PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
JLN. SALOTUNGO NO.72 TELP. ( 0484 ) 23467, WATANSOPPENG

NOTA PESANAN BARANG

No. 027/1781/DK/NP/XI/2016

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) DAK Non Fisik Dinas Kesehatan – Puskesmas Citta
Kepada : Warung Aisylah
Alamat : Watancitta Kec. Citta

Type/Merk/Ukura
No Jenis Barang Kuantitas Ket.
n
1 Nasi Dos 44
2 Snack Dos 44

1. Penyerahan barang/pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas kami terima pada hari Kamis Tanggal 24
November 2016
2. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan dengan Pos Anggaran
Kode Rekening 5.2.02.11.002 pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik
3. Keterlambatan penyerahan barang/pekerjaan Saudara akan dikenakan denda sesuai ketentuan yang
berlaku.
4. Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Watansoppeng, 23 November 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),

Amriani, SKM
NIP. 19820502 200502 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITTA
Jl. A. Abd. Muis No. 35 Watancitta Desa Citta Kec. Citta Kab. Soppeng

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /PKM-CTA/BAP/BOK/XI/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat
di Puskesmas Citta berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor No. 28/DK/SEK/I/2016
Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas,yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Jabatan
1 SULFARIANA RAHMAN, A.Md.Keb Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa
Puskesmas Citta

Karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang / jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : Warung Aisylah
Alamat Perusahaan : Watancitta Kec. Citta
Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor : 027/1781/DK/NP/XI/2016 tanggal 23
November 2016 dengan jumlah / jenis barang/jasa*) :

Harga Total
No. Jenis Barang Kuantitas Type/Merk/Ukuran
satuan (Rp.) (Rp.)

1 Nasi 44 Dos 23.000,- 1.012.000,-

2 Snack 44 Dos 10.000,- 440.000,-

JUMLAH 1.452.000,-
Terbilang Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik*)
b) Kurang /tidak baik*)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa*) ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA*) PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

WARUNG AISYLAH PENGADAAN BARANG/JASA PUSKESMAS CITTA

A.Nurhajirah SULFARIANA RAHMAN, A.Md.Keb

Nip. 19801214 200604 2 010

Catatan :
Apabila barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/kurang/tidak baik dan dinyatakan dalam
Berita Acara Pemeriksaan “tidak baik” maka diserahkan kembali ke penyedia barang.

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
JLN. SALOTUNGO NO.72 TELP. ( 0484 ) 23467, WATANSOPPENG
KABUPKABUP
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
No. 5278/DK/PN/XI/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Sulfariana Rahman, A.Md.Keb
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa Puskesmas Citta

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan No. 28/DK/SEK/I/2016 Tanggal Empat Bulan
Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, telah menerima barang/jasa*) yang diserahkan oleh Penyedia
Barang Warung Aisylah sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa*) Tanggal Dua Puluh
Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas , sebagaimana daftar :
Harga Total
No. Jenis Barang Kuantitas Type/Merk/Ukuran
satuan (Rp.) (Rp.)

1 Nasi 44 Dos 23.000,- 1.012.000,-

2 Snack 44 Dos 10.000,- 440.000,-

JUMLAH 1.452.000,-
Terbilang Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa*) ini dibuat dalam rangkap Lima (5) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Watansoppeng, 24 November 2016

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Penyedia Barang/Jasa*) Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Warung Aisylah Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Citta

A.Nurhajirah SULFARIANA RAHMAN, A.Md.Keb

Nip. 19801214 200604 2 010

*)Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
JLN. SALOTUNGO NO.72 TELP. ( 0484 ) 23467, WATANSOPPENG
KABUP
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA
No. 5279/DK/PNY/XI/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulfariana Rahman, A.Md.Keb

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa Puskesmas Citta

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan No. 28/DK/SEK/I/2016 Tanggal Empat Bulan
Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , telah menyerahkan barang/jasa*) yang diserahkan oleh Penyedia
Barang/jasa*) Warung Aisylah sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa*) Tanggal Dua
Puluh Empat Bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas , sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang/jasa*) yang diserahkan sebagai berikut :

Type/Merk/Ukura Ket.
No. Jenis Barang Kuantitas
n
1 44 Dos Baik
Nasi
2 44 Dos Baik
Snack

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang/jasa*) ini dibuat dalam rangkap Lima (5) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 24 November 2016

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penyimpan Barang,

Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Citta

SULFARIANA RAHMAN, A.Md.Keb HASNAWATI, S.Sos

Nip. 19801214 200604 2 010 Nip. 19680715 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG TAHUN ANGGARAN : 2016
DINAS KESEHATAN KODE REKENING : 5.2.02.11.002
JL. SALOTUNGO NO. 72 WATANSOPPENG BUKU KAS NO :
TANGGAL :

KUITANSI
No :

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng

Jumlah Uang : Rp. 1.452.000,-

T

Terbilang : SATU JUTA EMPAT RATUS LIMA PULUH DUA RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat dalam rangka Lokakarya Mini
Lintas Sektor Tingkat Kecamatan Citta Triwulan III Tahun 2016 pada
tanggal 24 November 2016 Kepada Warung Aisylah Alamat Watancitta
Kec. Citta berdasarkan Nota Pesanan Nomor : 027/1781/DK/NP/XI/2016
tanggal 23 November 2016. Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) DAK Non Fisik, Program Perbaikan Gizi Masyarakat Dinas
Kesehatan – Puskesmas Citta Tahun Anggaran 2016. Nota Pesanan
dan Berita Acara terlampir.

Keterangan
Jumlah yang diperhitungkan untuk pemotongan pajak : Rp. 1.452.000,-
PPh 21 = 6% x (50% x Rp. 1.452.000) : Rp. 43.560,-
SISA : Rp. 1.408.440,-

Watansoppeng, 24 November 2016

Yang menerima,

A.Nurhajirah

Setuju Bayar: Lunas Bayar:

Pengguna Anggaran (PA) Pada Tanggal …………………….
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. SRI MULIATHY SAMAD, M.Kes Hj. MULURIAH, SE

Pangkat : Pembina Tk. I NIP. 19671231 199403 2 049
NIP : 19661216 200003 2 003