intensif
M 5

Catatan spesimen yang Input Instalasi laboratorium

rusak
M 0.5

Catatan pelaporan hasil Input Instalasi Laboratorium dan

kritis Instalasi Rawat Inap
M 0

Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Instalasi

rawat inap, ICU, IGD
M 1

Catatan pelayanan Outcome Instalasi rawat jalan, IGD

radiologi M 3

Laporan insiden Proses Instalasi radiologi

M 0.5
Rekam medis (Form Input Instalasi radiologi
asesmen awal radiologi)
M 1

Status rekam medis Input Instalasi kamar operasi

pasien

M 2

Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap

pasien (laporan operasi)

M 0

Laporan insiden Proses-outcome Instalasi kamar operasi

M 0

Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Operasi,

Instalasi Rawat Inap
M 0

Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Operasi,

Instalasi Rawat Inap
M 0

Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Instalasi

rawat inap, Instalasi rawat
jalan, ICU, IGD, HD, Endoskopi

M 0
 M 0

Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, instalasi

rawat inap, Instalasi rawat
jalan, IGD, ICU, HD, Endoskopi

M 0

Status rekam medis Input Instalasi kamar operasi

pasien

M 1

Status rekam medis Proses Instalasi rawat inap

pasien, laporan insiden
M 0

Rekam medis pasien Input dan outcome Instalasi rekam medis

M 1

Rekam medis pasien Outcome Instalasi rekam medis

M 1
Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, ICU,
Instalasi Rawat Jalan

M 2

Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, ICU

M 1

Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, ICU

M 20

Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, ICU

M 10
 M 10

Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Instalasi
Pelayanan Intensif
M 10

Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Pelayanan Intensif

M 20

Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap dan
Instalasi Pelayanan Intensif,
Unit stroke

M 0

Laporan insiden Proses-outcome Semua unit

M 0
Laporan insiden Proses-outcome Semua unit pelayanan

M 0

Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah sakit

M 0
Rekam medis Proses dan outcome Unit Stroke, Instalasi Rawat
Inap dan Instalasi Pelayanan
Intensif
M 0

Rekam medis Proses dan outcome Unit Stroke, Instalasi Rawat

Inap dan Instalasi Pelayanan
Intensif
M 0

Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap dan

Instalasi Pelayanan Intensif

M 0
Rekam medis Proses dan outcome Unit perinatologi
M 0

Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap dan

Instalasi Pelayanan Intensif
M 0

Rekam Medis Proses Poli DOTS

M 0

TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli DOTS

M 5

TB 03, TB 04 Proses, outcome Poli DOTS

M 80

TB 01 dan TB 03 Proses, outcome Poli DOTS

M 85

Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar bersalin

M 0.5

Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar bersalin

M 0.5
Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar bersalin
M 0.5

Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar Bersalin

M 0.5

Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar Bersalin

M 0.5

Rekam medis pasien Proses, Outcome Unit Kamar Bersalin

M 0.5

Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap

M 0.5

Status rekam medis Outcome Instalasi Pelayanan Intensif

pasien
M 2

Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap, instalasi

pasien pelayanan intensif M 1

Rekam medis pasien Proses Proses Instalasi rehabilitasi

medis
M 0

Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis

M 1
 M 1

Catatan petugas pantry Outcome Instalasi rawat inap, Instalasi

ruang rawat inap Pelayanan Intensif
M 5

Catatan petugas pantry Proses dan outcome Instalasi rawat inap, Instalasi
ruangan Pelayanan Intensif
M 0

Status rekam medis Proses Instalasi kamar operasi

M 1
pasien
Status rekam medis Proses Instalasi kamar operasi
M 1
pasien
Status rekam medis Proses Instalasi kamar operasi
pasien dan laporan
M 1
insiden

Status rekam medis Proses Instalasi kamar operasi

pasien

M 2

Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Instalasi
Pelayanan Intensif
M 5

Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan Intensif

laporan insiden
M 0

Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan Intensif

laporan insiden
M 0

Catatan keterlambatan Outcome Instalasi farmasi rawat jalan

penerimaan obat racikan
di rawat jalan M 3
Catatan keterlambatan Outcome Instalasi farmasi rawat jalan
penerimaan obat non
M 3
racikan di rawat jalan

Catatan sensus harian Proses Instalasi laboratorium

M 0

Catatan sensus harian Proses Instalasi laboratorium

M 0

Catatan sensus harian Proses Instalasi laboratorium

M 0

Buku register rehabilitasi Outcome Instalasi rehabilitasi medis

medis
M 0

Catatan keterlambatan Proses dan outcome Unit hemodialisa

pasien hemodialisa dan
M 1
rekam medis

Catatan kesalahan Proses dan outcome Unit hemodialisa

setting program pasien
M 0
hemodialisa dan rekam
medis
Catatan keterlambatan Proses dan outcome Unit hemodialisa
pasien hemodialisa dan
rekam medis M 0

Laporan unit Proses dan CSSD

outcome.

M 1

Rekam medis Proses dan outcome Unit endoskopi

M 3
Laporan insiden Proses dan outcome Unit endoskopi

M 0

Laporan insiden Proses dan outcome Unit endoskopi

M 0

Laporan insiden Proses Instalasi radiologi

M 0

Laporan bulanan Proses Instalasi radiologi

radiologi

M 0

Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis

M 1

Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis

M 1

Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis

M 1
Rekam medis Proses Rawat inap
M 80

Rekam medis Output IGD

M <2.5
 INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN NASIONAL UNIT / INSTALASI

No Indikator STD
1 Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)

2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD

3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

4 Keterlambatan respon time genset

5 Linen hilang

6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium

7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan

8 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap

9 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

10 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan

11 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

0
No Kategori Judul Indikator
1 2 3
1 Manajemen Kecepatan Respon Terhadap
Komplaian (KRK)

2 Manajemen Ketidaktepatan billing resep

obat pasien IGD
3 Manajemen Keterlambatan waktu
menangani kerusakan alat

4 Manajemen Keterlambatan respon time

genset
 Manajemen Keterlambatan respon time
genset

5 Manajemen Linen hilang

6 Manajemen Ketidaktepatan administrasi

keuangan laboratorium

7 Manajemen Tidak terisinya Angket

Kepuasan Pasien Rawat Inap

8 Manajemen Keterlambatan waktu

penanganan kerusakan
hardware / jaringan

9 Manajemen Ketidaksesuaian surat

pesanan (SP) dengan fisik
barang / bahan

10 Manajemen Keterlambatan Pelayanan

Ambulans di Rumah Sakit
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU MANEJEMEN N
Definisi Operasional
4
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

dalam  menanggapi  komplain  baik  tertulis,  lisan  atau  melalui  mass

media    yang    sudah  diidentifikasi  tingkat  risiko  dan  dampak  risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam  sistem/kelangsungan  organisasi,  poptensi  kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.

Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a.  Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b.  Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c.   Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Ketidaktepatan entry billing resep  pasien IGD yang tidak dirawat

Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang

dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) 
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.

Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada
saat listrik (PLN) padam.
Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada
saat listrik (PLN) padam.

Kejadian linen yang  hilang di masing-masing unit

Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan administrasi

keuangan laboratorium: kesalahan biling, ketidaklengkapan biling

Tidak terisinya angket kepuasan rawat inap adalah jumlah angket yang
tidak kembali atau kembali dalam keadaan tidak terisi kepada petugas
humas dan pelayanan pelanggan

Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam

menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1
jam sejak laporan kerusakan diterima  sampai dengan petugas EDP
datang ke unit yang bersangkutan.
Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera di dalam
surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima

Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon

permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai
telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU MANEJEMEN NASIONAL
Kriteria Inklusi Kriteria Esklusi
5 6
Komplain baik tertulis, lisan atau
melalui media massa

Semua billing resep obat pasien IGD Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak
yang tidak dirawat mendapatkan resep obat.

Genset tidak dapat menyala

otomatis pada saat listrik padam
 Genset menyala > 10 detik pada
saat listrik padam

Kesalahan memasukkan biling,

ketidaklengkapan biling pemeriksaan
laboratorium ke dalam komputer
 Sumber Data Tipe Indikator area Indikator Frekuensi Standar
7 8 9 10 11
Survey kepuasan Output Instalasi Rawat Inap M >75
pelanggan, Laporan,
Rekapitulasi
komplain/keluhan

Catatan kesalahan Proses Instalasi farmasi M 0.5

billing
Laporan dari unit Proses Seluruh unit pelayanan M 1
pemeliharaan dalam rumah sakit
sarana

Laporan dari unit Proses Unit pemeliharaan sarana M 0

pemeliharaan
sarana
Laporan dari unit Proses Unit pemeliharaan sarana M 0
pemeliharaan
sarana

Catatan kehilangan Outcome Seluruh unit pelayanan M 0

linen
Catatan sensus Outcome Instalasi laboratorium M 0
harian

Sub Bagian Humas Proses Humas dan Pelayanan M 25

dan Pelayanan Pelanggan
Pelanggan

Buku laporan Input EDP M 0

kerusakan hardware
/ jaringan

Laporan pemesanan Input, Proses Logistik M 1

dan penerimaan
barang

Laporan pelayanan Proses Urusan kendaraan M 3

ambulans
 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
No INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL UNIT STD
SEMUA
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
UNIT
100

2 Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan GawatdaruratIRD

≤ 5 menit).100

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan IRJA 60

4 Penundaan Operasi Elektif OK 5

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis IRNA 80

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium LAB 100

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider FARMASI

BPJS 80

8 Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS FARMASI 80

9 Kepatuhan Cuci Tangan PPI 85

IRD, IRJ,
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
IRNApasien Rawat
100 Inap

11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway MEDIS 80

HUMAS,
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga HPK
80

13 Kecepatan respon Terhadap Komplain HUMAS 75

 DE
No Kategori Judul Indikator
1 2 3
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Emergency Respon Time (Waktu

Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤
5 menit).

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan

4 Penundaan Operasi Elektif

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter

Spesialis
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter
Spesialis

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

laboratorium

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional Bagi RS Provider BPJS

8 Kepatuhan Penggunaan Formularium

RS Non Provider BPJS

9 Kepatuhan Cuci Tangan

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap

11 Kepatuhan Terhadap Clinical

Pathway
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga

13 Kecepatan respon Terhadap

Komplain
 DEFINI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU NASIONAL KEMEN
Definisi Operasional
4
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada
saat,  antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan

Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik

( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)

Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan
dan sumber daya yang ada.
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud  kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/ dokter spesialis
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan.

Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. 

Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru 

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga
puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium

Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter
meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
Nasional.

Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat

kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium RS.

Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan

kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah  kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan: 

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien                                                                                                                
                                                              
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian                                                                                                          
 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll                                               
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya  

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh

           Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….

1. Assesment Ulang risiko jatuh

           Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….

1. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

           Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening 

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi
satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.

Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.

Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam
CP
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah  kegiatan untuk
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan
pasien dan keluarga  di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat

Kepuasan Pasien keluarga  diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien

dan keluarga  pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
metode kuesioner  atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas*
 sampai  *Puas* à 1 – 5
Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat
Darurat
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:

Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat

SDM :  Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim
(merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll.

Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap  seluruh komplain
disetiap kategori
1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam

2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari

Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari

I OPERASIONAL INDIKATOR MUTU NASIONAL KEMENKES SNARS 1.1
Kriteria Inklusi Kriteria Esklusi
5 6
Semua pasien  Semua pasien 

Semua pasien gawat; pasien darurat dan situasi bencana (disaster)/musibah massal
pasien gawat darurat; 

Semua pasien yang berobat di poliklinik Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil

RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi Penundaan atas indikasi medis
elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua
pasien yang dilakukan tindakan (ECT +
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan
tindakan bronkoskopi elektif
Semua pasien rawat Inap
Semua pasien rawat Inap

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED
Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.

Semua resep yang dilayani di RS 

1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong. 

Semua resep yang dilayani di RS 

Semua peluang kebersihan tangan

Semua kasus berisiko jatuh Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi.

Semua pasien yg menderita penyakit yg Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
ditetapkan dalam CP perawatan.

Pasien yang meninggal

Semua pasien, keluarga, pengunjung

Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media

massa
 Sumber Data Tipe Indikator area Indikator Frekuensi Standar
7 8 9 10 11
sensus pada saat Proses M 100
pengambilan data/
observasi

Sensus harian Proses M 100

Formulir pengambilan Proses M 60

data rawat jalan

Data pasien yang Process and M 5

dijadwalkan operasi dan Outcome
data pelaksanaan
operasi. Data kamar
operasi, kamar tindaka

Laporan Visite Rawat Process and M 80

Inap dalam rekam medik Outcome
Laporan Visite Rawat Process and M 80
Inap dalam rekam medik Outcome

Catatan data Instalasi Outcome M 100

Laboratorium ; Rekam
Medik

Lembar resep di Instalasi Process and M 80

Farmasi Outcome

Lembar resep di Instalasi Process and M 80

Farmasi Outcome

Catatan data dan Process and M 85

pengamatan kebersihan Outcome
tangan di semua unit
pelayanan pasien
Rekam Medis pasien Process and M 100
rawat inap Outcome

Format clinical pathways Process and M 80

yang telah terisi Outcome
Hasil Kuesioner dan Outcome M 80
Rekapitulasi Hasil
Kuesioner Hasil Survei

Jumlah seluruh KKM, Outcome M 75

KKK dan KKH
 REKAPITULASI INDIKATOR MUTU NAS
   

Indikator Januari Pebruari Maret April Mei

1 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 0 0 0 0 0

2 Penundaan Operasi Elektif 0 0 0 0 0

3 0
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan 0
Gawatdarurat ≤05 menit). 0 0

4 Kepatuhan Identifikasi Pasien 0 0 0 0 0

5 0
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware 0
/ jaringan 0 0 0

6 0
Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap 0 0 0 0

7 Kerusakan sampel darah 0 0

ULASI INDIKATOR MUTU NASIONAL 2020

Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
Benchmark

Sync
Benchmark
Sync
Benchmark
Sync
Benchmark
Sync
Benchmark
Sync
Benchmark
Sync
Benchmark