Kuisioner Pengkajian Kelompok Khusus Remaja Pesantren

Petunjuk pengisian

1. Isian Isilah identitas pada isian yang tersedia.

2. Pilihan Berilah tanda cek (√) pada kolom yang tersedia dengan keadaan yang sesungguhnya.

Semua jawaban yang bapak /ibu/sdr pilih semua benar, karena itu sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Demikian atas kerjasama dan bantuan bapak/ibu/sdr diucapkan terimakasih.

A. Dimensi Biologis
1. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : L P
Status perkawinan : Kawin belum kawin
Jumlah anak :
Status imunisasi :

2. Status imunisasi dan status gizi

Berat badan :
Tinggi Badan :
Golongan darah : A B AB O
Imunisasi tambahan :

3. Tingkat maturasi atau tumbuh kembang kelompok

Anggota kelompok yang berkumpul :
12-16 thn 17- 25 thn 26-36 thn

4. Masalah kesehatan yang sering dialami kelompok

ada gangguan pendengaran
flu gangguan pernapasan
batuk tidak ada
demam lain-lain

5. Apakah ada vektor penyebab penyakit di sekitar tempat tersebut?

Ya tidak

jika ya, apa vektor tersebut?

6. Apakah ada yang sedang hamil?

Ya tidak
 Jika Ya, apakah beban pekerjaan/ kegiatan sama seperti yang lain?

7. Berapa jarak tempuh dari rumah ke tempat tersebut?

<5KM >5KM

8. Apakah alat kendaraan yang dipakai menuju tempat tersebut?

Motor jalan kaki sepeda

B. Dimensi Psikologis

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Para santri puas memandang kehidupan di pesantren
2. Saya mengalami masalah psikologis di pesantren,
Jika iyaa, masalah psikologisnya ?
( ) bersaing dengan teman
( ) perlakuan diskriminasi
3. Saya pernah mengalami masalah berat
4. Saya mengatasi masalah psikologis dipesantren,
Jika iyaa, dengan cara
( ) meminta pendapat teman
( ) meminta pendapat pengurus pesantren
( ) dll.
5. Ada persatuan anggota dipesantren
Jika ya, ketuanya adalah . . .
( ) saya
( ) teman
6. Terdapat kegiatan apa dipesantren.
Jika ya, kegiatannya adalah . . .

7. Pernah terjadi perselisihan dengan teman

Jika ya, penyebabnya adalah . . .
( ) kesalahanpahaman
8. Sering konsultasi dengan pengurus pesantren
9. Sering mengadakan kumpulan dengan semua santri
dipesantren
10. Sering membayangkan harapan untuk kedepan.
Jika iya, seperti apa . . .
C. Dimensi Fisik

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

Lingkungan fisik
1.  Bersih ( )
 Kotor ( )
Penerangan
 Terang ( )
2.  Remang – remang ( )
 Gelap ( )
Pencemaran debu
Potensi Bencana
 Kebakaran ( )
3.  Banjir ( )
 Tanah longsor ( )
 Gempa ( )
Potensi penyakit
 Asma ( )
4.  Diare ( )
 Dll, sebutkan …..

Ada kamar mandi ditempat

5.
pertemuan?
6. Ada tempat pembuangan limbah?
Setiap anggota remaja dengan usia 17
tahun keatas sudah memiliki KTP?
7.
 Sudah ( )
 Belum ( )

D. Dimensi Lingkungan Sosial

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Masyarakat merasa terganggu dengan adanya pesantren ini
karena sering menimbulkan suara bising.
2. Ada kegiatan sosial gotong royong, silaturahmi, dan
menjenguk jika ada anggota yang sakit.
Jika ada sebutkan ….

3. Apa ada perusahaan yang berdonasi di pesantren ini

4. Jarak rumah dengan tempat perkumpulan pesantren apakah
 cukup jauh ? sebutkan ….
6. Apakah budaya remaja di sini ada yang minum minuman
keras, merokok dll

E. Dimensi Perilaku Kesehatan

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Saya selalu melakukan kebersihan diri

setiap saat / setiap hari

Jika ya kebersihan apa saja :

() mandi

() gosok gigi

() cuci tangan

2. Adakah tempat untuk beristirahat

Jika ya apa saja :
() Makan dan minum
() Shalat
()Tidur

3. Saya memiliki jadwal tidur yang baik

() 5-6 jam perhari
() 7-8 jam perhari
() 9-10 jam perhari

4. Saya melakukan kegiatan olahraga

() tidak pernah
() jarang
() terjadwal / teratur

5. Saya memiliki kebiasaan makan

() makan 1x sehari
() makan 2x sehari
() makan 3x sehari
() makan 4x sehari

6. Saya melakukan pengecekan kesehatan

7. Saya memiliki kebiasaan mengonsumsi

 () air mineral
() teh
() susu
() kopi

8. Saya memiliki kebiasaan merokok

9. Saya pernah mencoba meminum minuman

keras / alcohol

10. Saya memiliki kebiasaan mengonsumsi

NAPZA

11. Saya memiliki kecenderungan melakukan

kekerasan social di jalanan

12. Saya melakukan kegiatan olahraga

Saya melakukan pengecekan kesehatan

13. Saya pernah merasakan masalah dengan

makanan yang saya makan

14. Saya memiliki masalah dalam pola tidur

dan istirahat

15. Saya tidak setuju dengan kebiasaan dan

ingin berhenti melakukan
() Merokok
() Meminum minuman keras / alcohol
() Menggunakan NAPZA

F. Dimensi Kesehatan dan Health Seeking

Persepsi tentang sakit ?
Jawab:

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

Ada keluhan yang dirasakan anda sekarang

1. Jika “Ya” keluhan yang saya rasakan:

( ) mual
( ) pusing
 ( ) batuk
( ) flu
( ) dll, sebutkan ….

Biasanya remaja disini lebih sering mengalami gangguan

kesehatan seperti apa

Jika “Ya” keluhan yang saya rasakan:

( ) mual
2.
( ) pusing
( ) batuk
( ) flu
( ) Lainnya, …..

Jika sakit biasanya memilih pelayanan kesehatan

Jika “Ya” pelayanan kesehatan:
( ) PUSKESMAS
3. ( ) Rumah Sakit Umum
( ) Klinik
( ) Lainnya, ….

Sikap yang sangat ramah diberikan tenaga kesehatan yang

4.
melayani
5. Pembiayaannya di tanngung keluarga
Memiliki jaminan kesehatan, jika ada sebutkan….
6.

Jika sakit, apakah keluarga sikut serta terlibat membantu dan

menangani

7. Jika ”tidak”, berikan alasan

Penanganan jika mengalami gangguan kesehatan

( ) diberikan obat-obatan
8. ( ) dipijat teman
( ) diberikan obat tradisional/jamu
( ) dll, sebutkan …

Memiliki jadwal pemeriksaan rutin

9.
jika “Ya” yang saya periksakan:
( ) tekanan darah
 ( ) gula darah
( ) tinggi badan
( ) berat badan
( ) kolesterol
( ) asam urat
( ) dll, sebutkan ….

Ada jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan

Jika “Ya” yang saya butuhkan:

10.
( ) klinik kesehatan
( ) pemeriksaan rutin