Update Pelaksanaan Program JKN dan

Realisasi Pembayaran Klaim ke FKRTL

dr. Elsa Novelia, MKM

Deputi Direksi Bidang Jaminan Pelayanan Kesehatan Rujukan
BPJS Kesehatan

Disampaikan pada Zoom Meeting Evaluasi JKN Serial FKRTL Tahun 2020
Jakarta, 7 Oktober 2020
 Agenda
1 Pendahuluan

2 Capaian Program JKN

3 Realisasi Pembayaran ke FKRTL

4 Tantangan

2
 Agenda
1 Pendahuluan

2 Capaian Program JKN

3 Realisasi Pembayaran ke FKRTL

4 Tantangan dan Harapan

3
 PETA JALAN MENUJU CAKUPAN SEMESTA

2020: 5 Fokus Utama

2014 1. Fokus Sosialisasi & Edukasi
1. Mulai Beroperasi Publik
2. 121,6 juta peserta (49% 2. Fokus Kolekting Iuran dan
populasi) Penegakan Kepatuhan Peserta
3. Manfaat medis standar dan 3. Fokus Pembinaan Pelayanan
manfaat non-medis sesuai 4. Fokus Pengembangan & Tata
kelas rawat Kelola Badan
4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Fokus Penataan Regulasi
5. Menyusun aturan teknis 6. 257,5 juta peserta (100%
6. Indeks kepuasan peserta populasi)
75% 7. Indeks kepuasan peserta
7. Indeks kepuasan fasilitas 85%
kesehatan 65% 8. Indeks kepuasan fasilitas
8. BPJS Dikelola secara kesehatan 80%
terbuka, efisien, dan 9. BPJS dikelola secara terbuka,
akuntabel efisien, dan akuntabel

4
 EKOSISTEM DIGITAL BPJS KESEHATAN
± 222 Juta Individual Member
(83.31% of population)
Coverage by September, 2020

± 243.000 Corporate Member

± 650.000 Payment Channel

± 22.943 Primary care

± 2.069 Pharmacy and optics
± 2.547 Hospital
(Total : ± 27.063 Health Facilities)

± 1 million medical personnel

± 1 thousand verificator staff

Avg. 2019
Total 5 year healthcare
utilization
1,1 billion
utilization
765,753 Per Day
5

5
 Agenda
1 Pendahuluan

2 Capaian Program JKN

3 Realisasi Pembayaran ke FKRTL

4 Tantangan dan Harapan

6
 CAKUPAN PESERTA

Indonesia
UHC
2014-2019

7
PERKEMBANGAN FASKES

8
 INDEKS KEPUASAN PESERTA & FASKES (CSP

INDEKS KEPUASAN
78.6 79.5 79.7 80.1 79.1
76.2 75.7 75.8

2016 2017 2018 2019 2016 2017 2018 2019

” Berdasarkan hasil analisis mean score

yang dilakukan SWA, secara keseluruhan
indeks kepuasan Peserta 2019
”
mengalami peningkatan dibandingkan
”
tahun sebelumnya.
” Berdasarkan hasil analisis mean score
yang dilakukan SWA, secara keseluruhan
indeks kepuasan Faskes 2019 mengalami
peningkatan dibandingkan tahun
”
sebelumnya

9
 Agenda
1 Pendahuluan

2 Capaian Program JKN

3 Realisasi Pembayaran ke FKRTL

4 Tantangan dan Harapan

10
 JKN Expenditure & Income
2014-2019
108.7 T

94.3 T
84.4 T

67.2 T
57.1 T

42.7 T
Dalam Triliun
Rupiah

40.7 T 52.7 T 67.4 T 74.2 T 82.0 T 106.0 T

Source: BPJS Kesehatan Monthly Report December 31st 2019

11
 Realisasi Biaya
Pelayanan Kesehatan JKN

Sumber: Klaim Kolektif RS Bekerjasama-BI per 6 Oktober 2020 12

 PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN
REALISASI PEMBAYARAN KLAIM FKRTL (PERIODE 1 JAN S.D. 31
KESEHATAN
AGUST 2020)

No. Jenis Klaim Jumlah Pembayaran (Rp)

1. Rumah Sakit 67.291.842.651.967 ▪ Pembayaran klaim menunjang cashflow rumah
2. Apotek/Instalasi Farmasi 3.140.989.519.318 sakit
3. Klinik Utama 724.205.636.168 ▪ Semenjak 1 Juli 2020 pembayaran klaim tepat
4. Optik 180.276.744.550 waktu dan tidak terjadi gagal bayar.
Total 71.337.314.552.003

Sumber Data : Register Utang dan Pembayaran Business Intelligence (BI)

POSISI UTANG PELAYANAN KESEHATAN (PER 31 AGUSTUS

2020) (dalam miliar rupiah)
OSC Sudah Jatuh Tempo Belum Jatuh Tempo
Rp1.377 Rp0 Rp1.754
Berdasarkan pembayaran dengan mekanisme
Komposisi OSC, Utang Jatuh Tempo dan Belum Jatuh Tempo
First In First Out (FIFO), maka seluruh klaim
jatuh tempo s.d. 31 Agustus 2020 telah
OSC dibayarkan tepat waktu.
48% Sudah Jatuh Tempo
52% Belum Jatuh Tempo

*)
13
OSC (Out Standing Claim), klaim telah ditagihkan ke BPJS Kesehatan dan dalam proses verifikasi

13
 PENUGASAN BPJS KESEHATAN UNTUK
PENANGANAN COVID-19
RAPAT TERBATAS KABINET TANGGAL 24 MARET
2020

BPJS Kesehatan mendapatkan penugasan khusus melakukan

proses verifikasi klaim RS atas pemberian pelayanan kesehatan
akibat bencana wabah Covid-19

SURAT MENTERI KOORDINATOR PEMBANGUNAN “Alat Ukur”:

MANUSIA DAN KEBUDAYAAN
Kepmenkes Nomor HK.01.07/Menkes/
Tindak lanjut rapat terbatas kabinet pada tanggal 24 Maret 238/2020
2020: BPJS Kesehatan mendapatkan penugasan khusus untuk tentang
melakukan proses verifikasi klaim rumah sakit atas pemberian Juknis Klaim Penggantian Biaya
pelayanan kesehatan akibat bencana wabah Corona Virus Perawatan Pasien Penyakit Infeksi
Disease 2019 (Covid-19) Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit
Yang Menyelenggarakan Pelayanan
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
tertanggal 6 April 2020

PENUGASAN KHUSUS KEPADA BPJS KESEHATAN

MELAKUKAN VERIFIKASI
! ”ALAT UKUR” (SARINGAN): JUKNIS DARI KEMENKES

14
TAGIHAN SAMPAI PELAYANAN 15 AGUSTUS 2020 TAGIHAN SETELAH PELAYANAN 15 AGUSTUS 2020

Kepmenkes Nomor HK.01.07/Menkes/238/2020 “Alat Ukur” (Rev):

“Alat Ukur”: tentang
Juknis Klaim Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit Infeksi
Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit Yang Menyelenggarakan
Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
tertanggal 6 April 2020 + SE 24 April 2020
Kepmenkes Nomor HK.01.07/MENKES/446/2020
tentang
petunjuk teknis klaim penggantian biaya pelayanan pasien penyakit
infeksi emerging tertentu bagi rumah sakit yang menyelenggarakan
pelayanan COVID-19 tertanggal 22 Juli 22020

”SARINGAN” ”SARINGAN”
(Verifikasi) REVISI LEBIH LONGGAR
“SARINGAN” (Verifikasi)
(BPJSK-KEMKES-
No. Kriteria Dispute
BPKP)
Berkas Klaim Tidak lengkap (tidak memenuhi unsur kelengkapan berkas
1
pada pengajuan klaim) N
2 Diagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan
Diagnosa penyakit penyerta/komplikasi merupakan bahagian dari o Kriteria Dispute setelah KMK 446
3
Diagnosa Utama (sign and symptom)
4 Identitas tidak sesuai ketentuan 1 Berkas Klaim Tidak Lengkap
5 Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
6
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tidak sesuai ketentuan, RITL : tidak 2 Kriteria Penjaminan tidak sesuai ketentuan
ada pemeriksaan swab (PCR)
7
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tidak sesuai ketentuan, RJTL : tidak
ada pemeriksaan darah rutin dan rontgen
3 Diagnosa Komorbid tidak sesuai ketentuan
8 Pemeriksaan Penunjang Radiologi tidak sesuai ketentuan
Rawat inap dilakukan di luar ruangan isolasi yang ditetapkan oleh Drektur Diagnosa komorbid/komplikasi merupakan
9
4 bahagian dari diagnosa utama
RS
Tatalaksana isolasi tidak sesuai dengan ketentuan pada Pedoman
10
Penanggulangan dan Pencegahan Penyakit Covid-19

15
 ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

Alur Verifikasi Klaim Alur Penyelesaian Dispute Klaim*

Out Put Hasil Verifikasi : *untuk Pelayanan Tanggal 15

1. Klaim sesuai Agustus 2020 apabila terjadi
2. Klaim tidak sesuai Penyelesaian oleh Dispute klaim dari hasil verifikasi
3. Klaim Dispute tim Dispute Kemkes akan diajukan langsung ke Tim
Dispute Kemkes

16
 KLAIM COVID-19

Data per 30 September 2020 17

Monitoring dan Pengawasan
Monitoring dan Pengawasan terhadap Klaim
pelayanan Covid-19 dapat dilakukan oleh Aparat
Internal Pemerintah (APIP)/BPK/BPKP/
Inspektorat Jenderal

BPKP
1. Entry meeting BPKP tanggal 14 Juli 2020, saat
ini BPKP Pusat sedang melakukan koordinasi
data klaim covid dengan BPJS Kesehatan, untuk
selanjutkan diberikan ke BPKP daerah.
2. Persiapan Audit BPKP, surat tugas nomor
ST-427/D403/2/2020 tanggal 7 September 2020

BPK
1. Pengumpulan Data & Informasi (PDI) surat tugas
nomor 139/ST/XIX/06/2020 tanggal 25 Juni 2020
2. Pemeriksaan pendahuluan surat tugas nomor 42/
ST/VIII/08/2020 tanggal 28 Agustus 2020

18
 Agenda
1 Pendahuluan

2 Capaian Program JKN

3 Realisasi Pembayaran ke FKRTL

4 Tantangan dan Harapan

19
 KEBERLANGSUNGAN FINANSIAL

KERANGKA ANALISIS MIKRO ATAS

KEBERLANGSUNGAN FINANSIAL

IURAN MISMATCH
(belum menggunakan PENGELUARAN
perhitungan aktuaria
secara penuh)
TARIF Mutu Yankes

Tingkat Utilisasi Kepuasan Peserta

Manfaat Tingkat Kesehatan

Keuangan DJS DEMOGRAFI
DAN
Adverse Selection EPIDEMIOLOGI
PBPU/MANDIRI/Non
Formal

Insurance Effect Potensi Fraud

20
••Kesesuaian ••Pembayaran klaim ••Investasi faskes ••Ruang rawat
antara biaya tepat waktu. bertumbuh tersedia.
pelayanan (ruang rawat,
kesehatan dengan ••Cashflow faskes peralatan, IT) ••Alkes dan obat
sumber terjaga. lengkap.
pembiayaan. ••Peningkatan
••Kewajiban kompetensi ••Layanan mudah,
••Likuiditas BPJSK pembayaran nakes & tenaga cepat, dan pasti
baik. supplier terpenuhi. kesehatan

KESINAMBUNGAN PROGRAM JKN-KIS

21
22
ISSUE PRIORITAS JAMINAN
PELAYANAN KESEHATAN

23
 HARAPAN

1. Program JKN-KIS adalah program strategis Pemerintah yang telah

terbukti meningkatkan kualitas hidup masyarakat dengan meningkatkan
akses masyarakat ke pelayanan kesehatan formal, melindungi
masyarakat dari pengeluaran kesehatan besar dan kemiskinan.
2. Diperlukan dukungan kuat dan komitmen seluruh pemangku
kepentingan untuk mengatasi permasalahan sustainabilitas Program
JKN-KIS dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
3. Dukungan seluruh Fasilitas Kesehatan untuk meningkatkan pelayanan
yang berkualitas dengan biaya yang efisien

24
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id
 POTRET VERIFIKASI KLAIM COVID-19
NASIONAL

26
Sumber: Data Catalogbpjs-kesehatan tgl. 28 September 2020
 RINCIAN HASIL VERIFIKASI
KLAIM COVID-19 NASIONAL

27
Sumber: Data Catalogbpjs-kesehatan tgl.28 September 2020
 RINCIAN DISPUTE
KLAIM COVID-19 NASIONAL

Sumber: Data Catalogbpjs-kesehatan tgl.28 September 2020 28

 POTRET RE-KLAIM DISPUTE
COVID-19 NASIONAL

29
Sumber: Data Catalogbpjs-kesehatan tgl. 28 September 2020
 30
Sumber: Data Catalogbpjs-kesehatan tgl. 28 September 2020
 POTRET RE KLAIM - RINCIAN HASIL VERIFIKASI KLAIM
COVID-19 NASIONAL

31
Sumber: Data Catalogbpjs-kesehatan tgl. 28 September 2020
 CAKUPAN PESERTA

Waktu
(tahun)

Dalam 4 Tahun = 223.265.993 Peserta*

= 86,6% cakupan
85% Pop (80,6

100 % Pop (11,4

= UHC di 4 propinsi
99 % Pop (8,7M)
M)

M)

100 % Pop
(582,291)

87 % Pop
(4,8 M )

100 % Pop
(126,7 M )

97,2 % Pop
(50,9 M )
Sumber: Population Data CIA World Fact Book (2016), Carrin G & James C (2005)
*data BI update 20 Juli 2019 32