BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI
PUSKESMAS DULLAH LAUT

PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DULLAH LAUT
Jl.Gaja Madah Desa Dullah Laut Kec. Pulau Dullah Utara
 Email : puskesmasdullahlaut@yahoo.com

Tual, 30 Oktober 2019

Nomor : 800/ /PKM-DL/ X /2019

Lampiran : Berkas Permohonan Survei Akreditasi
Perihal : Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan penilaian pra survei akreditasi puskesmas oleh tim pendamping Dinas
Kesehatan Kota Tual yang telah dilaksanakan, maka kami Puskesmas Dullah Laut
Kecamatan Pulau Utara Kota Tual mohon untuk dilakukan survei akreditasi oleh
komisi akreditasi FKTP.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Dullah Laut

Bakri Ranyamtel, S.Kep

Nip. 19751223 199703 1 002

PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DULLAH LAUT
Jl.Gaja Madah Desa Dullah Laut Kec. Pulau Dullah Utara
Email : puskesmasdullahlaut@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bakri Rahanyamtel, s.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Dullah Laut
Alamat : Jl. Gaja Mada Desa Dullah Laut

Dengan ini kami menyatakan siap untuk dilakukan survei akreditasi Puskesmas Dullah Laut
Kecamatan Pulau Dullah Utara Kota Tual.
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung
2. Memberikan akses ke Rekam Medis untuk keperluan survei akreditasi puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi puskesmas.

Tual, 31 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Dullah Laut

Bakri Ranyamtel, S.Kep

Nip. 19751223 199703 1 002

III. DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama PUSKESMAS DULLAH LAUT

Fasyankes
Digunakan di
sertifikat,
 Maksimum
60 huruf
Jenis
[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [√] pemerintah daerah
Beri tanda
[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
(√) yang
[ ] lainnya : tuliskan
sesuai
kenyataan
Jl. Gaja Mada Desa Dullah Laut
Alamat
Kecamatan Pulau Dullah Utara
lengkap
Kota Tual, Provinsi Maluku
No telepon
langsung 082239237037

Jumlah TT
(untuk
fasyankes -
dengan
perawatan)
Nama
Pemerintah Kota Tual
Pemilik
Alamat Jl. Gaja Mada Desa Dullah Laut
Pemilik Kecamatan Pulau Dullah Utara
lengkap Kota Tual, Provinsi Maluku
No telepon
langsung 082239237037

No Faksimili
-
E-mail
puskesmasdullahlaut@yahoo.com
Alamat Web -

IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Nama : Bakri Rahanyamtel, S.Kep

Alamat : Dusun Mangon, Kec.P Dullah Selatan
Kota Tual
 No. HP : 0811472375
Email : bakrirahanyamtel@yahoo.com
Sekretaris/Ka.TU Nama : Inda Purnama Sari, S.Farm
Alamat : BTN Un Indah
No. HP : 082271178644
Email : indapsmuslim12@gmail.com
Penanggung jawab pelayanan klinis Nama : dr. Christika Aulya So
Alamat : Dullah Laut
No. HP : 081295196200
Email : tikaso72@gmail.com
Penanggung Jawab upaya Nama : dr. Christika Aulya So
Kesehatan perorangan (untuk puskesmas) Alamat : Dullah Laut
No. HP : 081295196200
Email : tikaso72@gmail.com
Penanggung Jawab upaya Nama : Sugiana, A.Md.Keb
Kesehatan masyarkat (untuk puskesmas) Alamat : Jl. Mangga Dua Dusun Mangon Kota
Tual
No. HP : 081343828052
Email : U.sugiana@yahoo.com
Kontak Person Nama : Bakri Rahanyamtel, S.Kep
Alamat : Dusun Mangon, Kec.P Dullah Selatan
Kota Tual
No. HP : 0811472375
Email : bakrirahanyamtel@yahoo.com

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

 Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survey

*Untuk Puskesmas Re Akreditasi

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

No Surat Izin Tanggal penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Izin Operasional Puskesmas
Wilayah Pemerintah Kota Tual,
17.a Tahun 2017 05 Januari 2017 Dinas Kesehatan Kota Tual,
berlaku hingga diterbitkan SK
selanjutnya
 Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Dokter umum 1
2. Dokter Gigi 0
3. Apoteker 0
4. Perawat S1
1
Keperawatan
5. Perawat D-3 7
6. Bidan D-3 5
7. Tenaga Teknis
1
Kefarmasian
8. Perawat Lain (SPK) 1
9. Analis Laboratorium
1
D3
10. Tenaga Promosi
1
Kesehatan
11. Tenaga Kesling 1
12. Bidan SPK 1
13. Gizi D-3 0
14. Bidan D-1 1
15. SKM Epidemiologi 1
16. SMA 2
17. SMP 1
18.
19.
20.

VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Jumlah/
Pelayanan
thn
1. Rawat Jalan 5202
2. Ruang
Tindakan
3. Pelayanan
307
Gigi
4. KIA/KB
5. Persalinan 28
6. Laboratorium 757 21. Staf administrasi
7. Farmasi 4310 22. Staf Keuangan
8. 23. Staf teknik
9. Jumlah Pegawai Tetap 25
10.
 Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Sasaran Pencapaian
(Untuk Puskesmas)
1. Upaya Kesehatan IIbu hamil 100% 97%
2. Upaya Kesehatan Ibu Bersalin 100% 97%
1. KIA/KB 3. Upaya Kesehatan Baru Lahir 100% 97%
4. Upaya Kesehatan Anak Balita 100% 83%
5. Penggunaan KB 80% 77%
2. Promosi 1. Pemantauan Rumah Tangga 100% 100%
Kesehatan 2. Pemantauan TTU 100% 50%
3. Perbaikan Gizi 1. Penimbangan Bayi Balita
100% 805
Masyarakat
2. Pemberian Vitamin A Ibu nifas 100% 100%
4. Pemberian Vitamin A Ibu Bayi Balita 100% 98%
5. Cakupan ASI Eksklusif 100% 52%
6. Pemberian TTD pada Ibu hamil 100% 65%
7. Pemberian TTD pada Remaja Putri 100% 53%
4. Pencegahan 1. Penderita TB yang mendapatkan
100% 100%
dan pengobatan
Pengendalian 2. Penderita TB yang dinyatakan sembuh
100% 50%
Penyakit setelah pengobatan
Menular 3. Skrining HIV pada Sasaran berisiko 100% 82%
Pencegahan 1. Upaya kesehatan penderita Hipertensi 100% 91%
dan 2. Upaya kesehatan penderita Diabetes
Pengendalian Melitus
100% 93%
Penyakit Tidak
Menular
5. Kesehatan 1. Rumah yang dipantau 100% 100%
Lingkungan 2. Sarana Air bersih yang dipantau 100% 100%
3. Kategori Rumah Sehat 80% 41%
4. Rumah yang mempunyai jamban 100% 77%
6. Upaya 1. Kesehatan Usia Lanjut 100% 100%
Kesehatan 2. Kesehatan Jiwa 100% 1005
Pengembangan 3. Kesehatan Kerja 100% 99%
4. Upaya Kesehatan ANak Sekolah 100% 100%
5. Kesehatan Usia Produktif 100% 48%
 VIII. SARANA FASILITAS KESEHATAN

1. Lengkapi bagian ini dengan Denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing ;

2. Tunjukan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person) :

Nama Lengkap Bakri Rahanyamtel, S.Kep
Jabatan Kepala Puskesmas
Alamat Jl. Gaja Mada Desa Dullah Laut Kec.P. Dullah Utara
No. Hp 0811472375
E-mail Bakrirahanyamtel@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian ke faskes dari ibukota provinsi :

Jarak Ibukota provinsi ke Faskes : km, (perjalanan pesawat terbang 1jam 45 mnt)
Jarak fasyankes ke hotel : km, (perjalanan dengan mobil 45 menit)

Informasikan kota temapt faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada, [√] tidak ada (ket : hanya ada penerbangan Wings/Lion Air)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama Hotel Syafira
Alamat
No. telpon
No. Fax
E-mail
Wifi/hotspot